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Introducción
El microorganismo Mycobacterium tuberculosis es el agente patógeno que ocasiona la tuberculosis (TB), enfermedad infectocontagiosa bacteriana que se transmite a través de las vías respiratorias por inhalación de aerosoles o fluidos de una persona que tenga TB activa1. El principal órgano afectado es el pulmón2 y, en localizaciones extrapulmonares, se pueden ver comprometidos la pleura, los ganglios linfáticos, el sistema genitourinario, los huesos, las meninges y la piel, entre otros3. Los factores que predisponen a un mayor riesgo de padecer esta enfermedad son las condiciones socioeconómicas bajas, la inmunosupresión y la etnia1,2. En todo el mundo, dos billones de personas están infectadas con M. tuberculosis, cada año 50 millones de pacientes sufren TB activa y alrededor de un millón de personas mueren como consecuencia de la enfermedad4. Para el año 2018 enfermaron 10 millones de personas y la mayor parte de los casos estimados correspondieron a las regiones de Asia Sudoriental (44%), África (24%) y Pacífico Occidental (18%), y en menor proporción a las regiones del Mediterráneo Oriental (8%), Europa (3%) y las Américas (3%)5.
En 2018, en Colombia, se notificaron al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) 14,446 casos de TB todas las formas, con una incidencia para el país de 26.9 casos por 100,000 habitantes; el 66% de los casos fueron de sexo masculino, el 21.3% eran personas de 25 a 34 años y el 53% pertenecían al régimen subsidiado6.
Según la American Academy of Opthalmology, la TB ocular (TBO) puede afectar cualquier parte del ojo (intraocular, superficial o circundante), con o sin compromiso sistémico, ya que hasta el 60% de los pacientes con evidencia de TB extrapulmonar pueden no haber sido diagnosticados de TB pulmonar. La afectación ocular puede ocurrir como una infección primaria en la conjuntiva, la córnea y la esclerótica, o como una infección secundaria desde un sitio distante, a través de la diseminación hematógena, que afecta la úvea y la retina7; la uveítis puede ser la primera manifestación de una infección oculta8.
Los datos epidemiológicos sobre TBO son escasos y poco confiables, debido a la falta de criterios diagnósticos estandarizados y a la dificultad para confirmarla por métodos de laboratorio9. El grupo del Collaborative Ocular Tuberculosis Study (COTS) menciona que el método de referencia es la detección de M. tuberculosis en tejidos o líquidos oculares, lo que rara vez se logra debido a la baja carga tisular del bacilo y al pequeño tamaño de las muestras que se obtienen de tejido ocular. Por lo tanto, el diagnóstico suele ser presuntivo, basado en los factores epidemiológicos locales, el fenotipo ocular y el resultado de pruebas inmunológicas que lo corroboren (prueba cutánea de tuberculina, ensayo de liberación de interferón-gamma [IGRA] o ambos) y de la radiografía de tórax10.
La búsqueda realizada por los autores no halló datos de prevalencias poblacionales de TBO. Respecto a la frecuencia de TBO en los pacientes con TB, se han publicado pocas investigaciones y con resultados variables, que han ido desde el 18.8% en Colombia11 y el 18% en España12 hasta el 1.39% en India13. El estudio más grande fue el de Donahue14 en 1967, en los Estados Unidos de Norteamérica, que reportó una prevalencia del 1.46% en 10,524 pacientes con TB. La publicación más reciente es un estudio en un hospital de Filipinas15, que halló una prevalencia del 6.8% (intervalo de confianza del 95%: 2.8-13.5).
El Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS) es una base de datos que hace parte del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO) del Ministerio de Salud de Colombia. En él se registran los servicios prestados en el país en cada año, ya sean procedimientos, consulta externa, hospitalización o urgencias. Es una herramienta de recolección de información de obligatorio cumplimiento, reglamentado mediante la Resolución 3374 de 200016, y puede ser una valiosa estrategia de vigilancia de eventos no incluidos en las fichas de notificación del SIVIGILA, como es el caso de la TBO. Aunque existen deficiencias en la calidad de los datos obtenidos por el RIPS, más del 83% de los registros son útiles para las actividades de vigilancia en salud pública17.
El presente estudio buscó determinar la frecuencia de personas atendidas con diagnóstico de TBO en Colombia según el RIPS, entre los años 2013 y 2017, tanto en población general como en pacientes con TB, teniendo en cuenta variables sociodemográficas tales como departamento de residencia, sexo, edad y afiliación a regímenes de salud.
