Introducción

La hemorragia de tubo digestivo alta (HEDA) es aquella que ocurre a cualquier nivel del tracto gastrointestinal proximal al ámpula de Vater. Algunos factores de riesgo asociados a mal pronóstico, independientemente de la etiología del sangrado, son la localización del sangrado, duodenal o curvatura mayor en donde se encuentran las arterias gastroduodenal y gástricas izquierdas respectivamente, con altos índices de resangrado y sangrado masivo¹-³; la presencia de ateroesclerosis (disminución de vasoconstricción) y el consumo de medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos, empeoran el pronóstico en este tipo de pacientes⁴-⁶.

Sin embargo, parte importante en la evolución de los pacientes con HTDA es la estratificación de riesgos, lo cual permite evaluar de manera adecuada a los pacientes, no saturar los servicios de urgencias y destinar recursos al paciente que tenga las peores condiciones, con el fin de ahorrar recursos en la mayoría de los servicios hospitalarios. Para este fin se utilizan diversas escalas que permiten pronosticar el riesgo de sangrado activo o mortalidad en dichos pacientes⁷-¹².

Las escalas utilizadas en la HTDA generalmente se realizan al ingreso del paciente, las más utilizadas son el puntaje de Glasgow Blatchford (GBS) (clínica y laboratorial con una puntuación del 0 al 23, dividiendo el bajo y alto riesgo a partir de un puntaje mayor a 1); la escala de Rockall (medición clínica preendoscópica, con bajo y alto riesgo a partir de un punto) y la escala AIMS65 (clínica y laboratorial con puntajes de bajo y alto riesgo a partir de 3 puntos)¹³. El objetivo fue establecer el riesgo de sangrado activo en pacientes con HTDA no variceal mediante el empleo de escalas pronósticas en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) Tultitlán.

Método

Estudio retrospectivo, descriptivo y transversal donde se calculan los puntajes de GBS, Rockall preendoscópico y AIMS65 en pacientes atendidos en el ISSSTE Tultitlán por presentar HTDA y a quienes se les realizó una panendoscopia en el periodo del 1 de enero al 30 de mayo del 2023. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años de edad, hemodinámicamente estables, con diagnóstico de HTDA no variceal que aceptaron participar en el estudio y firmaron el consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes con panendoscopia incompleta, expediente incompleto o hemorragia variceal.

Resultados

Se evaluó la información de 62 pacientes atendidos en el Hospital Regional de Alta Especialidad Bicentenario ISSSTE por presentar HDTA y a quienes se les realizó panendoscopia en el periodo del 1 de enero al 31 de mayo del 2023 por el servicio de endoscopia gastrointestinal. La muestra incluida presentó una media para la edad de 60.62 años (desviación estándar [DE]: 16.06). La edad mínima y máxima fueron 22 y 91 años. El 40.33% (n = 25) de los pacientes fue del sexo masculino y el 59.67% (n = 37) del sexo femenino.

El puntaje de GBS presentó una media muestral de 10.37 (DE: 5.11), con un valor mínimo y máximo de 3 y 21. El 100% (n = 62) de los pacientes obtuvieron una puntuación ≥ 1.

La escala de Rockall preendoscópica presentó una media muestral de 2.72 (DE: 1.56), con un valor mínimo y máximo de 1 y 6. El 69.36% (n = 43) de los pacientes obtuvieron una puntuación > 2.

La escala de AIMS65 presentó una media muestral de 2.98 (DE: 1.12), con un valor mínimo y máximo de 1 y 5. El 66.13% (n = 41) de los pacientes obtuvieron una puntuación > 3.

El diagnóstico más frecuente registrado fue de úlcera péptica en el 32.3% (n = 20) de los pacientes, seguido de enfermedad erosiva en el 27.41% (n = 17). Se observó que ningún paciente con un puntaje de la escala de GBS ≤ 1 presentó sangrado activo, mientras que prácticamente en el 100% de los que presentaron un puntaje > 1 se evidenció sangrado activo durante el estudio endoscópico; en cuanto al puntaje de Rockall preendoscópico ≤ 2, solo el 9.67% presentó sangrado activo, mientras que el 25.80% de los que presentaron un puntaje > 2 evidenciaron sangrado activo en el mismo procedimiento endoscópico; finalmente para el puntaje de AIMS65 ≤ 3 el 6.45% tuvo sangrado durante el estudio, mientras que aquellos con puntaje > 3 el 29.03% tuvieron sangrado activo (Tablas 1 y 2).

Discusión

La hemorragia de tubo digestivo alta tiene una incidencia de 103/100,000 habitantes/año. Las causas más comunes son la úlcera péptica, esofagitis, lesiones malignas en estadios avanzados y ulcerados, lesiones vasculares como la lesión de Dieulafoy y angiectasias. El 85% de los sangrados se detiene de manera espontánea, aunque a veces puede ser grave, comprometiendo incluso la vida del paciente.

En nuestro estudio se correlaciona que la principal causa de HTDA fue secundario a úlcera péptica, en el 32% de los pacientes estudiados, lo cual coincide con la etiología observada en países occidentales del 25 al 40% para esta patología Así mismo, la edad más afectada en nuestro estudio fue en el rango de 60 a 80 años.

En las tablas 1 y 2 se muestra el rendimiento diagnóstico, así como el valor predictivo positivo y negativo usando diferentes puntos de corte para las escalas de GBS, Rockall preendoscópico y AIMS65, identificando mayor sensibilidad y especificidad general en puntos de corte más elevados, sin embargo sin lograr sensibilidades por encima del 95%, lo que nos podría explicar la necesidad de emplear más de una escala para predecir el riesgo de resangrado y lograr una selección de pacientes más adecuada para la realización del procedimiento endoscópico terapéutico en los pacientes con HTDA no variceal.

La escala de AIMS65 utilizando un punto de corte mayor de 3 puntos resultó ser la de mayor sensibilidad (67%) para predecir el riesgo de sangrado activo en pacientes con HTDA, posteriormente el Rockall con corte de 2 puntos (64%) y finalmente el puntaje de GBS con un punto de corte de 1. En nuestro estudio, el 100% de los pacientes con sangrado tuvieron puntaje de GBS mayor de 2, debido a que son pacientes provenientes de servicios asistenciales como urgencias, medicina interna o cirugía general.

Al tomar en cuenta puntos de corte más elevados en las tres escalas se mejoraron tanto su sensibilidad como su especificidad, observando de manera global que la sensibilidad más elevada se observó con la escala de Rockall con un punto de corte de 5 y la especificidad más elevada (100%) en la escala GBS con un punto de corte de 7.

Tomando en cuenta los puntos de corte establecidos para las varias escalas preendoscópicas de puntaje de riesgo para HTDA (GBS 1, Rockall 2, AIMS 65 3), la sensibilidad obtenida en nuestro estudio fue baja si se compara con la obtenida en los estudios de validación de dichas escalas. Valdría la pena realizar estudios con una población más numerosa evaluando las diferentes sensibilidades, especificidades y valores predictivos con puntos de corte superiores, que nos ayudarán a realizar una selección más acertada de los pacientes que serán sometidos a procedimiento endoscópico de manera temprana, sin repercutir en la morbimortalidad de estos.

Conclusión

Se puede concluir que al utilizar puntos de corte más elevados, el puntaje de la GBS es el de mayor rendimiento diagnóstico para HTDA, pues al tener mayor especificidad y valor predictivo positivo nos predice con mayor exactitud la necesidad de realizar el procedimiento endoscópico de manera temprana.