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Cáncer de mama en mujeres jóvenes
Definición de «paciente joven»
La definición de «paciente joven» para este Consenso es aquella paciente con cáncer de mama con edad igual o menor de 40 años. Esta delimitación se basa en las diferencias observadas con respecto a los factores de riesgo, las características tumorales y los desenlaces clínicos, así como en los intereses particulares para este grupo de edad: fertilidad, autoimagen, percepción de la calidad de vida y objetivos personales. Los efectos secundarios del tratamiento a largo plazo son particularmente importantes en pacientes jóvenes, debido a su potencial de tener una sobrevida larga.
Diagnóstico y tratamiento recomendado
La edad joven no debe ser, por sí sola, una razón para prescribir terapia más agresiva que las recomendaciones generales1,2.
Es altamente recomendable el tratamiento multidisciplinario, así como la planeación del tratamiento individual en los siguientes aspectos:
- Apoyo psicosocial personalizado.
- Consejería genética.
- Referencia para preservación de reserva ovárica y fertilidad.
- Abordaje de alteraciones sexuales y de imagen corporal.
- Promoción para la incorporación a grupos de apoyo.
- Entrega de material educativo (material de apoyo: www.jovenyfuerte.com.mx).
Estudios
El diagnóstico, los estudios de imagen y la estadificación en mujeres jóvenes deben seguir los algoritmos estándares consistentes en aquellos para mujeres mayores (ver sección pertinente). Puede darse consideración adicional al ultrasonido (US) y la resonancia magnética (RM) de mama en mujeres jóvenes, en particular en pacientes con tejido mamario extremadamente denso o con predisposición genética.
Tratamiento quirúrgico
Las recomendaciones para el tratamiento quirúrgico de las mujeres jóvenes con cáncer de mama temprano (aunque debe individualizarse) no deben de diferir de las indicadas para pacientes mayores. Aunque la edad joven es un factor de riesgo independiente para recurrencia local3, el tratamiento con cirugía conservadora de mama y radioterapia no afecta la sobrevida total cuando se compara con el tratamiento quirúrgico con mastectomía, y puede considerarse una opción para este grupo de pacientes4-6.
En caso de tratamiento con cirugía conservadora y después de finalizar la radioterapia adyuvante, se recomienda ofrecer un boost de 16 Gy al lecho tumoral a todas las jóvenes pacientes, dado que el riesgo de recurrencia locorregional a 5 años disminuye de modo significativo (del 20 al 10%)7-10.
Quimioterapia y radioterapia en diferentes casos
Las indicaciones para quimioterapia (QT) y radioterapia adyuvante son las mismas que en otras pacientes (ver sección pertinente)1. El empleo de firmas genómicas en pacientes jóvenes no se ha estudiado de forma dirigida, pero existe evidencia creciente sobre su utilidad en mujeres premenopáusicas con ganglios negativos, lo que puede apoyar su empleo para predecir el beneficio adicional de QT adyuvante, en pacientes de 40 años o menores con cáncer de mama receptores hormonales positivos11. Dado su sustento científico, la prueba más recomendada en el grupo de pacientes premenopáusicas con ganglios negativos es la de 21 genes (Oncotype Dx)11-13. No se recomienda el uso de firmas genómicas en pacientes jóvenes con enfermedad ganglionar positiva12-14.
Para pacientes jóvenes con cáncer de mama temprano, las indicaciones para el uso de terapia dirigida son las mismas que en pacientes mayores, que incluyen terapia anti-HER2 neoadyuvante/adyuvante, pembrolizumab neoadyuvante/adyuvante, inhibidor de CDK4/6 (iCDK4/6) adyuvante (abemaciclib/ribociclib) y olaparib adyuvante (ver sección pertinente)15-19.
Las pacientes con cáncer de mama receptores hormonales positivos deben recibir terapia endocrina adyuvante por lo menos 5 años (ver sección pertinente). Cuando se utilicen inhibidores de aromatasa en mujeres premenopáusicas, es obligatoria la supresión ovárica con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y se debe verificar de forma periódica que la supresión ovárica sea adecuada con la medición de las concentraciones de estradiol1,20. Si se utiliza un análogo de GnRH en este grupo etario, se prefiere su administración mensual para optimizar la supresión y eficacia ovárica1,21. En los casos de supresión inadecuada, es necesario discutir estrategias alternativas (ooforectomía o continuar con tamoxifeno solo).
En pacientes jóvenes premenopáusicas con supresión ovárica, se debe considerar la adición de ácido zoledrónico al tratamiento adyuvante con hormonoterapia (HT)22,23.
