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1. Introducción
Los Terceros Molares (TM) son los últimos dientes en erupcionar en la cavidad bucal. El rango promedio de erupción del TM oscila entre los 17 a 25 años de edad. Sin embargo, estos dientes no siempre logran erupcionar en la dirección correcta, lo que puede generar diversas complicaciones eruptivas. Entre estas complicaciones se incluye la trayectoria eruptiva anormal resultado generalmente por la falta de espacio, y la presencia de patologías asociadas, como pericoronitis y neoplasias [1] [2].
Es importante destacar que no todos los TM presentan dificultades en su proceso de erupción. En algunos casos, los TM pueden integrarse adecuadamente en la arcada dental, y funcionar en conjunto con todo el sistema masticador. No obstante, existen tanto indicaciones como contraindicaciones para su extracción.
Las indicaciones más comunes para extraer los TM incluyen la falta de espacio, la presencia de caries, la enfermedad periodontal, las mal oclusiones, por indicación ortodóncica, fractura, la aparición o presencia de neoplasias, pericoronitis, y la higiene deficiente debido al difícil acceso para limpiar la zona del TM [3].
Antes de proceder con la extracción de un TM, es esencial realizar una evaluación individualizada, tanto clínica como radiográfica. Las herramientas diagnósticas digitales más utilizadas en el entorno dental son las radiografías periapicales, las panorámicas y las tomografías. La importancia de estas evaluaciones radica en la necesidad de analizar y predecir el grado de dificultad que presentará la extracción del TM[4].
Es necesario observar las características que presenta el TM, desde la ubicación, ya sea en maxilar o mandíbula, que pueden complicar la extracción del TM, la anatomía y la cantidad de raíces como las dilaceraciones, así como la cercanía con el seno maxilar o con el nervio alveolar inferior[5].
Para facilitar la evaluación de cada caso que requiera un procedimiento de extracción o cirugía de un-TM, diversos autores han desarrollado sus propias clasificaciones, índices o escalas para crear las herramientas auxiliares en la predicción del grado de dificultad quirúrgico de los TM; se consideran factores radiográficos, clínicos o una combinación de ambos.
La clasificación de Winter se creó en 1926 y la de Pell y Gregory en 1933, Sánchez Torres en 1969; la escala de Romero Ruiz en 2009, cada uno las creó con su propia visión con los parámetros que ellos consideraron más relevantes[6].
Los instrumentos desarrollados son extremadamente útiles, actúan como auxiliares para evaluar el grado de dificultad del TM. Cabe señalar que no todas cuentan con la misma información, pero constituyen con una valiosa fuente de apoyo para predecir la dificultad quirúrgica de un TM.
En entornos de aprendizaje, estos instrumentos facilitan un mejor entendimiento y análisis de las dificultades que puede presentar la extracción del TM, así como las complicaciones que se puedan presentar mediante una evaluación adecuada del grado de dificultad quirúrgica.
2. Metodología
El protocolo de esta revisión se enfocó en las clasificaciones, índices y escalas para evaluar la dificultad quirúrgica de los TM. Las bases de datos consultadas fueron Medline/PubMed, Scielo, Elsevier, Redalyc. Se revisaron ediciones de revistas especializados en cirugía oral y maxilofacial, tecnología farmacéutica avanzada, gacetas médicas, así como libros relacionados.
La información se recolectó principalmente de revistas como: Journal Maxillofacial Oral Surgery, Revista Odontológica Mexicana Órgano Oficial De La Facultad De Odontología UNAM, Revista Odontológica Basadrina, International Journal of Morphology, Journal of Advanced Pharmaceutical Technology & Research, Journal of the Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, International Journal of Interdisciplinary Dentistry, International Journal of Odontostomatology, Gaceta Médica de México y Journal Maxillofacial Oral Surgery.
