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Introducción
La COVID-19, causada por un coronavirus descubierto en China a finales de 2019 y que ha ocasionado una pandemia con más de 800,000 muertos hasta septiembre de 20201, tuvo su primer caso confirmado en México el 27 de febrero de 2020, con un aumento significativo de los casos a lo largo de los meses, estando actualmente entre los países con mayor número de casos y mayor mortalidad2.
El mecanismo de transmisión que hasta la fecha se ha establecido es principalmente a través de microgotas generadas cuando una persona infectada tose, estornuda o habla, y estas entran en contacto de manera directa con las mucosas de las vías respiratorias altas, o de manera indirecta por medio de fómites. Además de estos mecanismos, se cree que otra vía de transmisión puede ser aérea en lugares cerrados y con hacinamiento; aunado a esto, el aparato respiratorio no debe considerarse la única vía de transmisión, pues las lágrimas y la ruta oral-fecal son otro potencial portal de entrada3. Las conjuntivitis no son una manifestación frecuente de la enfermedad, pero el contacto con los ojos infectados podría ser una vía de transmisión, y como consecuencia, los oftalmólogos deben tener estrategias de prevención para la práctica, tanto en el consultorio como en el quirófano, para todos los tipos de cirugía, incluyendo la refractiva4. Aunque la posibilidad de contagio por vía de la superficie ocular se cree baja, se han documentado receptores de la enzima convertidora de la angiotensina 2 en la superficie del ojo5, así como células conjuntivales infectadas en cultivos humanos ex vivo6. En las lágrimas es difícil estimar el desprendimiento viral, ya que el periodo de ventana puede durar un tiempo corto7, y por lo tanto, durante los procedimientos refractivos láser y de cross linking en los que el oftalmólogo tiene una distancia reducida con los pacientes, pudiera entrar en contacto con lágrimas que se dispersaran en forma de gotas o aerosoles, y con humo quirúrgico con micropartículas producido por los láseres, por lo que a continuación se establecen algunas guías y recomendaciones para la prevención durante la consulta oftalmológica y la cirugía refractiva.
Se presentan a continuación las medidas que pueden tomarse en hospitales y clínicas donde se realiza cirugía refractiva y cross linking, de acuerdo con las recomendaciones de la literatura y lo observado en la práctica.
Medidas generales para las clínicas y hospitales donde se realizan procedimientos refractivos
Prehospitalario
– Control del número y programación de citas por teléfono para evitar la saturación de pacientes y un mayor tiempo de permanencia en el hospital.
– Interrogar por vía telefónica sobre la sintomatología de los pacientes a ingresar a la clínica, considerar cuestionarios online que incluyan preguntas sobre viajes, fiebre, tos, dificultad reciente para respirar, pérdida del olfato o del gusto, tanto para pacientes como para acompañantes.
– Gestión de control de espacios y salas de espera en el hospital para mantener una distancia mínima de 2 m entre los pacientes
– Informar a los pacientes sobre los métodos de pago en línea para reducir el tiempo de estancia en el hospital y minimizar el contacto con billetes y monedas.
En el hospital
PARA PACIENTES
– Cubrebocas obligatorio para pacientes y familiares.
– Entrada solo de acompañantes indispensables en caso de problema de movilidad del paciente o acompañante de cirugía (solo permitir la entrada a un familiar por procedimiento).
– Toma de temperatura mediante pistola de infrarrojos a todo paciente y acompañante que ingresan al hospital.
– Gel antibacteriano, si es posible en dispensador automático para evitar el contacto, en la entrada y en varios puntos estratégicos de la clínica o del hospital.
– Distanciamiento social preferiblemente mayor de 2 m en todas las áreas, como farmacia, laboratorios, recepción, áreas de movilidad y zonas de espera.
– Zona de control de síntomas, donde se realizan oximetría de pulso, cuestionario de síntomas y nueva toma de temperatura.
– Proporcionar tanto al paciente como al acompañante los datos de la aplicación de COVID 19MX de la Secretaría de Salud para acceso al teléfono de atención epidemiológica sanitaria, autodiagnóstico y ubicación de los centros de atención.
ZONAS DE CONSULTORIOS
– Protección de las lámparas de hendidura mediante cobertura plástica entre paciente y médico, solicitando a los pacientes no hablar durante la revisión en la lámpara de hendidura (Fig. 1).
– Lavado de manos antes de tocar al paciente, antes de realizar una tarea limpia/aséptica, después del riesgo de exposición a líquidos corporales, después de tocar al paciente y después del contacto con el entorno del paciente.