Las recomendaciones para el manejo del cáncer de mama avanzado no difieren de las de otro grupo etario (ver secciones pertinentes).
En el caso de pacientes jóvenes con cáncer de mama metastásico hormonosensible, HER2 negativo, se recomienda el uso de supresión o ablación ovárica adecuada y emplear las mismas líneas de tratamiento con agentes endocrinos o terapias dirigidas como en mujeres posmenopáusicas (inhibidores de aromatasa, fulvestrant, inhibidores de ciclinas, everolimús) (ver sección pertinente)24.
Consejería genética
A toda mujer joven con edad de 40 años o menor y cáncer de mama debe ofrecérsele consejería genética, independientemente del subtipo de cáncer de mama (ver sección pertinente)1,2. El estatus de mutaciones debería ser parte del algoritmo de la toma individualizada de decisiones de las pacientes. Se deben discutir las diferentes opciones de tratamiento con una cantidad suficiente de tiempo y con apoyo psicológico dadas las implicaciones y secuelas que pueden producir a largo plazo1. A las mujeres que no recibieron la consejería al momento del diagnóstico de cáncer mamario, se les deberá ofrecer durante el seguimiento, para abordar los temas de monitoreo y estrategias de reducción de riesgo de tumores primarios adicionales en la paciente y sus familiares.
Asesoramiento en fertilidad y autoconcepción
Debe recomendarse a las mujeres jóvenes que reciban asesoramiento especializado en fertilidad y anticoncepción antes de tomar cualquier decisión de tratamiento.
Se puede considerar la administración concomitante de análogos de GnRH de forma mensual con QT en pacientes premenopáusicas con cáncer de mama, interesadas en preservar la función ovárica y/o la fertilidad25,26. Su empleo en pacientes con receptores hormonales positivos y negativos no confiere riesgo de recurrencia27. El uso de análogos de GnRH no reemplaza el uso de métodos de preservación, por lo que se debe continuar ofreciéndolos en caso de que la paciente busque preservar fertilidad, y se debe hacer la referencia con el especialista en biología de la reproducción, para su evaluación y manejo25.
Las pacientes deben ser informadas de la posibilidad de embarazo aun durante la terapia endocrina, a pesar de presentar amenorrea, y se debe informar de la necesidad de un anticonceptivo no hormonal adecuado.
El uso de anticonceptivos hormonales exógenos generalmente está contraindicado en mujeres jóvenes sobrevivientes y deben considerarse estrategias alternas:
- Si la paciente tiene fertilidad satisfecha: buscar opciones definitivas (oclusión tubárica bilateral o vasectomía).
- Si la paciente aún no tiene fertilidad satisfecha: dispositivo intrauterino (DIU) (T de cobre). El uso de DIU con levonorgestrel es controvertido.
- Otra opción para pacientes con fertilidad no satisfecha: preservativo (considerar fallas relacionadas con el empleo incorrecto).
- Interrogar sobre uso de anticonceptivos hormonales y recomendar suspensión.
Se recomienda realizar una prueba de embarazo antes del inicio del tratamiento sistémico con QT y/u HT.
No se ha demostrado detrimento en el pronóstico de pacientes (con o sin variantes patogénicas en BRCA1 y BRCA2) que hayan cursado con embarazos tras el diagnóstico de cáncer de mama28-31. Los médicos deben discutir caso por caso esta posibilidad con las interesadas en buscar un embarazo y no desalentar su deseo de maternidad1,25,32. Para pacientes portadoras de variantes patogénicas interesadas en un embarazo, se recomienda un asesoramiento genético previo.
Las técnicas de reproducción asistida, como la estimulación ovárica previo al inicio de tratamiento o la fertilización in vitro al término, no parecen tener efecto perjudicial en el pronóstico de mujeres jóvenes con cáncer de mama, independientemente del inmunofenotipo o el tratamiento recibido33.
El tiempo de la búsqueda del embarazo debe personalizarse tomando en cuenta la edad y la reserva ovárica de la paciente, los tratamientos antineoplásicos previos y el tiempo de su finalización, así como el riesgo individual de recaída32. En general, no existe un consenso sobre el tiempo recomendado para la búsqueda del embarazo después del término del tratamiento sistémico; sin embargo, se desaconseja hacerlo durante los primeros 12 meses para disminuir el riesgo de complicaciones durante la gestación34,35. Para pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos etapas clínicas II-III, el estudio POSITIVE demostró que la interrupción temporal del tratamiento antihormonal es segura a corto plazo (36 meses), en los desenlaces oncológicos y obstétricos36. Se recomienda la búsqueda del embarazo tras 18 a 30 meses de su inicio, después de un periodo de lavado de 3 meses, permitiendo una interrupción máxima de 2 años. Se debe reiniciar el tratamiento endocrino para completar un total de 5 a 10 años.