2.1. Estrategia de búsqueda
Las palabras claves y combinaciones empleadas fueron: ¨ extracción dental¨, ¨tercer molar¨, ¨dificultad quirúrgica¨, ¨cirugía dental¨, ¨índice de dificultad¨. La búsqueda se realizó de enero a septiembre del 2024.
Para optimizar la identificación de los estudios relevantes, los resultados obtenidos fueron filtrados, por su relevancia con el tema y fecha de publicación.
2.2. Criterios de Inclusión y Exclusión.
Los criterios de inclusión comprendieron artículos originales de revistas, revisiones sistemáticas, metaanálisis, que fueran de libre acceso, así como publicados en idioma inglés y español, entre 2012-2024. Se seleccionaron estudios sobre clasificaciones, índices y escalas relacionados con la predicción de la dificultad quirúrgica de TM. Las cartas al editor y los casos clínicos fueron excluidas.
2.3 Procedimiento de la búsqueda
La selección de los estudios se realizó mediante la revisión del título y resumen de los documentos identificados, con el fin de determinar su relevancia para la investigación. Los estudios que cumplían con los criterios de inclusión pasaron a la siguiente etapa.
2.4. Análisis de datos
La figura 1 muestra un diagrama de flujo de la revisión con los parámetros prisma. Donde describe como se realizó el proceso de selección final de los artículos incluidos.
3. Resultados
Posterior a la revisión de los diecisiete documentos, la información se presenta a continuación. Cada una de las clasificaciones, escalas e índices presenta parámetros específicos para la medición de la dificultad quirúrgica en la extracción de TM.
3.1. Clasificación de Winter
Se realizó en 1926 y se caracteriza por la angulación del eje longitudinal que presenta el TM en relación con el segundo molar [7]. La figura 2 muestra la clasificación de Winter basada en la relación entre el eje axial del TM y el eje axial del segundo molar [8] Diversos autores han propuesto inclinaciones adicionales para ampliar la clasificación. [9], [10].
3.2. Clasificación de Pell y Gregory
Desarrollada en el año 1933, la clasificación se basa en dos parámetros: 1. La relación de la profundidad mesiodistal del TM con respecto al plano oclusal del segundo molar. Los niveles de profundidad consisten en 3 niveles ¨A, B y C¨.
La categoría ¨A¨ indica que el TM se encuentra al nivel o por encima del plano oclusal del segundo molar, ¨B¨ el TM se encuentra en entre el plano oclusal y línea cervical del segundo molar, ¨C¨ la parte más alta del TM se encuentra por debajo de la línea cervical del segundo molar[11].
El espacio mesiodistal del TM con relación al espacio entre la cara distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular. [12] Se dividen en 3 clases I, II y III. La clase I es espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama mandibular es igual o mayor que el diámetro mesiodistal del TM. La clase II consiste en espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama mandibular es menor que el diámetro mesiodistal del TM. La clase III se describe con el TM cuando esta parcial o totalmente dentro de la rama mandibular. La figura 3 representa la clasificación de Pell & Gregory[8].
3.3. Clasificación de Sánchez Torres
Se distingue por evaluar múltiples factores en la predicción de la dificultad quirúrgica del TM. Estos factores incluyen la profundidad y dirección del TM, el número, dirección y forma de las raíces. Además, esta clasificación considera la relación del TM con el conducto dentario inferior y su relación con el segundo molar. En cuanto al número de raíces, estas pueden presentar variaciones, como raíces fusionadas, cónicas, curvas, divergentes o anomalías radiculares[13].
La figura 4 muestra la clasificación visual de la clasificación de Sánchez Torres.
Escala de Romero Ruiz modificada
En 2009 Romero Ruíz desarrolló su herramienta de evaluación, que combina factores clínicos y radiográficos para predecir la dificultad quirúrgica en la extracción de TM. Entre los elementos considerados se incluyen: la relación espacial del diente, la profundidad, la relación con la rama y el espacio disponible, la densidad ósea y la mucosa, las características de las raíces en cuanto a la formación completa que presentan y el tamaño del folículo[14].