Método
Se realizó un estudio observacional y retrospectivo, con base en fuentes secundarias, mediante consulta en el RIPS del número de personas atendidas con diagnóstico de TBO. La búsqueda se realizó el 26 de octubre de 2018 con el código A18.5 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)18 en el diagnóstico principal (afección principal diagnosticada al final del proceso de atención de la salud o de la consulta, como la causante primaria de la solicitud de atención del paciente), con fecha de atención entre los años 2013 y 2017.
Los datos de los usuarios atendidos que se incluyeron en el estudio fueron los siguientes: edad (en valores enteros en el momento de la atención, se presenta agrupada en quinquenios), sexo (según la condición física de hombre o mujer), departamento (el de residencia habitual, el lugar donde la persona lleva 6 meses o más viviendo de manera permanente; en caso de extranjeros no identificados, se diligencia el código del municipio donde se realiza la atención) y tipo de usuario (según el tipo de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud: régimen contributivo, conocido como aquella vinculación de los individuos y sus familias a través de un aporte económico financiado por el afiliado o en concurrencia entre este y su empleador, o régimen subsidiado, que acoge a aquellas personas que no pueden pagar su afiliación y esta se mantiene gracias al subsidio del Estado)19.
Para determinar el número de personas atendidas con relación a la población colombiana se utilizaron como denominadores las proyecciones de población nacional y departamental del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). El número de personas atendidas por TBO en el periodo de 5 años se dividió entre el promedio de la población estimada para el quinquenio evaluado.
También se calculó la frecuencia de atenciones por TBO en pacientes diagnosticados con TB, utilizando como denominador los diagnósticos principales relacionados con TB en el RIPS. Los códigos CIE-10 relacionados con TB que fueron incluidos para la búsqueda en el RIPS fueron los siguientes: A150, A151, A152, A153, A154, A155, A156, A157, A158, A159, A160, A161, A162, A163, A164, A165, A167, A168, A169, A170 A171, A178, A179, A180, A181, A182, A183, A184, A185, A186, A187, A188, A189, A190, A191, A192, A198, A199, JG5X, K230, K673, K930, M011, M490, M900, N333, N740, N741, O980 y P370.
Para el cálculo de las atenciones específicas por departamento, sexo y tipo de aseguramiento se excluyeron los datos no definidos, no reportados o registrados como «otro».
La información se analizó con el programa Microsoft Excel 2018. La comparación de proporciones de TB y TBO por sexo y tipo de régimen de salud se hizo con la prueba binomial en Epidat 3.1; se utilizó el coeficiente de Spearman para la correlación entre la edad y la TBO. El nivel de significancia utilizado fue del 5%. El mapa de distribución de TBO en los departamentos de Colombia se elaboró con el programa ArcMap 10.5.1, de acuerdo con la información del Geoportal DANE - Marco Geoestadístico Nacional (MGN) (https://geoportal.dane.gov.co/v3).
Resultados
TBO en Colombia
La búsqueda del número de personas atendidas por TBO dio como resultado 137 (el 55.5% mujeres). La frecuencia estimada para el periodo 2013-2017 fue de 2.8 por millón de habitantes, 3.1 en mujeres y 2.5 en hombres (p = 0.275). El total por cada sexo puede no corresponder a la sumatoria ya que una persona que haya sido atendida en más de un año solo se cuenta una vez, o puede incluir a las personas con sexo no reportado (Tabla 1). En cuanto al comportamiento de los casos atendidos en cada año, en 2013 fue de 0.79 por cada millón de habitantes, mientras que en 2017 fue de 0.47 por millón (Fig. 1).
Tabla 1 Personas atendidas por tuberculosis ocular según sexo
| Sexo | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | Total | Personas atendidas por cada millón de habitantes | Personas atendidas por cada 100 pacientes con tuberculosis |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Femenino | 17 | 22 | 16 | 14 | 16 | 76 | 3.1 | 0.2 |
| Masculino | 20 | 12 | 18 | 13 | 7 | 60 | 2.5 | 0.2 |
| Total | 37 | 34 | 34 | 28 | 23 | 137 |
La tabla 2 muestra la distribución del número de atenciones por grupos de edad para los años analizados. El total en cada grupo de edad puede no corresponder a la sumatoria ya que una persona que haya sido atendida en más de un año solo se cuenta una vez.
