Introducción

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) severo tiene una tasa de morbilidad y mortalidad hospitalaria de 35 a 40%,¹,² y si a esta situación sumamos el hecho de que los pacientes pueden tener valores más bajos de presión parcial de oxígeno (PaO₂) y de saturación arterial de oxígeno (SaO₂) en altitudes > 1,500 metros sobre el nivel del mar (msnm) que, a nivel del mar,³ la complejidad de la enfermedad es mayúscula. De hecho, algunos estudios midieron la presión arterial pulmonar en pacientes a una altitud de 1,600 msnm y encontraron que 45% de ellos tenían una presión arterial pulmonar media ≥ 18 mmHg, que es significativamente mayor que la de los pacientes en áreas de menor altitud. Por lo tanto, se ha propuesto una altura de 1,500 msnm como límite entre las condiciones de altitud fisiológicas y patológicas.⁴

Los mecanismos que parecen diferenciar a los residentes de la altitud adaptados a la hipoxia hipobárica crónica y a los enfermos críticos del nivel del mar sometidos a hipoxia aguda son que los primeros han mejorado su transporte de oxígeno a nivel celular, pero esto no sólo parece depender de la mejora en la entrega y el consumo de oxígeno, sino también en la mejor utilización de menores cantidades de oxígeno secundario a una mejor actividad del factor inducible por hipoxia tipo 1 (HIF-1).⁵

Las personas que viven en altitudes superiores a los 2,500 msnm tienen una mortalidad por COVID-19 baja y tienen menos probabilidades de desarrollar efectos graves.⁶,⁷ Se ha demostrado que el nivel de expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en las células epiteliales del pulmón se correlaciona positivamente con la tasa de infección de la primera variante del SARS-CoV-2. Los niveles de ACE2 se reducen en los pulmones de los montañeses (es decir, personas que viven bajo exposición crónica a condiciones hipóxicas).⁷

El grado de afectación tomográfica puede ser determinado de acuerdo a las imágenes de tomografía computarizada (TC) mediante una evaluación semicuantitativa.⁸ Este método de puntuación simple basado en la TC puede ayudar a clasificar a los pacientes y detectar a quienes necesitan un tratamiento más agresivo y un seguimiento más estrecho.⁹

