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Introducción
La enfermedad renal crónica representa un grave problema de salud pública en México y en todo el mundo, ya que es un trastorno de origen multifactorial y está fuertemente asociado con enfermedades crónicas de mayor prevalencia en nuestra población, como la diabetes y la hipertensión arterial sistémica. Uno de los principales problemas es su diagnóstico tardío, debido a la ausencia de síntomas en las etapas tempranas1. En 2017, en México, se reportó una prevalencia de enfermedad renal crónica del 12.2% y 51.4 muertes por cada 100,000 habitantes2. Su impacto en la salud pública nacional se refleja en una alta demanda de recursos humanos, económicos y de infraestructura necesarios para el tratamiento oportuno; se calcula que el gasto en salud anual promedio por persona para esta patología es de 8,966 dólares en la Secretaría de Salud y 9,091 dólares en el Instituto Mexicano del Seguro Social.
Proyectar un adecuado acceso vascular para el inicio de la hemodiálisis supone todo un reto. Se ha propuesto que las fístulas arteriovenosas autólogas para hemodiálisis son el acceso vascular preferido, por tener mayores tasas de permeabilidad, menor incidencia de complicaciones y costos reducidos en comparación con los demás accesos para hemodiálisis3-5. La Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) 2019 deja claro que todos los pacientes con enfermedad renal crónica en estadio IV o V que opten por la hemodiálisis deben someterse a la creación de una fístula autóloga en el brazo no dominante, cumpliendo con varios parámetros anatómicos y clínicos al momento de selección del lugar para la creación de un acceso vascular definitivo5.
La maduración de la fístula es el proceso por el cual una fístula se vuelve apta para proporcionar la diálisis prescrita, con un volumen de flujo adecuado de aproximadamente 600 ml/min. La vena de drenaje debe tener un diámetro mínimo de 0.6 cm y una profundidad de la piel de 0.6 cm (lo que se conoce como la «regla de los 6»). El tiempo de maduración es variable, pero en promedio es de unas 3 semanas5-7.
Se atribuye a Brescia et al.8 la creación de la primera fístula arteriovenosa autóloga utilizando la arteria radial y la vena cefálica. En los años siguientes a su publicación se observó que existía un número considerable de pacientes con vasos técnicamente inadecuados para la construcción de una fístula arteriovenosa autóloga. Este inconveniente impulsó el uso de injerto arteriovenoso de politetrafluoroetileno (PTFE) como conducto para la canulación y la realización de la hemodiálisis, abordaje que ya para mediados de la década de 1980 se convirtió en uno de los accesos vasculares más utilizados en los Estados Unidos de América. Sin embargo, en estudios posteriores se demostraron mayores tasas de complicaciones y una baja permeabilidad en comparación con la fístula arteriovenosa autóloga5,7,8.
Se han estudiado factores de riesgo asociados al fallo de las fístulas arteriovenosas, demostrando mal pronóstico en pacientes con edad avanzada, género femenino9-12 o trastornos metabólicos como la diabetes, la hipertensión y el síndrome metabólico13.
Para el estudio de la maduración y la permeabilidad de las fístulas arteriovenosas se utiliza el ultrasonido Doppler, ya que evalúa tanto la estructura como la permeabilidad de los vasos periféricos y, por lo tanto, es útil para la planificación preoperatoria de la fístula arteriovenosa autóloga, ofreciendo ventajas respecto a la exploración física habitual en pacientes obesos5,14-16.
Método
Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, observacional, descriptivo y analítico, en el que se revisaron 97 expedientes clínicos (físicos y electrónicos) de pacientes con creación de fístula arteriovenosa entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2021. Se revisaron las hojas de programación quirúrgica y fueron excluidos 32 expedientes que no cumplían con los diámetros mínimos arteriales de 2 mm y venosos de 2.5 mm establecidos como parámetros para la selección. Todos los pacientes contaban con evaluación previa mediante ultrasonido Doppler de los vasos usados para la creación de la fistula arteriovenosa, en la cual se realizaba la planificación del procedimiento atendiendo a los diámetros vasculares obtenidos.
Posteriormente se creó una base de datos con el programa Microsoft Excel y se recolectaron las variables sexo, edad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, tabaquismo, diámetros de los vasos arteriales y venosos usados, y tipo de fístula creada. El análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS v.21.
Justificación
La mayoría de los artículos mencionan la importancia de los diámetros como factor pronóstico para la maduración de las fístulas arteriovenosas, pero hipotéticamente sospechamos que la suma de otros factores, como la diabetes mal controlada y la hipertensión arterial de larga evolución, el tabaquismo, la edad, la enfermedad arterial periférica, así como la presencia de un catéter para hemodiálisis de larga duración, están íntimamente relacionados con el mal pronóstico de la maduración, al ocasionar endurecimiento y disfunción endotelial arterial y venosa que afectan en el proceso de maduración de la fistulas.
Resultados
Nuestra unidad de análisis estuvo representada por un total de 65 expedientes clínicos, de los que obtuvimos los diámetros venosos y arteriales. El 70.77% de la población de estudio tenía una vena con diámetro > 2.5 mm, y una arteria con diámetro > 2 mm en el 83.07% de los casos. El 36.9% de estos tenía como hábito tóxico el consumo de tabaco (Tabla 1).
