Introducción

Las complicaciones relacionadas con el uso de prótesis metálicas autoexpandibles (SEMS) se pueden dividir en mayores y menores, siendo complicaciones mayores la epitelización (8%), la migración (36%), la neumonía por aspiración (2%) y la perforación (5-10%). Otra complicación poco descrita es la ruptura del hilo sutura del sistema de extracción, lo que dificulta su retiro endoscópico¹.

Se describe el caso de una paciente con una perforación post-manga gástrica en quien se colocó una SEMS esofágica totalmente cubierta, ocurriendo epitelización parcial proximal y ruptura del hilo sutura de extracción. Se describe una técnica novedosa para su retiro endoscópico.

Caso clínico

Mujer de 40 años, con antecedente de obesidad mórbida (índice de masa corporal 41.1 kg/m²) y resistencia a la insulina a quien se le realizó un procedimiento bariátrico de tipo manga gástrica laparoscópica. Una semana posterior a la cirugía cursa con dolor torácico, fiebre, náuseas y vómito. Se realizó tomografía, con evidencia de perforación en borde quirúrgico cercano al ángulo de His, corroborando con estudio contrastado fuga del medio de contraste. Se realizó endoscopia, confirmando pérdida de continuidad en unión esófago-gástrica. Se colocó una SEMS esofágica totalmente cubierta de 15 cm x 18 mm (Wallflex, Boston Scientific), cursando con buena evolución clínica.

Se decidió el retiro de la prótesis esofágica cuatro semanas después de su colocación. En la evaluación endoscópica se apreció epitelización parcial con tejido de granulación en el extremo proximal y distal del stent esofágico. Se capturó y traccionó el hilo sutura del sistema de extracción con pinza diente de ratón. Sin embargo, durante su tracción se rompió el hilo sutura. Debido a que el tejido de granulación en borde proximal inmediato a la prótesis esofágica condicionaba disminución de la luz esofágica, aunado al mayor diámetro del extremo proximal del stent esofágico, no fue posible su retiro con pinza de cuerpo extraño. Por lo anterior se consideró la creación de un sistema de tracción que causara colapso parcial del borde proximal de la prótesis esofágica para lograr su retiro de la siguiente manera: previa colocación de sobretubo proximal a la prótesis esofágica, se introdujo endoscopio de visión frontal a esófago. Se utilizó esfinterotomo (Truetome, Boston Scientific) con una guía hidrofílica de 0.035” (Jagwire, Boston Scientific). Con ayuda del sistema de angulación del esfinterotomo se logró el avance de la guía a través de un orificio del borde proximal del stent esofágico. Se retiró el endoscopio capturando un extremo de la guía 0.035”. Se reintrodujo endoscopio realizando extracción del extremo hidrofílico de la guía con pinza de biopsia creando una primera rienda. Se repitió la maniobra con esfinterotomo y una segunda guía 0.035” en otro orificio del stent esofágico localizado en el extremo opuesto al inicial (segunda rienda). Se realizó tracción manual de ambas «riendas», observando endoscópicamente colapso parcial del borde proximal de prótesis que permitía su retiro a través del sobretubo (Fig. 1). Se revisó endoscópicamente el esófago, no observando datos de perforación. La paciente reinició vía oral y fue egresada sin eventualidades posteriormente.

Figura 1 A: visión endoscópica de ruptura de hilo sutura de extracción durante tracción de SEMS. B: avance guía 0.035” con esfinterotomo a través de orificio borde proximal SEMS (primera rienda). C: visión endoscópica de primera rienda (flecha) y tracción con pinza de segunda rienda (asterisco). D: colapso y retiro de la porción proximal de la SEMS mediante tracción de ambas riendas. 

Discusión

La ruptura del hilo del sistema de extracción es una complicación poco descrita. El hilo de sutura en el borde proximal del stent esofágico tiene como finalidad el colapso parcial del extremo proximal para su extracción anterógrada. En el caso de nuestra paciente, a pesar de tratarse de un stent esofágico totalmente cubierto, creemos que la epitelización parcial del borde proximal del stent condicionó resistencia adicional para su adecuado colapso, lo que tuvo como consecuencia la ruptura del hilo sutura de extracción durante su tracción.

Se han descrito varias técnicas para el retiro de prótesis que se encuentran epitelizadas por mucosa esofágica, las más conocidas involucran la ablación térmica del tejido dentro de la prótesis y la técnica de stent-in-stent. Sin embargo en estas técnicas es necesario que el sistema de hilo sutura para extracción se encuentre íntegro²,³.

Yan et al. reportaron un caso de extracción exitosa de un stent esofágico parcialmente cubierto epitelizado, con apoyo de sobretubo. El borde proximal de este se sujeta con unas pinzas de biopsia, mientras se realiza tracción distal del sobretubo al mismo tiempo. La SEMS se retiró con éxito dentro del sobretubo⁴. En el caso de nuestra paciente, durante la tracción con la pinza no había desplazamiento de la SEMS, observando gran resistencia en el segmento que se encontraba parcialmente epitelizado.

Yoon et al. describieron una técnica para el retiro de SEMS utilizando un gancho metálico para la tracción proximal de la SEMS⁵. Sin embargo, el procedimiento era realizado bajo visión exclusivamente radiológica, ocurriendo complicaciones como ruptura del stent, hemorragia y perforación.

Hasta nuestro conocimiento, esta es la primera descripción de un sistema de tracción endoscópica que permite el retiro de una SEMS cuyo hilo sutura de extracción se ha roto. Consideramos que la técnica demostrada en el presente caso mediante la creación de un sistema de «riendas» permite el colapso parcial y tracción simultánea del extremo proximal de la SEMS esofágica con la ayuda de un endoscopio convencional y herramientas de amplia disponibilidad. Lo anterior representa una alternativa eficaz de retiro cuando existe ruptura del hilo sutura del sistema de extracción de una SEMS cubierta.