La tabla 1 muestra la caracterización de los factores a considerar.
Tabla 1 Escala de Romero-Ruíz
| Variable | Clasificación | Puntaje | |
| Relación espacial | Mesiangular | 1 | |
| Horizontal/Transversal | 2 | ||
| Vertical | 3 | ||
| Distoangular | 4 | ||
| Profundidad | Nivel A | 1 | |
| Nivel B | 2 | ||
| Nivel C | 3 | ||
| Relación con la rama/espacio disponible | Clase I | 1 | |
| Clase II | 2 | ||
| Clase III | 3 | ||
| Integridad de hueso y mucosa | Recubierto parcialmente por mucosa | 1 | |
| Recubierto parcialmente por hueso y mucosa | 2 | ||
| Totalmente cubierto por mucosa, pero no por hueso | 3 | ||
| Cubierto por mucosa y parcialmente por hueso | 4 | ||
| Cubierto totalmente por mucosa y hueso | 5 | ||
| Raíces | Mas de 2/3, fusionadas | 1 | |
| Mas de 2/3 separadas o menos de 1/3 | 2 | ||
| Mas de 2/3, múltiples | 3 | ||
| Tamaño del folículo | 0-1 mm | 1 | |
| 0 mm | 2 | ||
| Índice de Dificultad (Suma de valores dividido entre 2) | |||
| Muy Difícil 8-10 | Difícil 5-7 | Poco Difícil 3-4 | |
Fuente: [15]
3.4. Índice de Pederson
Es una herramienta para predecir la dificultad quirúrgica en la extracción de TM. Evalúa el grado de dificultad basándose en las características, que son principalmente radiográficas. Esté combina la angulación como lo hace Winter y la profundidad y la relación con la rama y el espacio como describieron Pell y Gregory. Estos factores se clasifican después en tres niveles de dificultad: Mínimamente difícil (3-4 puntos), Moderadamente difícil (5-7) y muy difícil (7-10) [16], [17].
3.5. Índice de Koerner
Este índice considera factores clave que influyen en la cirugía de TM, tiene tres categorías: relación espacial, profundidad y relación con la rama. Los parámetros ofrecen un resultado global que se dividen en tres categorías: Poco difícil (3-4), moderadamente difícil (5-6) y muy difícil (7-10). [18]. [19]
3.6. Nuevo Índice de Dificultad para la Exodoncia de Terceros Molares Mandibulares Impactados (NIDETMMI)
Se desarrolló en 2023, en la tabla 2 se muestra que el índice consiste en ocho indicadores, de los cuales seis son clínicos como la edad, el índice de masa corporal, los trastornos temporomandibulares, la macroglosia, la aparatología ortodóncica y la respiración bucal; dos radiográficos que son profundidad del punto de elevación y curvatura de las raíces.
Tabla 2 Nuevo Índice de Dificultad para la Exodoncia de Terceros Molares Mandibulares Impactados.
| Variable | Valor | Rango |
| Edad | 1 | <24 años |
| 2 | 25-34 años | |
| 3 | >34 años | |
| Índice de masa corporal | 1 | <24 |
| 2 | 25-30 | |
| 3 | >30 | |
| Disfunción temporomandibular | 0 | Ausencia |
| 1 | Leve | |
| 2 | Moderada | |
| 3 | Severa | |
| Macroglosia | 0 | Ausencia |
| 1 | Presencia | |
| Aparatología ortodóntica | 0 | Ausencia |
| 1 | Presencia | |
| Respiración bucal | 0 | Ausencia |
| 1 | Presencia | |
| Profundidad del punto de elevación | 1 | 0-3 mm |
| 2 | 4-6 mm | |
| 3 | >6 mm | |
| Curvatura de las raíces | 1 | Incompletas |
| 2 | Rectas/curvatura favorable | |
| 3 | Curvatura desfavorable |
Fuente: [20]
De estos indicadores se obtienen tres niveles de dificultad: Mínima (4-6 puntos), Moderada (7-10) y muy difícil (11-18) [20].