Premenopausia y menopausia
Todas las mujeres jóvenes deben ser informadas y aconsejadas sobre los riesgos y síntomas relacionados de la amenorrea y menopausia prematura resultantes del tratamiento sistémico antes de iniciarlo (QT o terapia endocrina).
La menopausia prematura y/o la amenorrea relacionadas con el tratamiento aumentan el riesgo de disminución de la densidad ósea en pacientes premenopáusicas, por lo que se recomienda monitorearla y tratar en consecuencia (ver sección pertinente)37.
Se recomienda la evaluación intencionada de síntomas de disfunción sexual en mujeres jóvenes con cáncer de mama, por la alta prevalencia y persistencia de síntomas en este grupo de pacientes, así como el impacto psicosocial y en la calidad de vida que conlleva (ver sección pertinente)38.
Asesoramiento psicológico
Las mujeres jóvenes con cáncer de mama tienen un mayor riesgo de estrés psicológico. Todas las pacientes con malestar o necesidades psicológicas deben ser evaluadas con regularidad. La atención psicológica debe estar disponible e integrada en los tratamientos de rutina y de seguimiento del cáncer. Las parejas y los familiares de las pacientes deben involucrarse tempranamente y se deben proponer de manera oportuna las intervenciones psicosociales de pareja en caso de que se requieran1.
Tratamiento en pacientes adultas mayores
Este consenso considera una edad ≥ 65 años para definir a una persona adulta mayor39. En estas pacientes, la edad cronológica no necesariamente refleja la edad fisiológica, y por tanto no debe dictar el tratamiento40. La valoración geriátrica permite reconocer problemas no encontrados normalmente, identifica pacientes vulnerables/frágiles, y conduce a cambios en el manejo planeado hasta en el 50% de los casos.
Adicionalmente, permite calcular la expectativa de vida y predecir toxicidades y riesgo de hospitalización, lo que puede mejorar la toma de decisiones terapéuticas y generar intervenciones encaminadas a prevenir complicaciones y a aminorar el impacto negativo del tratamiento sobre la calidad de vida40,41.
Recomendaciones para valoración geriátrica
Utilizar la herramienta de tamizaje geriátrico G8 (Tabla 1), en todas las mujeres ≥ 65 años al iniciar tratamiento. Las pacientes con G8 > 14 puntos no requieren valoraciones adicionales41-43.
Tabla 1 Cuestionario G8 de tamizaje geriátrico
| A | ¿Ha disminuido la ingesta de alimentos en los últimos tres meses debido a la pérdida de apetito, problemas digestivos o dificultades para masticar o tragar? | 0 = ha comido mucho menos |
| 1 = ha comido menos | ||
| 2 = ha comido igual | ||
| B | Pérdida de peso involuntaria en los últimos 3 meses | 0 = pérdida de peso > 3 kg |
| 1 = no lo sabe | ||
| 2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg | ||
| 3 = sin pérdida de peso | ||
| C | Movilidad | 0 = en cama o silla de ruedas |
| 1 = capaz de levantarse de la cama/silla, pero no sale a la calle | ||
| 2 = sale a la calle | ||
| D | Problemas neuropsicológicos | 0 = demencia o depresión graves |
| 1 = demencia leve | ||
| 2 = sin problemas psicológicos | ||
| E | Índice de masa corporal (IMC) (peso en kg/estatura en m²) | 0 = IMC < 19 |
| 1 = IMC entre 19 y < 21 | ||
| 2 = IMC entre 21 y < 23 | ||
| 3 = IMC ≥ 23 | ||
| F | ¿Toma más de tres medicamentos por día? | 0 = sí |
| 1 = no | ||
| G | En comparación con otras personas de su edad, ¿cómo considera el paciente su estado de salud? | 0 = no tan bueno |
| 0.5 = no sabe | ||
| 1 = igual de bueno | ||
| 2 = mejor | ||
| H | Edad | 0 = > 85 años |
| 1 = 80-85 años | ||
| 2 = < 80 años |
Puntaje total (0-17).
En pacientes con G8 ≤ 14 puntos se recomienda la referencia a un médico con experiencia en geriatría para una valoración geriátrica, que incluirá los dominios de la tabla 241-43.