Material y métodos

Tipo de estudio: observacional, retrospectivo, longitudinal, comparativo. Criterios de inclusión: pacientes nativos de su municipio, mayores de 18 años, que ingresaron a la UCI con SDRA severo por SARS-CoV-2 con requerimiento de ventilación mecánica, en el periodo comprendido de abril 2020 a diciembre 2023. Criterios de exclusión: aquéllos que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos (UCI) con una mortalidad calculada mayor a 90% de acuerdo a la escala pronóstica SOFA (Sepsis Related Organ Failure Assessment). Pacientes con enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal crónica o enfermedades hematológicas. Criterios de eliminación: pacientes cuyo expediente se encontró incompleto, o en quienes no fue posible la realización de una TC dentro la primera semana del ingreso hospitalario, pacientes que permanecieron en la UCI por menos de 72 horas o en quienes el seguimiento a 90 días no fue posible. Hipótesis: hay una menor afectación tomográfica y mayor supervivencia en pacientes con SDRA severo por SARS-CoV-2 que están aclimatados a la elevada altitud, en comparación con aquéllos originarios de lugares de media y baja altitud, en una UCI de un hospital de tercer nivel. Objetivo principal: determinar qué supervivencia tienen los pacientes con SDRA severo por SARS-CoV-2 aclimatados a la elevada altitud. Objetivos secundarios: determinar qué supervivencia tienen los pacientes con SDRA severo por SARS-CoV-2 aclimatados a baja y media altitud. Determinar cuál es la media de días de ventilación mecánica (VM), estancia en UCI, estancia hospitalaria y quienes requieren ventilación mecánica prolongada en grupos categorizados en base a la altitud geográfica de origen y grado de afectación tomográfica. Operacionalización de variables: el SDRA severo secundario a SARS-CoV-2 en la altitud fue definido como una relación PaO₂/FiO₂ < 100 mmHg con PEEP > 5 cm H₂O en un paciente con neumonía por SARS-CoV-2 confirmado por reacción en cadena de la polimerasa (PCR); la determinación del grado de afectación tomográfica por COVID-19 fue realizada por un único médico especialista en radiología para evitar el sesgo interobservador, realizó una evaluación semicuantitativa del porcentaje de afectación pulmonar (en sus porciones superior, media e inferior para cada pulmón) en una escala de 0 a 4, determinándose como afectación leve 1-5 puntos, afectación moderada 6-15 puntos y afectación severa 16 o más puntos. La altitud fue clasificada como sigue: baja altitud < 1,500 msnm, media altitud de 1,500 a 2,500 msnm, elevada altitud de 2,500 a 3,500 msnm, gran altitud de 3,500 a 5,800 msnm y extrema altitud encima de 5,800 msnm. Análisis estadístico: los pacientes se categorizaron con base en su gravedad al momento del ingreso a terapia intensiva utilizando la escala SOFA, fueron agrupados con base en la altitud del lugar de residencia y al grado de afectación tomográfica. Se analizó la media de días de ventilación mecánica, días de estancia en UCI y días de estancia hospitalaria, aplicando la prueba de Levene de igualdad de varianzas y la prueba t de Student ente los grupos de residentes de las distintas altitudes y grado de afectación tomográfica. Se determinó la relación entre la altitud de residencia y el grado de afectación tomográfica mediante la prueba χ² de Pearson. La necesidad de ventilación mecánica prolongada entre grupos se evaluó mediante la prueba χ² de Pearson. Finalmente, se calculó la probabilidad de supervivencia individual acumulada a lo largo del tiempo con el método de Kaplan-Meier en pacientes con SDRA severo por SARS-CoV-2 con base en la altitud geográfica del lugar de origen y a la afectación tomográfica, y mediante la prueba Log Rank se determinó si existía diferencia significativa en la supervivencia entre grupos. Aspectos éticos: el estudio se registró con el número 161/24 en la Unidad de Educación e Investigación y fue aprobado por los integrantes del Comité de Investigación en Salud y Ética en Investigación del hospital sede del estudio en la sesión ordinaria número 265, asentado en el oficio 207C0401010200S/UUEM/0403/2024. La aplicación del instrumento se realizó en las instalaciones del propio hospital, en el servicio de terapia intensiva, de acuerdo con los principios éticos establecidos en la 18^a Asamblea Médica Mundial (Helsinki, 1964), la información se consideró de carácter confidencial, sin utilizar los nombres propios que contienen los expedientes elegidos. Por tratarse de un estudio de tipo observacional, sin ningún tipo de intervención, no requirió de consentimiento informado.

Resultados

Se reclutaron 45 pacientes con criterios de SDRA severo secundario a SARS-CoV-2, 32 hombres y 13 mujeres, con una edad media de 44.4 años (rango de 26-63 años), 10 fueron nativos de baja y media altitud (≤ 2,500 msnm) y 35 aclimatados a elevada altitud (≥ 2,500 msnm). La puntuación media de SOFA fue de 5.4 (rango de 4-9). Las características particulares de los pacientes se describen en las Tablas 1 y 2.

Con respecto al grado de afectación tomográfica y su relación con la altitud del lugar de origen, 100% de los pacientes (n = 10) nativos de baja y media altitud tuvieron afectación severa, mientras que aquellos residentes de elevada altitud 28.5% (n = 10) tuvieron una afectación moderada y 71.4% (n = 25) afectación severa, no observando diferencia significativa entre grupos (χ² de Pearson p = 0.159).

Entre los pacientes de baja altitud, cinco (50%) requirieron VM prolongada, mientras que en el grupo de elevada altitud ocho (29.6%) permanecieron con VM prolongada (χ² de Pearson 0.095). Entre los pacientes con afectación tomográfica moderada, dos (20%) requirieron VM prolongada, mientras que aquéllos con afectación severa 11 (31.4%) requirieron más de 21 días de VM (χ² de Pearson p = 0.492).

