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ANTECEDENTES
Las penicilinas son un grupo de antibióticos relacionados frecuentemente con elevado riesgo de alergia a medicamentos y anafilaxia.1,2 La prevalencia de alergia a la penicilina varía del 5 al 15% en todo el mundo.37 Sin embargo, solo entre el 2 y 10% de los casos resultan positivos en una prueba de alergia a la penicilina.8,9 Aunque existen diversos tipos de alergia falsamente etiquetados y la proporción de alergias genuinas es baja, sigue siendo una preocupación importante al recetar penicilina y como opción de tratamiento.10 Debido al conocimiento insuficiente de alergias a los medicamentos, algunos médicos aceptan las etiquetas de alergia a la penicilina existentes o alergias a la penicilina autoinformadas por los pacientes sin más verificación. Por lo tanto, es común que los pacientes diagnosticados o etiquetados con alergia a la penicilina reciban antibióticos alternativos para evitar el riesgo de reacciones graves. Además, los médicos tienden a evitar la prescripción de otros antibióticos betalactámicos, especialmente cefalosporinas de primera y segunda generación, por temor a la reactividad cruzada. Esto a menudo da como resultado la indicación innecesaria de antibióticos de amplio espectro y de segunda línea en pacientes con alergia a la penicilina no confirmada. Los niños y las mujeres embarazadas no son la excepción.11,12 Con el tiempo, esto conduce al aumento de infecciones del sitio quirúrgico,13 infecciones bacterianas resistentes a los medicamentos,14,15 y fracasos en el tratamiento.16 Algunos estudios sugieren que la alergia documentada a la penicilina es un factor de riesgo para mayores costos médicos4 y estancias hospitalarias prolongadas.14 Además, para los pacientes infectados con COVID-19, diagnosticados con alergia a la penicilina, también afectan los resultados relacionados con el COVID-19, por ejemplo: hospitalización, insuficiencia respiratoria aguda, requisitos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y ventilación mecánica.17 Por lo tanto, la eliminación de las etiquetas falsas de alergia a la penicilina se considera un aspecto importante en el esquema de administración de antibióticos.18,19
Si bien el desetiquetado de alergia a la penicilina ha ganado cada vez más atención en todo el mundo,19 aún no existen informes acerca de la prevalencia y repercusión en Paraguay, donde se sospecha que las etiquetas de alergia a la penicilina son inexactas, debido a la falta de un algoritmo diagnóstico de referencia de alergia a la penicilina. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue: elaborar un algoritmo (sencillo, fácil y seguro) de tratamiento de pacientes con alergia a la penicilina.
MÉTODOS
Estudio retrospectivo, llevado a cabo en pacientes adultos que consultaron por patologías alérgicas, a quienes se les interrogó si conocían o tenían antecedente de alergia a la penicilina, y acudieron al servicio de Neumología y Alergia en el Hospital Central de Instituto de Previsión Social (IPS), Paraguay, entre enero de 2021 y diciembre de 2022. De cada paciente se elaboró la historia clínica detallada y se les clasificó en alguno de los grupos expuestos en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Grupos de exposición a la penicilina.
| GRUPO 1 H. tipo 1 |
GRUPO 2 H. Tipo IV |
GRUPO 3 Poco probable H. tipo 1 |
GRUPO 4 Historia vaga |
|---|---|---|---|
| 1 o mas de los siguientes síntomas a la hora de la primera dosis | Uno o mas de los siguientes sintomas > de 6 horas de exposicion al fármaco | Sin asociación temporal entre síntomas y exposición | La asociación temporal entre la administración del fármaco y el inicio de los síntomas es vaga/desconocida |
| Urticaria enrojecimiento, prurito | Erupción maculopapular, urticaria/angioedema, prurito enrojecimiento | Exposición al mismo medicamento sin reacción | Historia vaga sin detalles. Ej etiqueta infantil de alergia a penicilina |
| Angioedema Rinitis o rinoconjuntivitis, Broncoespasmo, opresión torácica, roncus, tos, desaturación cianosis | FDE, DRESS, SJS,TEN,AGEP | Los síntomas no sugieren una reacción inmunitaria, tipo dolor de cabeza, visión borrosa, síntomas gastrointestinales aislados | No hay precisión o seguridad si los síntomas ocurrieron después de la primera dosis o luego de otras dosis |
| Inestabilidad hemodinámica (sincope, arritmias, convulsiones, paro cardiaco) | Otras tipos de H. tipo II o III raras hemolisis, nefritis intersticial aguda, vasculitis etc. | Urticaria limitada | Reacción adversa luego de administración de mas de 1 fármaco Historia de alergia a penicilina de los padres |
A cada paciente con alergia a la penicilina, que estuvieran en el grupo 3 o 4, se le efectuó una prueba de provocación con amoxicilina. Solo se incluyeron pacientes que firmaron el consentimiento informado (Figura 1).