Tabla 2 Valoración geriátrica en cáncer de mama*
| Funcionalidad | Actividades básicas de Katz (bañarse, vestirse, ir al baño, traslados, comer, continencia). |
|---|---|
| Actividades instrumentadas de Lawton (teléfono, transporte público, finanzas, compras, preparar comidas, cuidado de la casa, lavado de ropa, tomar sus propios medicamentos) | |
| Comorbilidad | Índice de Charlson |
| Depresión | PHQ-2 |
| Cognición | Mini-Cog |
| Nutrición | Pérdida de peso no intencional > 10% |
| Caídas | ≥ 1 caída en los últimos seis meses |
*Las herramientas pueden obtenerse en http://consensocancermamario.com/
Adaptada de Mohile et al.41
De acuerdo con la valoración geriátrica, las pacientes pueden clasificarse en tres grupos, que podrán utilizarse para decisiones terapéuticas44 (Fig. 1).
Se recomienda realizar una interconsulta a geriatría para implementar intervenciones multidisciplinarias destinadas a tratar los déficits encontrados en la valoración geriátrica de forma concurrente al tratamiento41,45.
Cálculo de expectativa de vida
Recomendamos utilizar el índice de Suemoto (validado en México y disponible en https://eprognosis.ucsf.edu/suemoto.php) para calcular la expectativa de vida a 10 años. En la opción: "¿Su paciente tiene cáncer?" se deberá seleccionar «No», para obtener la mortalidad por riesgos competitivos. Esto ayudará a sopesar el riesgo-beneficio de las intervenciones terapéuticas, así como a individualizar el tratamiento41,46.
Toxicidad de la quimioterapia
Recomendamos el uso de la calculadora de toxicidad específica para cáncer de mama del Cancer and Aging Research Group (CARG)47. Dicha calculadora no debe usarse para determinar qué pacientes pueden o no recibir tratamiento, sino para identificar pacientes con mayor riesgo de toxicidades graves, con el objetivo de instaurar medidas preventivas y de seguimiento estrecho. Otra alternativa es la calculadora CRASH48. Y otra opción específica para pacientes con cáncer de mama localizado es utilizar la calculadora de toxicidad para cáncer de mama del CARG (CARG-BC)49.
Recomendaciones específicas de tratamiento
CIRUGÍA
En adultos mayores, la edad no es un factor que determine el tipo de tratamiento quirúrgico. Sin embargo, es importante evaluar el riesgo quirúrgico con base en la comorbilidad asociada, ya que se ha observado que esta limita la oportunidad de dicho tratamiento y puede conducir a deterioro funcional47.
Radioterapia
En pacientes mayores tratadas con cirugía conservadora podría considerarse la omisión de radioterapia en tumores T1-T2 N0, RH+, con márgenes quirúrgicos negativos, G1-2, o G3 sin invasión linfovascular. Esta decisión es válida siempre y cuando se ofrezca terapia endocrina. En pacientes con intolerancia al tratamiento endocrino o apego irregular, la radioterapia postoperatoria debe desaconsejarse fuertemente. En caso de tener indicación absoluta para radioterapia a la mama/pared o áreas ganglionares, la técnica y esquema de tratamiento se debe elegir con base en las características histopatológicas y subtipo molecular, favoreciendo esquemas hipofraccionados50,51.
Tratamiento sistémico
El beneficio de la QT y/o HT adyuvante debe determinarse utilizando herramientas clínicas y genómicas convencionales, y sopesarse contra la expectativa de vida y el riesgo de toxicidad. No existen esquemas adyuvantes específicos para adultos mayores, pero los esquemas modificados (como capecitabina monodroga) son menos eficaces, por lo que recomendamos esquemas convencionales52. En mujeres mayores candidatas a QT, los esquemas sin antraciclinas (como QT) conllevan menor riesgo de hospitalización y pueden ser preferidos, sobre todo en RH+53. El tratamiento endocrino primario puede usarse en pacientes frágiles con tumores RH+ no candidatas a cirugía53.
En enfermedad metastásica, se recomiendan los mismos tratamientos que en pacientes más jóvenes. Recomendamos utilizar la valoración geriátrica para determinar si las pacientes son candidatas a QT41,43.
Cáncer de mama asociado al embarazo y a la lactancia
Introducción
El cáncer de mama asociado al embarazo (CMAE) se define como aquel diagnosticado durante el embarazo, parto, puerperio o lactancia hasta el primer año posnacimiento54. En un futuro deberá estudiarse el cáncer de mama durante el embarazo y posterior al parto55. La incidencia estimada es de 1 caso por cada 1,000 embarazos, afectando a 1 de cada 3,000-10,000 mujeres, y actualmente se presenta una tendencia al alza debido a que se pospone la maternidad a edades más avanzadas55,56.