En el grupo de nativos de baja y media altitud se presentaron cuatro defunciones, en el grupo de nativos de elevada altitud ocho defunciones, la supervivencia a 90 días fue de 60 y 77.1%, respectivamente (Figura 1). Los pacientes nativos de baja y media altitud que fallecieron lo hicieron en promedio en el día 64.6, mientras que quienes fallecieron en el grupo de aclimatados a la elevada altitud lo hicieron en promedio en el día 75.

Figura 1: Curva de Kaplan-Meier que muestra una mayor supervivencia entre los nativos de elevada altitud (verde) cuando se comparan con nativos de baja/media altitud (azul), p = 0.313, independientemente de la severidad tomográfica. 

Se realizó un subanálisis de la supervivencia entre pacientes con criterios de severidad en las imágenes tomográficas, descartando aquéllos con afectación moderada, de esta forma, la muestra se redujo a 35 pacientes, de los cuales, dos eran nativos de baja altitud, ocho de media altitud y 25 de elevada altitud, la supervivencia fue de 50, 62.5 y 68% respectivamente (Figura 2).

Figura 2: Curva de Kaplan-Meier que muestra mayor supervivencia entre nativos de elevada altitud con afectación tomográfica severa (café), cuando se compara con nativos de baja y media altitud con la misma severidad tomográfica (verde, azul) p = 0.872. 

El promedio en días en que ocurrió la defunción fue de 57 en nativos de baja altitud, 66.5 en nativos de media altitud y de 69 días entre nativos de elevada altitud.

Discusión

Se estima que aproximadamente 2% de la población mundial vive en una altitud superior a los 1,500 msnm,⁴ y los estándares de diagnóstico y tratamiento del SDRA por SARS-CoV-2 en esta población siguen siendo poco claros, lo que parece ser un hecho es que las adaptaciones fisiológicas (por ejemplo, disminución de la expresión de ACE2 en el endotelio pulmonar) y los factores ambientales (por ejemplo, la radiación ultravioleta de la gran altitud que condiciona un acortamiento de la vida media de cualquier virus, reduciendo su virulencia) pueden conducir a una evolución clínica más favorable, tal como se describe en el análisis epidemiológico de Arias-Reyes y colaboradores, quienes observaron una disminución de la prevalencia y el impacto de la infección por SARS-CoV-2 en poblaciones que viven a una altitud superior a los 3,000 msnm,⁷ situación que también fue observada en nuestro estudio, evidenciando una mayor supervivencia entre nativos de elevada altitud (> 2,500 msnm), en quienes además la estancia en hospitalización, estancia en UCI y días de ventilación mecánica fueron menores.

Consideramos importante resaltar que, para altitudes > 1,000 msnm, los criterios de Berlín proponían un factor de corrección para el cálculo de la PaO₂/FiO₂, relación actualmente utilizada para clasificar la gravedad del SDRA (PaO₂/FiO₂ × [presión barométrica/760]); para pacientes en áreas de gran altitud, el uso de una relación PaO₂/FiO₂ no corregida da como resultado falsos positivos en la estratificación de la gravedad del SDRA a gran altitud.¹ Con base en lo anterior, se aconseja que los intensivistas de la elevada altitud tomen en cuenta los cambios fisiopatológicos que suceden en la altitud.

Conclusiones

Los pacientes nativos de baja y media altitud con SDRA severo por SARS-CoV-2 tienden a una mayor afectación tomográfica, mientras que los aclimatados a la elevada altitud tienden a una mayor supervivencia incluso cuando sólo se consideran a aquéllos con afectación tomográfica severa. Los nativos de baja y media altitud requirieron más días de estancia en UCI, más días de estancia hospitalaria y más días de ventilación mecánica, incluso ventilación mecánica prolongada cuando se compararon con nativos de elevada altitud.