Tabla 2 Personas atendidas por tuberculosis ocular por grupos de edad para cada año
| Edad (años) | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | Total | Personas atendidas por cada millón de habitantes | Personas atendidas por cada 100 pacientes con tuberculosis |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 a 4 | 0 | 4 | 2 | 2 | 1 | 9 | 2.1 | 0.3 |
| 5 a 9 | 1 | 1 | 2 | 2 | 0 | 5 | 1.2 | 0.3 |
| 10 a 14 | 3 | 3 | 8 | 4 | 3 | 14 | 3.3 | 1.0 |
| 15 a 19 | 1 | 3 | 1 | 1 | 2 | 7 | 1.6 | 0.2 |
| 20 a 24 | 5 | 2 | 1 | 2 | 2 | 9 | 2.1 | 0.2 |
| 25 a 29 | 2 | 3 | 2 | 1 | 0 | 7 | 1.8 | 0.1 |
| 30 a 34 | 3 | 0 | 4 | 3 | 1 | 10 | 2.8 | 0.2 |
| 35 a 39 | 1 | 3 | 1 | 4 | 1 | 9 | 2.8 | 0.2 |
| 40 a 44 | 3 | 0 | 1 | 1 | 3 | 8 | 2.8 | 0.2 |
| 45 a 49 | 5 | 1 | 2 | 1 | 0 | 9 | 3.1 | 0.2 |
| 50 a 54 | 3 | 4 | 0 | 3 | 1 | 11 | 4.1 | 0.2 |
| 55 a 59 | 3 | 3 | 2 | 0 | 3 | 11 | 5.0 | 0.2 |
| 60 a 64 | 3 | 2 | 5 | 2 | 1 | 12 | 7.0 | 0.2 |
| 65 a 69 | 1 | 0 | 0 | 1 | 3 | 5 | 3.8 | 0.1 |
| 70 a 74 | 0 | 2 | 2 | 0 | 1 | 5 | 5.4 | 0.1 |
| 75 a 79 | 4 | 1 | 1 | 1 | 0 | 7 | 10.2 | 0.2 |
| 80 o más | 0 | 2 | 0 | 1 | 1 | 4 | 5.8 | 0.1 |
| Total | 37 | 34 | 34 | 28 | 23 | 137 |
El mayor número de personas correspondió al grupo de 75 a 79 años, con 10.2 por millón de habitantes, y el menor al grupo de 5 a 9 años, con 1.2 por millón. Hubo relación directa entre los grupos de edad y el número de atenciones (Spearman: 0.870; p = 0.000).
En los departamentos de Santander y Putumayo se encontró la mayor tasa de personas atendidas, cada uno con 5.8 por millón de habitantes, y fue menor en Cauca y Norte de Santander, con 0.7 por millón de habitantes (Tabla 3). Los departamentos en color blanco en la figura 2 son los que no reportaron casos de la enfermedad.
Tabla 3 Personas atendidas por tuberculosis ocular según el departamento de residencia
| Departamento | Número de atenciones | Personas atendidas por cada millón de habitantes | Personas atendidas por cada 100 pacientes con tuberculosis |
|---|---|---|---|
| Santander | 12 | 5.8 | 0.3 |
| Putumayo | 2 | 5.8 | 0.4 |
| Bolívar | 10 | 4.8 | 0.4 |
| Caldas | 4 | 4.1 | 0.3 |
| Magdalena | 5 | 4.0 | 0.4 |
| Antioquia | 24 | 3.7 | 0.1 |
| Bogotá D.C. | 28 | 3.6 | 0.5 |
| Valle del Cauca | 15 | 3.3 | 0.2 |
| Tolima | 4 | 2.8 | 0.2 |
| Boyacá | 3 | 2.4 | 0.4 |
| Córdoba | 4 | 2.3 | 0.2 |
| Risaralda | 2 | 2.1 | 0.1 |
| Caquetá | 1 | 2.1 | 0.1 |
| Cundinamarca | 5 | 1.9 | 0.2 |
| Quindío | 1 | 1.8 | 0.1 |
| Nariño | 3 | 1.7 | 0.1 |
| Atlántico | 4 | 1.6 | 0.1 |
| Sucre | 1 | 1.2 | 0.1 |
| Huila | 1 | 0.9 | 0.1 |
| Norte de Santander | 1 | 0.7 | 0.1 |
| Cauca | 1 | 0.7 | 0.6 |
Figura 2 Personas atendidas por tuberculosis ocular en los departamentos de Colombia (tasas por millón).