Epidemiología
INCIDENCIA EN MÉXICO
Según datos de la Secretaría de Salud de México, el cáncer de mama representa la primera causa de muerte por cáncer en mujeres mexicanas57. Aunque el cáncer de mama durante el embarazo es raro, su incidencia ha incrementado debido al retraso en la edad del primer embarazo56. Estudios recientes en México indican que la edad promedio del primer embarazo ha aumentado a 27 años, lo que coincide con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama58.
Factores de riesgo
No se han identificado factores de riesgo específicos para el cáncer de mama en el embarazo, ya que los factores de riesgo genéticos y ambientales son similares a los del cáncer de mama ajustado por edad en la población general59. Un estudio mostró que, en 20 mujeres con CMAE, al utilizar un panel de 94 genes relacionados con el cáncer, siete de ellas portaban mutaciones patogénicas en BRCA1 o CHEK260.
Presentación durante el embarazo
Las pacientes embarazadas con cáncer de mama pueden presentar síntomas similares a los observados en mujeres no embarazadas, como una lesión palpable o telorrea. Se recomienda enfáticamente que las lesiones sospechosas o palpables que persistan por más de 2 semanas durante el embarazo sean estudiadas, aun conociendo que el 80% de estas serán benignas59.
Desafortunadamente, el cáncer de mama durante el embarazo suele presentar afección ganglionar axilar y con un tamaño mayor del tumor primario, debido a un retraso de seis semanas, aproximadamente, para acudir con el médico a partir de la autodetección de síntomas mamarios. Histológicamente, los tumores suelen ser poco diferenciados, con mayor frecuencia de inmunofenotipo triple negativas, y aproximadamente el 30% con sobreexpresión de HER2. El diagnóstico suele retrasarse porque ni la paciente ni el médico sospechan malignidad60.
Desafíos diagnósticos
El diagnóstico temprano del cáncer de mama durante el embarazo es complejo debido a los cambios fisiológicos en las mamas gestantes, como la hiperplasia glandular y el aumento de la densidad mamaria, que pueden ocultar lesiones tempranas60. Además, existe resistencia, tanto de las pacientes como de los médicos, a realizar estudios de imagen por temor a dañar al feto.
Métodos diagnósticos
- Exploración clínica: debe ser el primer paso, con énfasis en cualquier lesión palpable o cambio en la mama56.
- US mamario: es la modalidad de imagen de elección inicial, ya que no implica radiación ionizante y permite identificar lesiones quísticas o sólidas61.
- Mastografía: puede realizarse con protección abdominal adecuada; la dosis de radiación es mínima y no representa riesgo significativo para el feto; la dosis que recibe el feto se ha calculado de 0.001-0.01 mGy con la mastografía en dos proyecciones. Puede realizarse con una proyección oblicua mediolateral (MLO) o las dos proyecciones (MLO y cráneo-caudal)62.
- Biopsia por aguja gruesa: en lesiones con sospecha de malignidad es necesaria para el diagnóstico histológico y puede realizarse con anestesia local sin riesgos mayores. La sensibilidad y especificidad combinadas para la detección de malignidad durante el embarazo son del 80.1 y 88.4%, respectivamente63.
La estadificación debe adaptarse para minimizar la exposición fetal a la radiación, evitando una exposición fetal acumulativa superior a 100 mGy.
- Tumores T1-T2 y ganglios clínicamente negativos:
_Radiografía de tórax con protección abdominal.
_Evaluación de función hepática y renal.
_Hemograma completo con diferencial.
- Tumores T3 o con ganglios clínicamente positivos:
_Además de los estudios anteriores, ecografía hepática.
_Consideración de una RM de columna torácica y lumbar sin contraste.
La documentación de metástasis puede alterar el plan de tratamiento y la decisión de la paciente sobre mantener el embarazo. Se debe realizar una consulta con medicina materno-fetal para documentar el desarrollo y la edad gestacional del feto mediante ecografía especializada. Esto también ayudará a planificar el tratamiento sistémico y el momento del parto60.
Consideraciones generales
Es importante considerar que el embarazo no altera la biología ni el comportamiento del cáncer; sin embargo, las complicaciones secundarias del tratamiento oncológico podrían afectar la evolución del embarazo, por lo que el tratamiento y vigilancia de estas pacientes debe efectuarse con un enfoque multidisciplinario. Las estrategias terapéuticas deben basarse en las características de la paciente y el tumor, la etapa clínica, la edad gestacional y las preferencias de la paciente respecto al deseo de continuar con el embarazo. La interrupción del embarazo no ha demostrado mejorar los resultados oncológicos64.
