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Antecedentes
El asma se caracteriza por inflamación crónica y obstrucción variable del flujo aéreo, que puede ser total o parcialmente reversible. Clínicamente se presenta con sibilancias, disnea, opresión torácica y tos recurrente.1,2,3 En México, su prevalencia varía de acuerdo con la zona geográfica; en la Ciudad México se reporta entre 6 y 7 %. El Instituto Mexicano del Seguro Social tiene una incidencia de 3.5 por cada 1000 derechohabientes.4,5,6,7
La inflamación característica está mediada principalmente por el perfil Th2, en el que IL4, IL5 e IL13 promueven la activación, migración y proliferación de eosinófilos y células cebadas para la síntesis de IgE.8
Por otra parte, el perfil Th1 (IFN-γ, interferón gamma) activa fagocitos, producción de opsoninas y estimula la respuesta inmune celular.9
Los componentes liberados por ambos perfiles producen broncoconstricción, inflamación y engrosamiento del músculo liso.
El diagnóstico del asma es clínico y la obstrucción de la vía aérea se evalúa con una espirometría que mostrará un cociente VEF1/CVF (volumen espiratorio forzado del primer segundo/capacidad vital forzada) < 80 % con reversibilidad (aumento ≥ 12 % y 200 mL del VEF1 después de la inhalación de 400 μg de salbutamol).
Una vez que se obtiene dicho patrón obstructivo se procede a evaluar su gravedad mediante el VEF1, así, un VEF1 > 70 % se clasifica como obstrucción leve, de 50 a 59 % moderadamente grave, de 60 a 69 % moderada y 40 a 49 % grave.10,11,12,13,14,15,16
El flujómetro es otro auxiliar diagnóstico que mide el pico flujo espiratorio forzado o máximo (PEF) en los primeros 10 milisegundos, su principal ventaja es su portabilidad y bajo costo, sin embargo, su uso está indicado solo en ausencia de un espirómetro. El aumento del PEF > 20 % tras la aplicación de salbutamol es sugestiva de asma.17,18,19
En nuestro medio no todos los hospitales o unidades de medicina familiar cuentan con un espirómetro y pocos realizan flujometría para evaluar la obstrucción de vía aérea. Se han comparado el VEF1 y PEF en pacientes con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y asma o en población pediátrica; los resultados han sido variables.
Nuestro estudio busca conocer la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo del flujómetro; los resultados apoyarán su utilización en unidades de primer nivel de atención que no cuenten con un espirométro.
Método
Se realizó un estudio transversal, observacional y descriptivo aprobado por el comité de ética local (R-2017 360153), en pacientes asmáticos > 18 años con previo consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes con contraindicación para espirometría y fueron eliminados aquellos con esperimotría sin calidad A de acuerdo con los criterios ATS 2005 (American Thoracic Society) .
El tamaño de muestra se calculó con Biostasts Calculator 2014 para muestra simple y sensibilidad de 80 % para la flujometría.
A todos los pacientes se les realizó espirometría (Microlab®), previa calibración del aparato con jeringa de 3 L, y flujometría con verificación de la funcionalidad del pistón; ambos procedimientos fueron realizados por el mismo personal certificado. La interpretación se realizó de acuerdo a los criterios ATS 2005.12,13 Para evaluar el control del asma respondieron el ACT (Asthma Control Test), incluido en la Guía GINA (Global Initiative for Asthma) 2018.1,4,14 Se empleó el programa SPSS versión 22 para la interpretación de los datos.
Las variables se expresaron con medidas de tendencia central y dispersión de acuerdo a su distribución.
Se estimó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y valor predictivo positivo del flujómetro. Se realizó curva ROC (Receiver Operating Characteristic) para conocer el punto de corte de mayor sensibilidad y especificidad de la prueba.
Un valor de p < 0.05 se consideró significativo para todas las pruebas.
Resultados
Se incluyeron 150 pacientes, 66 % (99) correspondieron al sexo masculino, la mediana de edad fue de 38 años (rango 28 a 50); 57 % (76) era casado, 47 % (71) soltero. Respecto a su grado de escolaridad, 38.7 % (58) contaba con licenciatura, 30 % (45) con bachillerato, 19.3 % (29) con secundaria, 6.7 % (10) con posgrado y 0.7 % (1) era analfabeta. La ocupación más común era ama de casa (18 %). El resto de las características basales de los pacientes se describe en el cuadro 1.
Cuadro 1 Características generales de la población (n = 150)
Característica |
Mediana |
|
Edad (años) |
38 |
28-50 |
Femenino |
36 |
25-52 |
Masculino |
38 |
29-49 |
Pico espiratorio forzado, flujometría |
5.2 |
4-9 |
n |
% |
|
Sexo |
||
Femenino |
51 |
34 |
Masculino |
99 |
66 |
Tabaquismo |
||
Sí |
35 |
23.3 |
No |
100 |
66 |
Asthma Control Test |
||
Controlados |
88 |
58.7 |
Parcialmente controlados |
37 |
24.7 |
No controlados |
25 |
16.7 |
Media |
DE |
|
Índice de masa corporal (kg/cm2) |
27.4 ± 25-31 |
|
Femenino |
27.4 ± 25-29 |
|
Masculino |
27.5 ± 24-31 |
|
VEF1 |
84 ± 15.9 |
|
84 ±14.2 |
||
86 ±9.7 |
||
RIC = rango intercuartílico 25-75, VEF1 = volumen espiratorio forzado en el primer segundo, CVF = capacidad vital forzada.