Tabla 1 Datos demográficos, anatómicos y clinicopatológicos
| Muestra completa (n = 65) | Mujeres (n = 21; 32%) | Hombres (n = 44; 68%) | |
|---|---|---|---|
| Edad, años (rango) | 42.6 ± 15.2 (21-74) | 43.3 ± 16.1 (21-70) | 42.3 ± 14.9 (21-74) |
| Diámetro vena, mm | 2.92 ± 0.85 | 2.92 ± 0.87 | 2.79 ± 0.90 |
| Diámetro arteria, mm | 3.66 ± 1.06 | 3.74 ± 0.79 | 3.62 ± 1.18 |
| Maduración, n (%) | 41 (63) | 15 (71) | 26 (59) |
| Comorbilidad | Porcentaje | Casos mujeres | Casos hombres |
| Sin comorbilidad | 2 | 0 | 1 |
| HAS | 64 | 10 | 16 |
| HAS/DM | 20 | 6 | 2 |
| EAP | 5 | 1 | 1 |
| HAS/DM/EAP | 10 | 1 | 3 |
| Tabaquismo, n (%) | 24 (36.9) | 3 (16.6) | 21 (47.7) |
| Presencia de catéter para hemodiálisis al planear el procedimiento | 65 (100%) | 21 | 44 |
DM: diabetes mellitus; EAP: enfermedad arterial periférica; HAS: hipertensión arterial sistémica.
El 64% de los pacientes con maduración exitosa eran hipertensos y el 15% eran diabéticos; en el 20% de estos se conjugaban la hipertensión arterial sistémica y la diabetes mellitus como comorbilidad, y además solo en el 5% era evidente la enfermedad arterial periférica. A medida que se vinculaba la comorbilidad estudiada (diabetes mellitus, enfermedad arterial periférica e hipertensión arterial) menor era la tasa de maduración (Fig. 1). Esta se observó en 41 casos, representando el 63% (Fig. 2).
Figura 1 Características clínicas de los pacientes con enfermedad renal crónica que se sometieron a la creación de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis. DM: diabetes mellitus; EAP: enfermedad arterial periférica; HAS: hipertensión arterial sistémica.
Figura 2 Distribución por sexo de las fístulas arteriovenosas para hemodiálisis maduras y no maduras.
La edad promedio de los pacientes que se sometieron a la creación de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis en nuestro estudio fue de 42 años y el género masculino estuvo integrado por el 68%. A mayor edad, la tasa de maduración era menor en los pacientes mayores de 60 años pertenecientes al género femenino (Fig. 3).
Discusión
Zamboli et al.16 concluyen que los médicos involucrados en la construcción y el mantenimiento de accesos vasculares para hemodiálisis entienden que es fundamental el ultrasonido vascular de la extremidad seleccionada para la creación de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis, porque se identifican los vasos aptos y es posible la detección temprana de complicaciones. Estamos de acuerdo con este planteamiento y, aunque las guías no lo indican como estudio sistemático, es evidente que los beneficios justifican su realización a todos los pacientes que se evalúan previo a la cirugía.
Dageforde et al.3 establecen que los pacientes con diámetro de la vena más grande en el mapeo venoso preoperatorio tienen un riesgo menor de falla en la maduración de la fístula y una mayor permeabilidad de la fístula a largo plazo. En nuestro estudio, el 72.31% de las venas tenía un diámetro > 3 mm, y a pesar de esto solo un 63.08% de los pacientes logró la maduración de la fístula.
Bashar et al.12 hallaron que el género femenino es un factor predisponente para el fracaso en la maduración de la fístula arteriovenosa. Nosotros diferimos de sus resultados debido a que en nuestra población de estudio, representada por el género femenino en el 71.42% de los casos, lograron una maduración de la fístula arteriovenosa, quizás debido a la mejor selección de los pacientes y a la realización en todos ellos de un ultrasonido Doppler de la extremidad en la que se realizaría.
Cheng y Zhao9 establecen que los pacientes de edad avanzada y con hipertensión arterial, enfermedad arterial periférica y diabetes mellitus tienen menos probabilidad de alcanzar la maduración de la fístula arteriovenosa. Esto es algo que pudimos confirmar, ya que la maduración de las fístulas para hemodiálisis se vio significativamente disminuida hasta el 5% en los que sobrepasaban los 60 años de edad y padecían enfermedad arterial periférica, diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica.
Conclusiones
Antes de la creación de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis, es conveniente la adecuada selección del paciente y la realización de un rastreo Doppler vascular, tanto arterial como venoso, que permita evaluar la permeabilidad, la presencia de enfermedad arterial periférica y la viabilidad de los vasos candidatos para la creación de la fístula.
Es evidente que los pacientes con edad avanzada, principalmente de género femenino y con datos de enfermedad arterial periférica, hipertensión arterial y diabetes mellitus evidenciada, que además tienen antecedente de colocación de un catéter para hemodiálisis de larga duración, tienen menos probabilidad de alcanzar una adecuada maduración de la fístula arteriovenosa para hemodiálisis.
En consecuencia, en todo paciente con enfermedad renal terminal que amerita la construcción de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis se deben vigilar los diámetros de los vasos seleccionados, propiciar una adecuada atención de los factores de riesgo y contar con un buen control de la diabetes y de la hipertensión, así como la suspensión del tabaco. Estos factores deben ser atendidos de forma puntual porque, a pesar de contar con buenos diámetros arteriales y venosos, el mal manejo y un inadecuado apego del paciente repercuten en la maduración de la fistula.