La cirugía para el cáncer de mama puede realizarse de manera segura en cualquier etapa del embarazo. Los anestésicos actualmente utilizados no tienen efectos teratogénicos conocidos, pero es importante prevenir complicaciones maternas, como hipotensión o hipoxia, que podrían afectar la perfusión placentaria y causar hipoxia fetal; el riesgo de aborto espontaneo es del 1-2%, especialmente durante el primer trimestre.
- Cirugía conservadora: es factible si la radioterapia puede posponerse hasta el posparto.
- Mastectomía: es la opción común de tratamiento, y la reconstrucción inmediata con implantes protésicos es posible. Las reconstrucciones autólogas deben retrasarse hasta después del parto59.
- Ganglio centinela: no existen datos suficientes para emitir recomendaciones generales sobre el uso de la biopsia de ganglio centinela (BGC) durante el embarazo, por lo que las decisiones deben individualizarse. En caso de realizarla, se indica que no debe llevarse a cabo antes de las 30 semanas de gestación65.
En cuanto a la técnica de BGC, estudios recientes han demostrado que puede realizarse de manera segura en mujeres embarazadas utilizando trazadores radiactivos como Tc-99m66,67. No se recomienda el uso de colorantes, como el azul patente o azul de metileno, debido al riesgo de reacciones anafilácticas maternas. El uso de verde de indocianina pareciera ser seguro, sin embargo requiere de mayor evidencia para ser recomendado durante el embarazo67.
Quimioterapia (QT)
El desarrollo fetal puede afectarse por la enfermedad materna, los procedimientos diagnósticos, el tratamiento oncológico y el estrés materno. Por ello, se debe realizar un monitoreo regular del crecimiento fetal y una evaluación ultrasonográfica con Doppler antes de iniciar la QT y posterior a cada ciclo de QT68.
- Indicaciones: similar a las pacientes no embarazadas, la QT es parte del tratamiento neoadyuvante o adyuvante, y se debe administrar después de las 12 semanas de gestación y se recomienda suspender la QT tres semanas antes de la fecha de resolución del embarazo.
- Riesgos: la exposición antes de las 12 semanas está asociada con un 21.7% de malformaciones congénitas mayores. La exposición en el segundo y tercer trimestre tiene un riesgo comparable al de la población general (1.3%).
- Protocolos seguros: 5-fluorouracilo, epirubicina, ciclofosfamida, taxanos (paclitaxel/docetaxel) y carboplatino.
- Contraindicaciones: el metotrexato debe evitarse debido a su teratogenicidad69.
Terapias dirigidas
- HER2: el trastuzumab y pertuzumab está contraindicado durante el embarazo debido al riesgo de oligohidramnios y alteraciones renales y pulmonares fetales. Su uso debe retrasarse hasta después del parto70,71.
- Inhibidores de PARP e inmunoterapia: no se recomiendan durante el embarazo debido a la falta de datos de seguridad70.
- HT: agentes como el tamoxifeno están contraindicados debido al riesgo teratogénico72.
- Anticuerpos conjugados: los anticuerpos conjugados pueden causar teratogenicidad y/o mortalidad embriofetal, por lo que su uso aún no está recomendado73.
Radioterapia
Está contraindicada durante el embarazo. Por lo tanto, se deberá posponerse hasta finalizado el embarazo66. Si recibe radioterapia en otras áreas del cuerpo lejos del pecho, generalmente es seguro continuar amamantando74.
Resolución del embarazo
Se debe priorizar la resolución del embarazo a término (> 37 semanas de gestación) siempre que sea posible, para evitar morbilidades neonatales agudas y secuelas relacionadas con la prematurez.
A menos que existan contraindicaciones obstétricas, se prefiere el parto vaginal, ya que permite reanudar el tratamiento oncológico poco después del parto, o una semana después de realizar una cesárea segura y sin complicaciones.
La placenta puede ser examinada para excluir la presencia de metástasis; sin embargo, en el raro caso de que la placenta muestre metástasis, se recomienda un seguimiento clínico del lactante en un centro oncológico pediátrico. La tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular debe considerarse durante el periodo periparto75,76.
Lactancia y cáncer de mama
La lactancia materna, además de ser beneficiosa para la salud del recién nacido, tiene un impacto positivo en la madre, incluido un posible efecto protector contra el desarrollo de cáncer de mama. Sin embargo, cuando el cáncer de mama ocurre durante el embarazo o en el periodo posparto, el manejo de la lactancia requiere consideraciones específicas.