Para resumir la información previa, se realizó una tabla que concentró las principales clasificaciones, escalas e índices comparativamente, en orden cronológico según el nombre del instrumento, el tipo de instrumento, año y autor que la registró, las características generales, características específicas, la referencia indirecta y la conclusión. La tabla 3 presenta por grupos la información de forma cronológica.
Tabla 3 Registro de nombre del instrumento, año, autor, características generales, características específicas del instrumento, referencia indirecta y conclusiones.
| Instrumento | Autor y Año | Características Generales | Características Especificas | Referencia Indirecta | Conclusiones |
| Clasificación de Winter | George Winter, 1926. | Se caracteriza por la angulación longitudinal del TM. | Vertical, Mesioangular, horizontal y distoangular. | Flores, et al. 2023. Armand et al. 2015. Castillo et al. 2020. [7], 1 2],[9] | Los autores Flores, Armand y Castillo et al., utilizaron la clasificación de Winter para sus estudios. |
| Clasificación de Pell & Gregory | Pell & Gregory, 1933. | Consisten principalmente en el nivel de profundidad y el espacio disponible entre la porción distal del segundo molar y la rama mandibular. | Profundidad nivel A, B y C. Relación con la rama mandibular Clase I, II y III. | Ku, et al., 2020. Lanza et al. 2019. Dias et al. 2022. Olivera et al. 2024. [11], [21], [12], [8] | Los autores Ku, Lanza, Dias y Olvera et al., utilizaron la clasificación de Pell & Gregory para sus estudios. |
| Clasificación de Sánchez Torres | Sánchez Torres, 1969 | Presenta tres parámetros fundamentales y dos complementarios. | Profundidad, dirección del TM, número, dirección, forma de las raíces, relación del TM con el conducto dentario inferior y su relación con el segundo molar. | Rivera- Herrera et al., 2020. Carrillo et al., 2021 [13], [6] | Rivera- Herrera y Castillo et al., contemplaron la clasificación de Sánchez Torres durante sus estudios. |
| Escala de Romero Ruíz | Romero Ruiz, 2009 | Parámetros: de Winter combinado con Pell & Gregory, integridad del hueso-mucosa, raíces y tamaño del folículo. | Vertical, Mesiangular, horizontal y distoangular. Profundidad nivel A, B y C. Relación con la rama mandibular clase I, II y III. Recubierto parcialmente por mucosa, Recubierto parcialmente por hueso y mucosa, Totalmente cubierto por mucosa, pero no por hueso, Cubierto por mucosa y parcialmente por hueso, Mas de 2/3, fusionadas, Mas de 2/3 separadas o menos de 1/3, Mas de 2/3, múltiples, 0-1 mm y 0 mm. | Acosta et al., 2021. Burgos et al., 2017. [15], [14] | Autores como Acosta y burgos et al., consideraron incluir en sus estudios la escala de Romero Ruíz. |
| Indice de Pederson | Pederson, 1988 | Consiste de tres categorías, angulación, profundidad y espacio disponible. | Vertical, Mesiangular, horizontal y distoangular. Profundidad nivel A, B y C. Relación con la rama mandibular clase I, II y III. | Bali et al., 2013. Sekhar et al. 2021. Jeyashree et al., 2022 [16], [17], [3] | Bali, Sekhar y Jayashree et al., utilizaron el índice de Pederson para desarrollar sus estudios. |
| Índice de Koerner | Koerner, 1994. | Se caracteriza por la relación espacial, la profundidad con respecto al segundo molar y la relación con la rama ascendente mandibular. | Vertical, Mesiangular, horizontal y distoangular. Profundidad nivel A, B y C. Relación con la rama mandibular clase I, II y III. | Narváez-Zamora et al., 2021. Gamarra et al., 2022 [19], [22] | Narváez-Zamora y Gamarra decidieron utilizar el índice de Koerner para sus estudios. |
| Nuevo Índice de Dificultad para la Exodoncia de TM mandibulares impactados. | Prada-Vidarte et al., 2023. | Menciona 8 parámetros entre clínicos y radiográficos. | <24 años, 25-34 años, >34 años, <24 años, 25-30,>30, ausencia, leve, moderada y severa, ausencia y presencia, ausencia y presencia, ausencia y presencia, 0-3 mm, 4-6 mm y >6 mm., Incompletas, Rectas/curvatura favorable, curvatura desfavorable. | Prada-Vidarte et al., 2023. [20] | Prada-Vidarte et al. utiliza diversos parámetros que no se suelen tomar en cuenta como: edad, IMC, macroglosia, respiración bucal, aparatología ortodóntica entre otros. |
Fuente: Elaboración propia a partir de bases de datos.
