Introducción

La perforación esofágica secundaria a una cirugía de instrumentación cervical tiene una incidencia del 0.3-0.9%¹ y una tasa de mortalidad del 6-34%². Es la complicación más grave de todas las perforaciones del tubo digestivo³. El mecanismo o etiología por el cual se produce puede ser intraluminal, espontáneo y extrínseco (cuerpos extraños), siendo la última la más infrecuente³. Las complicaciones que se pueden presentar son disfagia, infección de tejido blando local, infección de tejidos profundos, sepsis, mediastinitis infecciosa y la muerte⁴.

Presentación del caso

Mujer de 64 años de edad con antecedente de abordaje anterior cervical con colocación de material protésico a nivel de C5-C7 hace seis años por patología degenerativa de la columna cervical, donde se produce una perforación esofágica, la cual es manejada con cierre primario + gastrostomía en el mismo acto quirúrgico; a los pocos días del posquirúrgico presenta fistula esófago-cutánea con gasto siálico, el cual se maneja de forma conservadora (Figs. 1 y 2). Ante el cese de gasto de fistula se inicia tolerancia de alimentos con adecuada respuesta; a los dos años presenta leve disfagia a sólidos, para lo cual se realiza panendoscopia de control, la cual reporta estenosis 20% franqueable a nivel de cricofaríngeo. La paciente continúa con valoraciones frecuentes de manera anual por parte del servicio de endoscopia, sin embargo, ante la presencia de mayor disfagia a sólidos y en el último mes a líquidos, se realiza valoración endoscópica a los seis meses de su último control donde se identifica estenosis esofágica 50% + material de osteosíntesis en la luz esofágica a nivel del cricofaríngeo, hallazgo no encontrado en su último control (Fig. 3). Paciente al momento de su valoración hemodinámicamente estable, sin respuesta inflamatoria, sin sepsis, sin dolor; sin embargo, con alto riesgo de osteomielitis a nivel cervical, por lo cual se envía al servicio de cirugía de columna para valoración de los hallazgos descritos.

Figura 1 Presencia de placa cervical por fluoroscopio. 

Figura 2 Placa cervical por resonancia magnética. 

Figura 3 Material de osteosíntesis en la luz esofágica posterior a nivel del cricofaríngeo. 

Discusión

La perforación esofágica durante una cirugía cervical anterior es rara, con una prevalencia desconocida, pero con una importante morbimortalidad (3.92%)⁵. Hay que distinguir dos escenarios en la lesión en esófago que pueden darse, tales como una perforación esofágica que se diagnostica en el transoperatorio, la cual se dio en la primera cirugía del caso, y otro que se presenta como una verdadera fístula esofágica, de presentación tardía, que por lo general ocurre a los 30 días de la cirugía y en este caso ocurrió a los 6 años, según la literatura descrita ocurre en menos del 0.1% de los pacientes⁶.

Las causas más frecuentes de perforación esofágica extrínseca es la migración de la placa o tornillos flojos (41%), erosión crónica (31%), lesión intraoperatoria por retracción del instrumental quirúrgico (19%) y la extrusión del injerto con posterior penetración (7%)⁷. En este caso el paciente se encuentra sin síntomas sistémicos de una perforación intestinal dado por una integración totalmente cerrada entre la placa de fijación y el esófago, para lo cual se plantean varios mecanismos fisiopatológicos que se han propuesto en casos similares a nuestro hallazgo, como es la erosión y migración intragástrica de la banda gástrica en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Estos mecanismos son respuesta inflamatoria, isquemia y regeneración de tejidos secundaria al cuerpo extraño añadido a una mala técnica quirúrgica o la presencia de infección en el sitio quirúrgico⁷,⁸ (Fig. 4). Todas las posibles etiologías descritas son muy infrecuentes en pacientes sometidos a este tipo de cirugía⁷. Sin embargo no se han reportado en la bibliografía los hallazgos descritos en este caso.

Figura 4 Erosión crónica en esófago.