La sensibilidad de la flujometría fue de 47 % y la especificidad de 87 %, con un valor predictivo positivo de 54.8 % y valor predictivo negativo de 84 %. De acuerdo con el grado de obstrucción de acuerdo con el VEF1, estos valores cambiaron como se muestra en el cuadro 2.
Cuadro 2 Sensibilidades, especificidades y valores predictivos positivos y negativos del flujometro, de acuerdo con el grado de obstrucción del VEF1
Sensibilidad |
Especificidad |
|||||
Flujometría |
47.2% |
87.7% |
54.8% |
84% |
3.84 |
0.6 |
Obstrucción | ||||||
Grado I (VEF1>70%) |
33% |
50% |
50% |
33% |
0.67 |
1.33 |
Grado II (VEF1 59-69%) |
60% |
78% |
45% |
87% |
2.83 |
0.51 |
Grado III (VEF1 50-59%) |
50% |
97% |
66% |
94% |
16.6 |
0.82 |
Grado IV (40-49%) |
67% |
58% |
66% |
88% |
6.01 |
0.37 |
VPP =valor predictivo positivo, VPN = valor predictivo negativo, LR+ = razón de verosimilitud positiva, LR− =razón de verosimilitud negativa
La curva ROC mostró un área bajo la curva de 0.70, p = 0.00, IC 95 % = 0.582-0.817, siendo el punto de mayor sensibilidad y especificidad la reversibilidad de 8 % posterior al uso del broncodilatador (sensibilidad de 66 % y especificidad de 33 %) esto significa que dicha reversibilidad es la que más se acerca a los criterios espirométricos para el diagnóstico de asma. Cabe mencionar que la especificidad más alta de la prueba (72 %) se alcanza con reversibilidad de 15 %, pero con sensibilidad < 10 % (figura 1).
Figura 1. Curva ROC para la flujometría. Área bajo la curva de 0.70, p = 0.00, IC 95 % = 0.582-0.817.
El coeficiente de correlación entre ambos métodos fue de 0.39, estadísticamente significativo, pero clasifica a la prueba como regular (Spearman 0.39, p = 0.00) (figura 2).
Discusión
La flujometría tuvo una sensibilidad de 47 % y especificidad de 87 %, con valor predictivo positivo de 54.8 %y valor predictivo negativo de 84 %, más sensible y específica en obstrucción moderada en nuestra población adulta.
Contrario a nuestros resultados, Nakaei et al. incluyeron a 59 niños y adolescentes asmáticos, a los que se les realizó espirometría y PEF. La sensibilidad y especificidad del PEF fue de 91 y 44 %, respectivamente.19
Pérez Padilla et al. incluyeron adultos con EPOC y asma en un estudio que describió que la flujometría tiene mayor especificidad en pacientes con GOLD III-IV, 20 es decir, sus resultados fueron muy semejante a los nuestros; es probable que en adultos influyan otros factores como el tiempo de evolución de la enfermedad, comorbilidades y tabaquismo, que condicione que la presentación sea más parecida a EPOC.21,22,23
Eid et al. compararon el VEF1 y FEF25-75 versus PEF en 244 niños y adolescentes; 31 % de los pacientes con PEF normal tuvieron VEF1 anormal, con lecturas disminuidas cuando había mayor atrapamiento aéreo.24 Estos resultados también difirieron con los nuestros, en los que observamos que a mayor obstrucción -y probablemente atrapamiento aéreo- la sensibilidad y especificad fueron mayores, no obstante, no podemos comprobar lo anterior debido a que no realizamos cálculo de volumen residual.21
Nuestro estudio muestra que la correlación de la flujometría es baja. Gautrin et al. evaluaron a 197 asmáticos; informaron una correlación entre PEF y VEF1 de r = 0.83, con cambios de VEF1 < 15 %, esta correlación puede ser baja debido a que se consideró la reversibilidad > 20 % del VEF1.25
Aunque nuestro hospital es de tercer nivel, la especialidad de alergia e inmunología clínica solo está disponible en un hospital general de zona, es decir, más de 50 % de los pacientes con asma de la zona es evaluado en nuestro hospital y no solo asma de difícil control, a pesar de lo cual es probable que hayamos caído en sesgo de referencia.
En México hay deficiencias que impactan en el control del asma, entre ellas el diagnóstico retrasado y la falta de utilización de pruebas de funcionamiento pulmonar, ya sea por falta de equipo o de personal capacitado para su realización.
Es necesario difundir la utilidad de dichas pruebas y si no es posible contar con el estándar de oro, saber utilizar los recursos con los que disponemos.
Conclusiones
La flujometría tiene baja sensibilidad, pero alta especificidad en pacientes con obstrucción moderada grave. Toda unidad de primer o segundo nivel de atención debe contar al menos con un flujómetro en ausencia de un espirómetro para evaluar la obstrucción de la vía aérea en pacientes con sospecha clínica de asma.
