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Conforme envejece la población, el glaucoma se mantiene como la principal causa de ceguera irreversible en todo el mundo1. El glaucoma lleva a una pérdida de visión progresiva y compleja que ha sido descrita en diferentes formas dependiendo del estadio de la enfermedad2. Tradicionalmente, los profesionales de la salud visual describen la pérdida como «visión en túnel» o «ver a través de un popote»3.
Realizando una consulta rápida en los más populares buscadores de internet, la búsqueda de imágenes al introducir «visión en glaucoma» arroja algunas representaciones de cómo se debería ver en el glaucoma. Usualmente aparece una escena con niños abrazados, en la cual se observa una viñeta oscura que los rodea. Otras formas de expresar la enfermedad son parches negros arqueados e imágenes editadas para desenfocar la periferia4. ¿Pero es realmente así como se ve con glaucoma? ¿Acaso este tipo de imágenes ayudan a expresar la enfermedad o tan solo confunden a pacientes y familiares?
El glaucoma se mantiene extensamente como una enfermedad asintomática en la mayoría de sus estadios debido a los siguientes factores de tiempo conocidos:
– La etapa preperimétrica es una etapa en la cual está ocurriendo daño estructural al nervio óptico, pero la sensibilidad al contraste en los puntos correspondientes del campo visual podría no ser estadísticamente anormal y, por lo tanto, permanecer indetectable a menos que se dé seguimiento longitudinal.
– Las etapas con daño perimétrico temprano consisten en una pérdida de sensibilidad al contraste, anormal para la edad, en la visión paracentral, pero usualmente la periférica se mantiene normal o casi normal.
– El estadio avanzado del glaucoma con puntos de sensibilidad cero ocurre mayormente en la visión paracentral, con el consecuente fenómeno de llenado cerebral en el cual la visión que rodea el escotoma sustituye las partes faltantes, produciendo una falta de percepción del escotoma a nivel consciente. La pérdida periférica, además, es casi siempre nasal, lo cual se mantiene inadvertido debido a que esa porción del campo suele compensarse con la visión del ojo contralateral.
– En etapas terminales, el glaucoma tampoco se percibe fácilmente si hay visión en el punto de fijación, porque el movimiento del cuerpo y la constante refijación nunca pueden ser comparables a un «túnel», de la misma forma que en la visión normal no podemos percibir la visión en una isóptera en forma de huevo. Además, en esta etapa terminal es común una isla de visión temporal, que sumada al remanente de visión del otro ojo puede lograr una extensión mayor del campo visual.
Por lo tanto, cualquier simulador de glaucoma que pretenda expresar o imitar los síntomas de este debe tomar en cuenta lo siguiente: un seguidor de la mirada constante, un tipo específico de escotoma (relativo o absoluto) y diseñar la localización de los escotomas en simulación como negativos (imágenes que desaparecen) para lograr mostrar de manera precisa cómo se ve con glaucoma. El problema con las imágenes más conocidas y populares es que son una sola captura y carecen del dinamismo de los movimientos oculares y los escotomas negativos que están presentes en la enfermedad.
Por lo tanto, la visión en glaucoma, en términos de percepción, es igual a la visión normal pero con muchos síntomas inconscientes que no pueden ser directamente atribuidos a la enfermedad por parte del paciente5-7.
Propuesta de un simulador de glaucoma
Basados en el hecho de que hay una zona retiniana de sensibilidad cero de aproximadamente 15° temporal a la fijación, en la cual el nervio óptico emerge, y también basados en el hecho de que el daño en los glaucomas moderados a graves produce escotomas en la periferia media, esta comunicación breve pretende rescatar y proponer un experimento popular para ejemplificar el glaucoma a los pacientes y sus familiares: un ejercicio de mancha ciega.
Los ejercicios de mancha ciega son pruebas en las cuales una persona mira un objeto de fijación pequeño y otro objeto colocado temporal a ese punto de fijación, que desaparece si el observador se coloca a cierta distancia de ambos objetos. Aunque hay muchos ejercicios populares para delinear y percibir la mancha ciega fisiológica8-10, usualmente contienen dibujos simples y aislados. Por tanto, quisimos presentar el mismo tipo de prueba en una imagen de un paisaje del día a día, para demostrar los efectos de una zona aislada faltante y la dificultad que implica describir la sensación que produce en los participantes en comparación con las descripciones de la percepción de glaucoma descritas en los estudios previos3 (Fig. 1).
Figura 1 Cuando el niño en bicicleta se encuentra en la zona de cero percepción, llamada mancha ciega, las personas pueden experimentar la sensación de un escotoma negativo, como los presentes en el glaucoma.
En la imagen mostrada en la figura 1, uno debe taparse el ojo izquierdo y mirar únicamente con el ojo derecho hacia un punto de la imagen que se encuentre colocado a 15° a la izquierda del niño en bicicleta, y observará en un momento dado que el niño desaparece, aunque el resto del paisaje se mantiene. Se puede notar cómo percibe el resto del paisaje sin que el niño esté presente. Esta sensación obliga ocasionalmente a cambiar la fijación para volver a ver al niño en bicicleta, y por lo tanto se desvanece rápidamente. Aunque la sensación puede ser efímera, de ser estudiada, podría representar mejor la visión con glaucoma que las imágenes mostradas en gran parte de los sitios de internet con información para pacientes.
Consideramos que realizar este experimento es importante para todos (en especial para los profesionales de la salud visual, los pacientes con glaucoma y sus familiares) con el fin de entender lo confusas que pueden ser las imágenes en el mundo real para los pacientes con glaucoma. Los autores creemos que mucha de la confianza para explorar el mundo depende de nuestro reconocimiento por fuera del punto de fijación. Si el entorno que rodea la fijación es irreconocible, también es comúnmente malinterpretado. Lo anterior lleva a caídas, golpes al moverse o incluso síntomas del síndrome de Charles-Bonnet. Este entendimiento ha cambiado la dirección de la investigación para poder entender de mejor manera la calidad de vida en los pacientes con glaucoma11-13.
La evidencia mostrada en esta comunicación breve es la relativa a realizar el ejercicio de percepción de la mancha ciega. Sin embargo, su utilidad para explicar o detectar escotomas glaucomatosos aún debe ser probada en experimentos posteriores. Los autores buscan promover este tipo de imágenes para comenzar a realizar pruebas con multimedios, haciendo uso del mismo principio.