El 63.5% de las personas con TBO estaban afiliadas al régimen contributivo. Las cifras correspondientes al promedio de afiliados a salud durante el quinquenio considerado se obtuvieron del SISPRO (consulta realizada el 5 de febrero de 2018). Hubo mayor número de diagnósticos de TBO en el régimen contributivo que en el subsidiado (4.2 vs. 2.1 por millón de habitantes, respectivamente) (p = 0.000).
TBO en pacientes con TB
La tasa de personas atendidas fue de 0.2 por cada cien pacientes con TB, sin diferencias por sexo (p = 0.212) (Tabla 1). Según el tipo de afiliación, fue de 0.3 por cada cien pacientes para el régimen contributivo y de 0.1 por cada cien pacientes para el subsidiado (p = 0.000). Además, se muestran los resultados por edad (Tabla 2) y departamento de residencia (Tabla 3).
Del SIVIGILA se obtuvo la información sobre los casos diagnosticados de TB extrapulmonar notificados en el periodo; el número de personas atendidas por TBO correspondió a 1.2 por cada cien diagnósticos de TB extrapulmonar (incluyendo en el denominador los diagnósticos de meningitis tuberculosa).
Discusión
De acuerdo con los resultados de la presente investigación, la tasa de personas atendidas por TBO tuvo una tendencia a la disminución durante los años evaluados; tal comportamiento se produjo no solo por el aumento poblacional, sino también por la disminución en el número de atenciones reportadas anualmente. No obstante, no se hallaron estudios nacionales o internacionales con datos poblacionales que permitieran realizar comparaciones.
La frecuencia de TBO en los pacientes con TB fue inferior a otras reportadas previamente. Los datos del presente estudio se tomaron de los registros de las atenciones en salud que se realizan en Colombia, y los resultados de otros estudios se basaron en cifras de centros de referencia, por lo que estos últimos podrían tener un sesgo de selección11. Además de haber sido realizados en diferentes regiones y periodos, los estudios establecieron el diagnóstico de TBO según diferentes criterios clínicos, lo que podría ser otro aspecto a considerar en la variabilidad de las cifras.
Se ha mencionado que los casos de personas con TB pulmonar y extrapulmonar se han reducido con el tiempo, y que el decrecimiento en los casos extrapulmonares ha sido más lento, por lo que su proporción respecto al total de casos de TB se ha incrementado3,20. No obstante, en este estudio no se halló un aumento en la proporción de TBO con el tiempo. Al haber encontrado frecuencias tan bajas no se puede excluir la subestimación de la etiología tuberculosa9; además, en el RIPS no se encuentra información relacionada con el tipo de pruebas de laboratorio realizadas para confirmar el diagnóstico.
De los casos notificados de TB para el año 2017 en Colombia, el 40% correspondieron a los departamentos de Antioquia (18.3%), Valle del Cauca (13.3%) y Bogotá (7.8%)21; estas también fueron las entidades territoriales en las que se encontró mayor número de personas atendidas por TBO entre 2013 y 2017. Sin embargo, la enfermedad ocular fue más frecuente en los departamentos de Santander y Putumayo; cabe mencionar que este último departamento solo reportó 553 casos de TB durante el periodo. Por otra parte, los departamentos con mayor número de atenciones por TBO en pacientes con TB fueron Bogotá y Boyacá. De los departamentos con más personas atendidas, llama la atención Bolívar, con bajas tasas de TB para el quinquenio 2010-201422, pero fue el quinto en reportar atenciones por TBO y el tercero en personas atendidas en el país.
En seis departamentos se reportó una sola persona afectada y en 12 departamentos no se informaron casos, ocho de los cuales corresponden a departamentos en los que hubo frecuencias bajas de TB (Guainía, Vaupés, Vichada, Guaviare, Amazonas, Arauca y Casanare, además de las islas de San Andrés y Providencia). En estos departamentos, principalmente selváticos y apartados, se hubiera esperado un mayor número de atenciones de esta patología transmisible; sin embargo, los hallazgos se podrían explicar por la dificultad para el acceso a los servicios de salud o por los problemas de infraestructura que caracterizan a la región de la Amazonía-Orinoquía23, específicamente en cuanto a especialistas que pudieran detectar la forma ocular.
Con respecto al sexo, la TBO fue más frecuente en las mujeres que en los hombres, tanto en la población colombiana como en los pacientes con TB. Los hallazgos en otros estudios no han mostrado una relación entre el sexo y la TBO24, pero se podría asumir que está presente un comportamiento similar al de las TB extrapulmonares. Algunos estudios epidemiológicos con análisis multivariable han encontrado que el sexo femenino es un factor de riesgo para desarrollar TB extrapulmonar3,25.