4. Discusiones
Esta revisión destaca la diversidad entre las herramientas disponibles diseñadas para evaluar la dificultad en la extracción de TM, cada uno presentó parámetros diversos o combinados pero comparten un objetivo común: facilitar la toma de decisiones clínicas y disminuir la probabilidad de complicaciones transoperatorias en la cirugía del TM. [5] Clasificaciones como la de Winter, Pell y Gregory, Sánchez Torres, la Escala modificada de Romero Ruiz, el Índice de Pederson y Koerner, así como él NIDETMMI han sido propuestas con la intención de predecir el grado de dificultad quirúrgica, pero su precisión y aplicación en diferentes escenarios clínicos siguen siendo objeto de debate [12], [15].
Autores [13] evaluaron las clasificaciones de Winter, Pell y Gregory, y Sánchez Torres, y concluyeron que la clasificación de Winter, al ser más simple, resultó ser la más confiable según la percepción de un grupo de cirujanos y residentes de cirugía. Sin embargo, esta simplicidad no siempre se traduce en una menor dificultad quirúrgica. Por ejemplo, la posición vertical del TM, se clasifica con menor dificultad según Winter al presentar un riesgo considerable de desarrollar patologías como la pericoronitis. [21], [22] Esto sugiere que, aunque los parámetros radiográficos puedan indicar una extracción sencilla, factores clínicos adicionales deben ser considerados para minimizar las complicaciones. [13] La escala de Romero Ruíz se considera que es de las más completas porque integra parámetros clínicos y radiográficos e incluye características como la densidad ósea y el tamaño del folículo[14].
Por otro lado, el Índice de Pederson, es ampliamente utilizado, por su enfoque en el cual, predomina la radiografía. Sin embargo, ignora factores clínicos que podrían alterar significativamente la dificultad de la extracción[16], compararon este índice con otros autores y se concluyó que la ausencia de criterios clínicos limita su capacidad predictiva.
Esta crítica también podría extenderse al índice de Koerner, que, si bien introduce modificaciones en la terminología, mantiene la estructura básica de Winter y Pell & Gregory. La similitud en los parámetros sugiere que las limitaciones del Índice de Pederson podrían aplicarse al de Koerner, lo que pone en duda su precisión en la práctica clínica [17], [7], [16].
La búsqueda de un índice más completo que integre tanto factores radiográficos como clínicos sigue siendo una prioridad para la comunidad científica. El NIDETMMI [20] subraya la necesidad de adaptar o crear un nuevo índice mediante el uso de herramientas tecnológicas avanzadas que permitan predecir de manera más precisa el grado de dificultad quirúrgica. El avance en técnicas de imagen 3D y el uso de inteligencia artificial podrían ofrecer una solución a estas deficiencias, proporcionando una evaluación integral y personalizada para cada paciente [20][20], [3].