– Desinfección de los tonómetros con alcohol al 70%8, esperando al menos 1 minuto antes de su uso, o utilización de tonómetro con cobertura desechable, como Tono-Pen®.
– Reducción de los módulos de atención de consulta para ampliar la distancia entre pacientes y médicos a 2 m.
ZONA DE TOPOGRAFÍA
– Limitar el ingreso de pacientes para estudios de topografía y tomografía a un paciente por estudio.
– En caso de utilizar otro instrumento, como ultrasonido, tomografía de coherencia óptica o microscopio confocal, solo podrá ingresar un paciente y respetando el espaciamiento mayor de 2 m entre cada aparato, así como entre pacientes, médicos y técnicos.
– Dada la dificultad de colocar escudos plásticos en el topógrafo, el técnico que realiza la topografía debe portar, además de cubrebocas, un protector de acetato plástico para la cara.
PARA EMPLEADOS DEL HOSPITAL
– Todo el personal involucrado debe tener cubrebocas, gafas protectoras, gorro para la cabeza y guantes en todo momento. Cada hospital o clínica puede establecer guías informativas sobre barreras de protección, para hacer disponible esta información a todos sus empleados.
– Uso de gel o lavado de manos antes y después de entrar en contacto con objetos del paciente.
– Saludar a los pacientes manteniendo la distancia recomendada en lugar de dar la mano.
– Mantener puertas y ventanas abiertas para permitir el flujo libre de aire.
– Limpiar todas las superficies (unidades de sillas, mesas, teclados, monitores de computadora) con soluciones desinfectantes a intervalos periódicos.
Programación de cirugía
– Examinador con cubrebocas N95 y gafas de protección, y paciente con cubrebocas obligatorio.
– Oclusores con agujero estenopeico, así como mentonera y apoyo para la frente del autorrefractómetro, desinfectados con alcohol al 70% entre cada paciente8.
– Durante la refracción, evitar apoyarse en el paciente al tomar la distancia de trabajo y no hablar durante la evaluación.
– Utilizar autorrefractómetro durante la revisión para complementar y disminuir el tiempo en el foroptor, el cual debe contar con una barrera plástica.
– Desinfectar el apoyo para el mentón y la frente de la lámpara de hendidura con alcohol al 70% entre cada paciente, y esperar por lo menos 1 minuto antes de volver a utilizarlo9.
– El prisma del tonómetro Goldman de la lámpara, además de la desinfección con alcohol, debe ser desinfectado con hipoclorito de sodio 1:10 al inicio y al final de las consultas de cada día.
– En caso de utilizar un tonómetro de aire será importante colocar una protección de barrera entre el paciente y el médico.
– Desinfectar entre pacientes el mango del retinoscopio y la zona plástica, evitando tocar el espejo, con alcohol al 70%.
– El consentimiento firmado para cirugía deberá contar con un anexo que contenga información sobre la COVID-19 y el riesgo de contagio.
Preoperatorio
En el área general de quirófanos y las zonas de tránsito entre ellos
– Uso de equipo de protección para el personal médico de acuerdo con las recomendaciones generales de quirófano, con bata, guantes y gorro, además de lentes o gafas de protección.
– Doble cubrebocas, uno N95 y otro tricapa quirúrgico sobre este.
– Pijama quirúrgico de material desechable tanto para personal médico, de enfermería y camilleros como para pacientes, para evitar fómites.
– Obligatorio para el paciente el uso de cubrebocas, de preferencia tipo N95.
Precauciones intraoperatorias del quirófano refractivo para excimer y cross linking
– Aplicación de povidona yodada en fondo de saco, al 0.25%, 10 minutos antes de la cirugía. Esto es viricida y afecta de manera mínima la superficie ocular10.
Asegurar la formación de una cámara de separación para evitar la dispersión de aerosoles por el microqueratomo o la irrigación de la superficie ocular, así como disminuir la dispersión de las partículas del humo quirúrgico y la respiración de paciente y cirujano, utilizando una bolsa plástica transparente de polipropileno que puede esterilizarse mediante óxido de etileno, entre paciente y cirujano, cortada previamente para adaptarse a la forma de cada equipo de excimer (Figs. 2 y 3)11. Durante la colocación de la barrera plástica es indispensable no ocluir las zonas de ventilación del excimer para evitar un mal funcionamiento (Fig. 4).
– Cubrir perfectamente al paciente con campos estériles desechables.
