Introducción

El cáncer de endometrio se encuentra en noveno lugar de incidencia mundial¹. En EE.UU., en el año 2017 ocupó el cuarto lugar en incidencia en cáncer en mujeres, con una frecuencia mayor en mujeres mayores de 70 años². La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), clasifica los tumores del cuerpo uterino dentro de siguientes tipos histológicos: carcinoma endometrioide (adenocarcinoma, adenoacantoma), adenoescamoso (adenocarcinoma mixto y carcinoma epidermoide), adenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma seroso, adenocarcinoma de células claras, carcinoma indiferenciado y carcinoma mixto³.

En la década de los años setenta, Haqqani, et al. realizaron una revisión de 675 casos de cáncer de endometrio, mostrando una incidencia del subtipo histológico adenoescamoso del 5%⁴. Dentro de las variantes del adenocarcinoma endometrioide se encuentra la que se presenta con diferenciación escamosa⁵.

Se estima que la frecuencia de metástasis a coroides en pacientes con cáncer es aproximadamente del 2 al 7%⁶,⁷. Las metástasis coroideas usualmente aparecen sólidas, planas, en forma de placa, moteadas, de color amarillo marrón. Los sitios más comunes de cáncer primario son de mama, seguido por pulmón y tracto gastrointestinal⁸. Los procedimientos oftalmológicos para detectar tumores metastásicos incluyen ultrasonografía, angiografía con fluoresceína, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética, aspiración con aguja fina o biopsia en cuña⁹.

Las metástasis a distancia del cáncer de endometrio pueden ocurrir en pleura, hígado, pulmón y ganglios linfáticos¹⁰, mientras que en sistema nervioso central son menos frecuentes¹¹.

Presentación del caso

Nosotros reportamos el caso de una paciente de 38 años, mesomórfica, sin comorbilidades, nulípara y con antecedente de opsomenorrea, quien presentó 2 años antes sangrado transvaginal continuo asociado a dolor pélvico crónico y pérdida de peso de 8 kilogramos en 3 meses. Fue diagnosticada con carcinoma de endometrio pobremente diferenciado invasor con diferenciación adenoescamosa extensa y necrosis tumoral del 40%, etapa IVB de la FIGO, con actividad tumoral metastásica en parénquima pulmonar, ganglionar aortocava, cadenas ilíacas internas y ósea con destrucción lítica de sínfisis del pubis del lado izquierdo con componente de tejidos blandos heterogéneo, infiltración a los músculos obturador externo e interno ipsilateral; con antígeno carbohidratado 125 inicial de 37.07 UI/ml y carcinoembrionario de 1.15 ng/ml. Se realizó tratamiento con radioterapia paliativa a dosis de 30 Gy en 10 fracciones a pelvis ósea y primario, y posteriormente 6 ciclos de quimioterapia paliativa con cisplatino y adriamicina; con progresión pulmonar de la enfermedad, se administró 1 ciclo más de adriamicina, con nueva progresión a sistema nervioso central, por lo que se inició radioterapia paliativa a holocráneo con dosis de 30 Gy en 10 fracciones. La paciente refería visión borrosa, dolor ocular izquierdo, inadecuada ubicación espacial de los objetos, con TC (Fig. 1) en la que se apreciaba engrosamiento nodular focal a nivel de retina, de 0.4 cm en eje anteroposterior, por lo que fue referida a Oftalmología, quienes reportan en su valoración:agudeza visual (AV) ojo derecho (OD) 20/40 y ojo izquierdo (OI) 20/50, con distorsión temporal de la imagen; en fondo de ojo izquierdo se observa masa sobreelevada de color blanquecino subretiniana en cuadrantes temporales de más de 10 dd; se realizó ecografía modo B de ese ojo (Fig. 2) en la que se observa la imagen anexa, masa sólida dependiente de coroides y desprendimiento de retina sobre el área de la lesión, concluyendo enfermedad metastásica coroidea en ojo izquierdo. Con los datos anteriores, se le brindó tratamiento con radioterapia paliativa a metástasis coroidea, una semana posterior a finalizar teleterapia a holocráneo, con dosis de 18 Gy en 10 fracciones, con acelerador lineal, técnica conformal 3D, energía de 6 MV, con fotones, dos campos laterales (Fig. 3), finalizando tratamiento con adecuada tolerancia, movimientos oculares de ojo izquierdo conservados. Dos días posteriores a finalizar la teleterapia a ojo izquierdo, se realizó nueva TC de tórax, abdomen y pelvis, en donde se evidenció nueva progresión de la enfermedad pulmonar, a mediastinales, axilar y a glándulas suprarrenales. La paciente falleció 11 días después de la finalización de radioterapia paliativa a ojo izquierdo, por lo que no fue posible valorar objetivamente la respuesta al tratamiento en cuanto a metástasis de coroideas.