El considerar las tomografías como herramienta de apoyo para valorar los TM, considerar los planos anatómicos en 360 grados, lo que permite evaluar no solo el TM de manera individual, sino todas las estructuras anatómicas adyacentes, y podría predecir y prevenir posibles complicaciones gracias a la evaluación integral[14].
Hay parámetros que sería oportuno considerar como herramientas complementarias predictivas, como el biotipo facial, las patologías asociadas al tercer molar (neoplasias, quistes, pericoronitis etc.), la presencia o no de fractura coronal, presencia de tratamientos restaurativos (corona, incrustación, resina, endodoncia, implantes, etc.), que pueden aumentar el grado de dificultad y comprometer el tiempo de recuperación. [23] Sería interesante considerar estudios que involucren los años de experiencia del cirujano o del dentista operador, así como el tiempo quirúrgico estimado. [24] [23], [8] Además sería útil considerar integrar herramientas como la clasificación de Nolla, que evalúa el desarrollo del diente desde el germen hasta su formación completa en índices futuros. [8], [19]
Adicionalmente, es importante resaltar que el autor Romero Ruíz utiliza en su escala un orden y una asignación de valores peculiar, lo que podría llevar a interpretar que el parámetro y el valor no corresponden adecuadamente. Por ejemplo, ¿por qué la angulación vertical tiene un valor de 3? Una distribución más apropiada podría ser: Vertical =1, Mesioangular=2, Horizontal=3 y Distoangular=4, ya que parece una relación más coherente. Sería interesante saber por qué Romero Ruíz asigna esos valores a las diferentes angulaciones y conocer cómo llego a dichas conclusiones.
En el índice creado por Prada-Vidarte et al., en las variables de edad e IMC presentan un posible malentendido en la interpretación de los rangos. Cuando mencionan que un rango es menor a 24 (<24), podría entenderse que el valor de 24 está implícito en ese rango. No obstante, sería más claro si se asignara de la siguiente manera: ≤ 24, tanto en el primer parámetro de edad como en el IMC para eliminar cualquier ambigüedad en los rangos de esas variables. Sin embargo, esta es solo una sugerencia.
Además, la revisión de estos índices plantea la necesidad de realizar estudios que evalúen no solo la confiabilidad de estas herramientas en el corto plazo sino también, su capacidad para predecir resultados quirúrgicos sistemáticamente. Los estudios actuales son retrospectivos, la validación prospectiva de estos índices podría ofrecer información más robusta sobre la aplicabilidad en diversos contextos clínicos y con diferentes tipos de pacientes.
5. Conclusiones
La presente revisión evidencia la existencia de una amplia variedad de instrumentos para predecir la dificultad en la exodoncia de TM, cada una con sus propias fortalezas y limitaciones. Aunque herramientas como las clasificaciones de Winter, Pell & Gregory, y el índice de Pederson han sido ampliamente utilizadas, su precisión y aplicabilidad siguen siendo objeto de debate. La incorporación de criterios clínicos, además de los radiográficos, ha demostrado ser esencial para lograr una evaluación más precisa y obtener una predicción más acertada.
La integración de tecnologías avanzadas, como inteligencia artificial e imágenes en 3D, puede representar un avance significativo en este ámbito, proporcionando herramientas más efectivas para la toma de decisiones quirúrgicas. El considerar escalas que incluyan la posición vestíbulo lingual del TM serán de gran utilidad.
Se concluye que a pesar de que existen múltiples herramientas para predecir la dificultad en la extracción de TM, los factores que considera cada una hasta el momento no han demostrado ser completamente efectivos en todos los escenarios. Por ello se sugiere la creación de un índice integral y preferentemente implementar tecnologías avanzadas que puedan representar el siguiente paso para mejorar la predictibilidad de los procedimientos y optimizar los resultados en la extracción de TM, beneficiando tanto a cirujanos, pacientes y estudiantes en la predicción de la dificultad quirúrgica.