– Asepsia de la cara y las manos del paciente.
– Explicación del procedimiento, aclaración de dudas y comentarios antes de ingresar a quirófano. Dentro del quirófano, prohibido hablar.
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– El médico (Fig. 5):
Gafas de protección, cubrebocas KN95 y cubrebocas triple capa.
Uniforme quirúrgico y bata.
Lavado de manos habitual.
Gorro que asegure la cobertura total del cabello.
Lavado de manos posterior al procedimiento quirúrgico.
Retiro del uniforme quirúrgico en orden específico.
Cambiar bata y realizar lavado entre cada paciente.
– Disponer de varias cajas de equipo esterilizadas para no reutilizar instrumentales y materiales.
– Mantener una distancia constante entre los asistentes del quirófano.
– Preferir utilizar el monitor para la visualización si es posible durante el corte con microqueratomo para evitar aerosoles, así como mientras se dispara con el láser, para reducir, junto con el extractor de aire, la exposición a las partículas generadas por el láser12.
– Evitar una irrigación excesiva de la interfase para no generar un acúmulo de las soluciones con la lágrima y considerar que dicha irrigación puede generar aerosoles11.
– Al terminar el procedimiento, realizar una limpieza de la cama del paciente con desinfectantes. Los pisos circundantes deben limpiarse y dejarse secar después de la cirugía.
– Al realizar el aseo del área, cuidar de no rociar los productos desinfectantes sobre los lentes del excimer, y realizar su limpieza entre cada paciente de acuerdo con el manual de limpieza y mantenimiento de cada excimer específico.
– En caso de haber utilizado láser de femtosegundos, desechar los materiales utilizados para cada paciente, como pueden ser la copa de succión y los tubos, dependiendo de cada sistema de láser.
– En caso de cross linking para desepitelizar puede utilizarse el microscopio del láser con el mismo sistema plástico de separación entre paciente y cirujano.
– Considerar, tanto para PRK como para cross linking, colocar la barrera plástica entre cirujano y paciente dado los aerosoles generados por la irrigación para retirar el alcohol diluido durante la desepitelización.
– En cross linking cubrir toda la parte plástica de la lámpara, excepto el área de la lente que administra la luz ultravioleta, con un plástico estéril desechable, el cual se deberá cambiar entre pacientes.
– Al terminar el día quirúrgico, además de la limpieza general del quirófano, si es posible mantener una luz ultravioleta prendida durante la noche13.
Figura 2 Barrera plástica esterilizada para cumplir la función de cámara de aislamiento durante la aplicación del láser excimer.
Figura 3 Barrera plástica colocada en el láser de femtosegundos, la cual se aprovecha para la desepitelización durante el cross linking previo a la aplicación de luz ultravioleta.
Figura 4 Imágenes termográficas que muestran en los dos cuadros superiores el interior de la barrera plástica donde se encuentra el paciente mediante una cámara termográfica Flir One Pro (resolución térmica 160 × 120, resolución óptica 1440 × 1080), evidenciando que no se eleva de manera importante dado que no son completamente herméticas, pero cumplen la función de reducir las gotas generadas por los microqueratomos. En los dos cuadros inferiores se aprecian las zonas de ventilación del excimer sin ocluir con la barrera ya colocada para no afectar la temperatura del equipo.
Cuidados posoperatorios
Además de los cuidados habituales, considerar reducir las visitas posoperatorias al mínimo indispensable, con la posibilidad de videoconsulta para dudas no urgentes.
Mantener las medidas del preoperatorio de distanciamiento y limpieza de los equipos, así como los cuidados del personal médico y otros empleados de la clínica u hospital.
Todas las intervenciones anteriores son propensas a fallas y, por lo tanto, requieren retroalimentación de datos para mantener la fidelidad, por lo que es indispensable reportar cualquier error cometido.
Es conveniente realizar el seguimiento del paciente y su acompañante por vía telefónica, cuestionarios o aplicaciones gratuitas para sistemas Android o IOS.
Conclusiones
Aunque la cirugía refractiva es un procedimiento electivo, es indispensable plantear la recuperación gradual de estas cirugías y consultas en oftalmología para las diferentes especialidades. La elaboración de guías dinámicas, que puedan ser modificadas según el conocimiento actualizado y adaptado para cada país, hará posible la opción de reducir los riesgos tanto para los oftalmólogos y el personal que labora en clínicas y hospitales como para los pacientes, de quienes además es indispensable recuperar gradualmente la confianza para estos procedimientos.