Está contraindicada la lactancia mientras se recibe QT. Una revisión del 2013 detalla el nivel de evidencia para los principales agentes quimioterapéuticos y describe que varios de estos, como la doxorubicina y el cisplatino, tienen una larga vida media y una alta tasa de transferencia del plasma a la leche materna76. El carboplatino y el paclitaxel también pasan fácilmente a la leche materna y están asociados con dosis relativas significativas en los lactantes. Se ha documentado neutropenia en lactantes varios días después de la exposición materna a la ciclofosfamida77.
Seguimiento de los niños expuestos a quimioterapia in utero
Los niños expuestos intraútero al tratamiento del cáncer de mama requieren vigilancia de los efectos secundarios, tanto a corto como a largo plazo, además de ofrecer apoyo psicosocial a la familia como parte de atención. Los resultados a largo plazo de niños expuestos a QT durante el segundo o tercer trimestre parecen ser tranquilizadores según los informes de seguimiento a los 3 y 6 años de edad78,79. Sin embargo, los datos sobre los resultados a más largo plazo son limitados, por lo que se necesita más investigación sobre el crecimiento, el desarrollo neurocognitivo y neuromotor.
En el caso de niños expuestos intraútero a antraciclinas, se recomienda realizar una ecografía cardiaca y un electrocardiograma79. Asimismo, se debe prestar especial atención a la función auditiva durante la infancia, en los pocos casos expuestos a derivados de platino, ya que tienen un mayor riesgo de pérdida auditiva78.
Consideraciones éticas y psicosociales
La toma de decisiones en el cáncer de mama durante el embarazo implica dilemas éticos que afectan tanto a la madre como al feto. Es esencial proporcionar asesoramiento psicológico y apoyo emocional. Las decisiones médicas deberán respetar la autonomía de la paciente y considerar sus valores y deseo, respecto a la interrupción o seguimiento del embarazo80.
Cáncer de mama en el hombre
Introducción
El cáncer de mama en el hombre constituye una entidad rara, representando menos del 1% del total de casos81. En el 2023 en EE.UU. hubo 2,800 nuevos casos en hombres y 530 muertes82. El riesgo de presentar cáncer de mama en hombres es 1:1,000 comparado con 1:8 en mujeres83.
La incidencia del cáncer de mama en hombres aumenta continuamente con la edad, de manera similar a lo observado en mujeres. La edad media de presentación es entre 5 y 10 años mayor en hombres que en mujeres (alrededor de los 68 años)84-86.
Considerando etapa por etapa, el pronóstico es similar entre hombres y mujeres con cáncer de mama, aunque es más frecuente que los hombres sean diagnosticados con enfermedad más avanzada81,87.
Los principales factores de riesgo incluyen historia familiar de cáncer de mama, antecedente de radioterapia torácica, la obesidad, el uso de estrógenos exógenos, enfermedades asociadas a hiperestrogenismo como el síndrome de Klinefelter, las disgenesias gonadales y la presencia de variantes patogénicas en genes asociados a cáncer de mama86-88.
Todo hombre con cáncer de mama debe recibir consejería genética. Cerca del 20% de los hombres con cáncer de mama son portadores de variantes patogénicas (al menos el 4% en BRCA1 y 4-16% en BRCA2) en genes asociados a cáncer de mama88,89.
El carcinoma ductal infiltrante es el principal subtipo histológico del cáncer de mama en hombres (90%), dada la ausencia de acinos o lóbulos en el tejido mamario normal. Cerca del 10% se presenta como carcinoma in situ y el 90% como enfermedad invasora90,91.
Un estudio retrospectivo multicéntrico que evaluó las características clínicas y patológicas de cerca de 1,500 hombres con cáncer de mama reportó que el 99% de estos tumores expresaban receptores de estrógeno y el 81% receptores de progesterona. El 8.7% eran HER2 positivo y el 0.3% triple negativo8,9,92. En contraste, algunas series con población mexicana han mostrado una mayor proporción de tumores con receptores hormonales negativos92,93.
Tratamiento
Debido a la baja incidencia del cáncer de mama en hombres, la mayoría de las estrategias de tratamiento son recomendaciones extrapoladas de los datos disponibles del manejo del cáncer de mama en la mujer; considerando de manera similar la etapa clínica, la expresión de receptores hormonales y el estado de sobreexpresión o amplificación de HER2, así como las comorbilidades, el estado funcional y las preferencias del paciente.