RESULTADOS
Se seleccionaron 60 pacientes con alergia a la penicilina: 29 en el grupo 3 y 31 en el grupo 4. Luego de las pruebas de provocación, ningún paciente refirió reacción de hipersensibilidad. Se registraron 41 mujeres y 19 hombres, a quienes se efectuó la prueba de provocación (Figura 2).
La Figura 3 informa la cantidad de pacientes con alergia por grupos de edad. De acuerdo con los resultados, se registraron 33 pacientes en el grupo 3 y 27 en grupo 4 para provocación.
Respecto al tipo de alergia por tipo de antibiótico, se informaron 40 casos con alergia a la penicilina y 20 a la amoxicilina.
El síntoma más frecuente por alergia a la penicilina fue la urticaria, seguido de cefalea, angioedema, diarrea, taquicardia, vómito, dolor abdominal y mareo. Un grupo pequeño no recordó sus síntomas, puesto que fueron pacientes pediátricos. La referencia de alergia fue por parte de la madre (Figura 4).
El tiempo de evolución de la reacción alérgica después de recibir la penicilina fue variable; sin embargo, la mayoría refirió síntomas luego de 12 horas de la exposición y otros desconocieron este dato, porque la referencia de alergia fue proporcionada por la madre (Figura 5).
El protocolo de tratamiento para disminuir o controlar los síntomas de la supuesta alergia a la penicilina consistió en antihistamínicos (48 %) y suspensión del fármaco (48%); el 4% restante no recordó el tipo de medicamento o protocolo que recibió.
DISCUSIÓN
La prueba de provocación cutánea con penicilina, con determinantes mayores y menores, puede no ser necesaria para anular la etiqueta de los pacientes con bajo riesgo. Este estudio describió la utilidad y seguridad de un algoritmo de alergia a la penicilina, que incorpora desafíos en el tratamiento ambulatorio de alergia a la penicilina.
Los betalactámicos son los antimicrobianos más prescritos por su seguridad y eficacia. El Inmunoalergólogo es el especialista mejor calificado para identificar a los pacientes con alergia a la penicilina, además de elaborar los protocolos de reto y desensibilización en un ambiente controlado.20 En Paraguay es difícil conseguir determinantes mayores y menores para la prueba de provocación a la penicilina, debido al costo elevado y difícil acceso a la prueba; por tanto, es importante un mecanismo que permita aplicar la penicilina basado en la historia clínica del paciente, tangible, práctico y eficiente.
El algoritmo que ponemos a consideración, aunque insuficiente en la cantidad de pacientes para afirmar su veracidad, supone un bajo costo, fácil de utilizar y seguro para que los médicos de familia, clínicos y pediatras (quienes representan la primera línea de consulta) pongan en práctica, teniendo en cuenta que solo contamos con 45 alergólogos, concentrados en la capital, para una población de 7 millones de habitantes. La Organización Mundial de la Salud recomienda 1 alergólogo por cada 50,000 habitantes, lo que indica que Paraguay requiere, por lo menos, 140 alergólogos: con base en lo anterior, es urgente tomar este tipo de medidas para resolver las alergias por médicos de atención primaria.21,22
Además del algoritmo sugerido por los autores de este estudio, puede utilizarse la puntuación PEN-FAST, destinada a facilitar el tratamiento con ß-lactámicos para los pacientes. Debe conseguirse un máximo de 5 puntos con el PEN-FAST. Si la puntuación se mantiene por debajo de 3, es poco probable que se establezca el diagnóstico o etiqueta de alergia a la penicilina. Este sistema de puntuación facilita la evaluación rápida, particularmente en relación con reacciones graves (anafilaxia o angioedema en los últimos 5 años) y ayuda en la toma de decisiones terapéuticas; sin embargo, no se tiene experiencia con este método.23 Cuadro 2
Cuadro 2. Puntuación PEN-FAST para el diagnóstico de alergia a la penicilina.
| Puntuación rápida | Puntos | Puntos |
|---|---|---|
| Cinco años o menos desde la reacción | No 0 puntos |
Sí +2 puntos |
| Anafilaxia, angioedema o reacción adversa cutánea grave | No 0 puntos |
Sí +2 puntos |
| Tratamiento requerido para la reacción | No 0 puntos |
Sí +1 puntos |
CONCLUSIÓN
Existen múltiples estrategias para el desetiquetado de alergia a la penicilina, basados principalmente en el antecedente de la reacción y las comorbilidades del paciente. Es importante efectuar la prueba cutánea de penicilina (determinante mayores y menores) en pacientes con antecedentes de anafilaxia o reacción reciente, con alta sospecha de estar mediada por IgE. La estratificación del riesgo solo por características históricas es capaz de identificar de manera segura a los pacientes ideales para la prueba de desafío directo. Los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina, que permanecen dentro del grupo 3 y 4, en quienes se realiza la prueba de provocación directa con amoxicilina, sin pruebas cutáneas previas, deben someterse al algoritmo diagnóstico, de acuerdo con nuestro contexto.
La etiqueta de alergia a la penicilina debe eliminarse de todos los registros de salud disponibles y comunicar claramente y con empatía al paciente que puede recibir antibióticos a base de penicilina, de forma segura y con confianza.