Figura 1 Tomografía axial computarizada de cráneo. En órbita izquierda a nivel de la retina se observa engrosamiento nodular focal de 0.4 cm en eje anteroposterior. 

Figura 2 Ecografía modo B de ojo izquierdo. Se observa imagen anexa, masa sólida dependiente de coroides y desprendimiento de retina sobre el área de la lesión, concluyendo enfermedad metastásica coroidea en ojo izquierdo. 

Figura 3 A: histograma dosis-volumen; se observa la dosis la dosis media al PTV (volumen blanco de planeación) (retina izquierda + CTV-volumen blanco clínico). B: evaluación de la planeación con Color Wash. 

Discusión

Las metástasis a coroideas son raras y se encuentran más asociadas a cáncer de mama, pulmón y de origen gastrointestinal, por lo que no existe un tratamiento estándar. Varias opciones terapéuticas están disponibles para el tratamiento de las metástasis coroideas, estas incluyen la radioterapia de haz externo, braquiterapia de placa, radioterapia con protones, fotocoagulación con láser y termoterapia transpupilar con diodo láser. El rol de la quimioterapia aún es controvertido en el tratamiento de las metástasis coroideas. La radioterapia externa continúa siendo el tratamiento de elección en la mayoría de los casos.

En una revisión histórica de los años ochenta, Dobrowsky describe 16 pacientes con metástasis coroideas, tratados con radioterapia con dosis de 40 a 50 Gy en 3 a 5 semanas, presentando adecuado control local e incremento en su calidad de vida¹².

En la década de los noventa, Nylen, et al. trataron a 14 pacientes (21 ojos) sintomáticos a causa de metástasis a coroideas, el 30% tenían diseminación de actividad tumoral en el sistema nervioso central, con distintos fraccionamientos; el 82% de las metástasis remitieron completamente, la agudeza visual mejoró en todos los pacientes y ninguno requirió de cirugía; tres pacientes desarrollaron retinopatía por irradiación¹³.

En una publicación retrospectiva de 123 pacientes con metástasis coroideas, en el Instituto Gustave-Roussy entre 1966 a 1992, el tratamiento con radioterapia y quimioterapia secuencial basada en alcaloides de la vinca se asoció significativamente a una tasa menor de fallas al tratamiento que la radioterapia sola; el esquema de radioterapia más frecuentemente utilizado fue de 30 Gy en 10 fracciones y en el caso de metástasis cerebrales, se utilizaban campos laterales incluyendo todo el cerebro¹⁴.

En una revisión retrospectiva, Rosset, et al. analizaron a 36 paciente pacientes con metástasis coroideas unilaterales y 22 pacientes con metástasis bilaterales, que fueron tratados con radioterapia con rangos de dosis de 30-53 Gy, tomando en cuenta un alfa/beta de 10 Gy; se obtuvieron respuestas completas en el 53% de los pacientes, con resultados significativamente mejores con dosis de 35.5 Gy¹⁵.

Thomas Wiegel, et al. reportaron 50 pacientes (65 ojos involucrados) que fueron tratados con 40 Gy en 20 fracciones; la agudeza visual aumentó en el 36%, se estabilizó en el 50% y disminuyó en el 14% de los pacientes. Se concluye en este análisis que la radioterapia con dosis de 40 Gy es un tratamiento paliativo, eficaz y seguro para los pacientes sintomáticos y asintomáticos con metástasis coroideas¹⁶.

En 2015 se publicó una revisión de 10 pacientes con cáncer de mama y metástasis coroideas, en la Universidad del Cairo, tratados con radioterapia paliativa involucrando en algunos casos solo el ojo y en otros ojo más cerebro con técnica conformal 3D, técnica 2D o terapia con electrones, las dosis prescritas fueron de 30 Gy en 10 fracciones y 20 Gy en 5 fracciones. Concluyeron que un curso corto de radioterapia paliativa es una modalidad efectiva en el tratamiento de las metástasis coroideas¹⁷.

En el caso que se describe, la paciente recibió en primera instancia radioterapia a holocráneo, paliativa, con dosis de 30 Gy en 10 fracciones, posteriormente teleterapia paliativa a ojo izquierdo, se ajustó dosis de radioterapia por tratamiento reciente a holocráneo, con dosis de 18 Gy en 10 fracciones, la dosis que se aplicó a PTV-volumen blanco de planeación (ojo izquierdo) al 50%, sumando la contribución de holocráneo, fue de 25.08 Gy DBE (dosis biológica equivalente) y el 90% recibió 20 Gy DBE; sin embargo no se logró valorar la respuesta, ya que la paciente falleció tras finalizar el tratamiento.

Conclusiones

Las metástasis coroideas en cáncer de endometrio son extremadamente raras, no hay dosis ni técnica estándar para su tratamiento. La radioterapia externa continúa siendo el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, con adecuado control local.