El tratamiento local recomendado es la mastectomía simple con ganglio centinela o la mastectomía radical modificada dependiendo de la presencia de enfermedad ganglionar clínica. El uso de cirugía conservadora no está recomendado81-83. Las indicaciones de radioterapia adyuvante seguirán las mismas pautas establecidas para el tratamiento del cáncer de mama en la mujer.
Respecto a la selección del esquema de QT neoadyuvante o adyuvante para pacientes con enfermedad temprana o localmente avanzada se considerarán factores pronósticos clinicopatológicos, que son el tamaño tumoral, estado ganglionar, expresión de receptores hormonales, estado de HER2, comorbilidades y estado funcional del paciente. Esto, de manera similar a las recomendaciones disponibles para el manejo del cáncer de mama en mujeres84.
El uso de tamoxifeno adyuvante por 5 años constituye el estándar de tratamiento para hombres con cáncer de mama en etapa temprana o localmente avanzado, con expresión de receptores hormonales positivos81,85-87. Los hombres que presenten contraindicaciones para el uso de tamoxifeno podrán recibir tratamiento adyuvante a base de análogos de GnRH, en combinación con inhibidores de aromatasa81,94. El uso de inhibidores de aromatasa como monoterapia en el tratamiento adyuvante no está recomendado, dada la falta de supresión estrogénica a nivel testicular81.
Los hombres que han completado 5 años de adyuvancia hormonal con tamoxifeno, que han presentado una buena tolerancia y alto riesgo de recurrencia (tamaño tumoral, enfermedad ganglionar o alto grado), podrán recibir 5 años adicionales de tratamiento con tamoxifeno81,88.
El uso de tamoxifeno en hombres con cáncer de mama temprano puede estar asociado a efectos adversos limitantes (eventos tromboembólicos, ganancia ponderal o disfunción sexual), que pueden ocasionar una baja adherencia, suspensión del tratamiento y un mayor riesgo de recurrencia y muerte95,96. No hay evidencia de ensayos clínicos del manejo óptimo de toxicidades asociadas al tratamiento hormonal en cáncer de mama en hombres, por lo que las recomendaciones actuales de terapia de soporte son extrapoladas de la información disponible en mujeres con cáncer de mama.
La información respecto al empleo de plataformas genómicas (Oncotype, Mammaprint o Endopredict) para el uso de QT adyuvante en cáncer de mama en hombres es limitada, por lo que no se puede emitir una recomendación con respecto a su uso81,89.
El uso de terapia blanco adyuvante en hombres (abemaciclib con tamoxifeno o ribociclib en combinación con agonista de GnRH e inhibidores de aromatasa, para pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos con enfermedad ganglionar u olaparib para pacientes con variantes patogénicas en BRCA1 y BRCA2 y alto riesgo de recurrencia) seguirá las mismas indicaciones aprobadas que el cáncer de mama en mujeres97.
El uso de agentes antirresortivos óseos no se recomienda como estrategia de terapia adyuvante en hombres con cáncer de mama temprano83.
El tratamiento de elección en hombres con cáncer de mama metastásico, con expresión de receptores hormonales positivos y HER2 negativo, es el uso de terapia hormonal (inhibidores de aromatasa en combinación con análogos de GnRH, tamoxifeno o fulvestrant de manera conjunta con un inhibidor de CDK4/CDK6)90-94. Hoy día no existe evidencia de que la combinación de fulvestrant con análogos de GnRH sea más eficaz que su uso como monoterapia.
La selección del agente de terapia hormonal deberá considerar las preferencias del paciente en relación con toxicidad, tolerancia y tratamiento adyuvante previo en caso de enfermedad recurrente, dada la ausencia de estudios prospectivos respecto a eficacia.
Los hombres con enfermedad metastásica con receptores hormonales negativos o tumores refractarios a la terapia hormonal recibirán QT citotóxica o terapia basada en anticuerpos conjugados con esquemas ya establecidos para cáncer de mama.
Los hombres con diagnóstico de cáncer de mama avanzado y sobreexpresión de HER2 deberán incorporar agentes anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab-deruxtecán, trastuzumab-emtansina o lapatinib) a su estrategia terapéutica, de manera similar a las directrices establecidas en mujeres, de acuerdo con el acceso y disponibilidad de estos81,90.
Finalmente, el uso de otros agentes de terapia blanco (inhibidores de mTOR, inhibidores de Pi3K, inhibidores de PARP o inhibidores de PD-1) en el tratamiento de cáncer de mama en hombres, deberá de seguir las mismas indicaciones establecidas para el cáncer de mama en mujeres81,97-101.