En la población colombiana, la frecuencia de TBO se correlacionó con la edad. El grupo etario en el que se observaron más atenciones fue en el de mayores de 50 años. Se ha mencionado que la TB extrapulmonar es más frecuente en los pacientes de edad avanzada debido a la desregulación del sistema inmunitario, la desnutrición y el sedentarismo, que predisponen a la infección26. Agrupando en quinquenios, el grupo de 10 a 14 años fue el de mayor número de atenciones, mucho más que en los demás grupos de niños y adolescentes. Este grupo de edad presenta riesgo para aquellos que se encuentran con desnutrición, bajo cuidado institucional o en situación de calle27, pero estos factores no están registrados en el RIPS de TBO. Ahora bien, entre los pacientes con TB, la frecuencia fue mayor en los menores de 14 años. Al respecto, los resultados de otros estudios han sido contradictorios. Un estudio español3 informó la asociación de la TB extrapulmonar con la edad, y un estudio realizado en Taiwán25 mostró que la edad no se asociaba con la incidencia de TB extrapulmonar; por el contrario, otro estudio en Nepal28 halló que hay mayor riesgo cuanto menor es la edad.
Por otra parte, hubo diferencia significativa según el tipo de aseguramiento, con mayor frecuencia de TBO en el régimen contributivo, a diferencia de lo que sucede con los casos de TB, que afectan en mayor proporción a los afiliados al régimen subsidiado. No se incluyeron en el estudio aspectos socioeconómicos o culturales que permitieran abordar la posible causa de estas diferencias.
Al comparar los datos de las dos principales fuentes de información de salud en Colombia, se encontró un mayor reporte de personas con TB en el RIPS (76,812) que en el SIVIGILA (60,953). Esto puede atribuirse a que los eventos notificados en el SIVIGILA son detectados y confirmados mediante procedimientos diagnósticos por los diferentes operadores del sistema, como parte del proceso de vigilancia; por el contrario, los datos del RIPS dependen del adecuado diligenciamiento de los profesionales que realizan las atenciones y es razonable asumir que no se hace de manera óptima, lo que puede ocasionar un sesgo de mala clasificación, además del probable subregistro, que puede ser de hasta el 30% en datos de morbilidad22. Este sesgo de información puede presentarse ya que aún existe una porción de la población colombiana sin acceso a los servicios, o también porque algunos prestadores de salud no reportan los datos de forma consistente23. En 2013 se identificaron dificultades en la notificación y la calidad de los datos provenientes de las capitales de varios departamentos (Cauca, Caldas, Amazonas, Magdalena, Bogotá, Guaviare, Vaupés, Córdoba, Sucre, Vichada y Guainía)17; por ende, no se estaría presentando un sesgo diferencial atribuible a la calidad de los datos.
Una de las limitaciones de este estudio es que se estima un subregistro en los datos consultados, tal vez relacionado con la falta de confirmación clínica de los diagnósticos, lo que no permite apreciar la verdadera magnitud de la enfermedad. Al depender en su totalidad de fuentes de información secundarias, se puede haber presentado un sesgo de información por diligenciamiento incorrecto. Además, la información del RIPS sobre TBO no permite conocer los hallazgos oculares que fueron detectados en las personas atendidas, el ojo afectado ni las pruebas utilizadas para confirmar el diagnóstico. De hecho, el diagnóstico de TBO sigue siendo un desafío para oftalmólogos y neumólogos, debido que no se ha definido un método de referencia29, por lo que se hace principalmente según los hallazgos clínicos. Por ello, numerosos expertos han propuesto la adopción y la divulgación de una terminología unificada que permita comprender mejor la enfermedad30, no solo en sus aspectos clínicos, sino también epidemiológicos.
Conclusiones
Este estudio presenta las atenciones por TBO en Colombia a manera de tasas en población general y en pacientes con TB, siendo esta última considerablemente inferior a otras reportadas con anterioridad, lo que refleja un probable subregistro. Existen muy pocos datos epidemiológicos sobre la distribución de la TBO que permitan hacer comparaciones con nuestros resultados. Se debe crear conciencia entre los profesionales de la salud sobre la posibilidad de afección ocular en los pacientes con TB, para que realicen la búsqueda de signos oculares incluso en pacientes asintomáticos y, adicionalmente, para que efectúen el reporte en el RIPS de manera confiable. Aunque no es de las formas extrapulmonares más frecuentes, la TBO puede ser una manifestación primaria que permita realizar el diagnóstico sistémico.
