Introducción

El melanoma es el cáncer de piel más agresivo. Su incidencia ha incrementado en los últimos años, sin embargo su mortalidad ha disminuido debido al diagnóstico temprano y nuevos tratamientos¹. Suele invadir de manera local y diseminarse por vía linfática y hematógena a otros órganos. Los sitios más comunes de metástasis son hígado, pulmón, piel y cerebro. Las metástasis al tracto gastrointestinal (TGI) son raras¹-³.

Caso clínico

Paciente de 84 años con antecedente de melanoma en miembro pélvico izquierdo metastásico de un año de evolución sin recibir tratamiento, así como ingesta de analgésicos por dolor. Acude a nuestra unidad por iniciar con cuadro de una semana de evolución caracterizado por hematemesis en tres ocasiones y melena en dos episodios, a su ingreso con taquicardia, presión arterial normal. A la exploración se observan lesiones nodulares eritematovioláceas y dolorosas en tórax, extremidades superiores e inferiores; tumoración hiperpigmentada de 2.5 cm en región calcánea, resto sin alteraciones. Laboratorios: hemoglobina 6.5, creatinina 1.5, nitrógeno ureico en sangre 51, lactato deshidrogenasa 2,212, albúmina 2.7, resto sin alteraciones. Se inicia manejo con hidratación y omeprazol. Se realiza endoscopia superior, encontrando: lesiones hiperpigmentadas sugestivas de metástasis de melanoma en tercio inferior de esófago, cámara gástrica, bulbo y duodeno, así como lesiones umbilicadas ulceradas en cámara gástrica y bulbo duodenal. Se realiza toma de biopsias (Fig. 1). El resultado de histopatología reporta melanoma metastásico. Se realiza tomografía de tórax y abdomen, que reporta conglomerado ganglionar en región inguinal izquierda e implantes peritoneales sugestivos de metástasis.

Figura 1 A: nódulo hiperpigmentado en tercio inferior de esófago. B y C: nódulos hiperpigmentados en curvatura mayor, nódulo con ulceración en su centro. D: nódulo hiperpigmentado y nódulo ulcerado en bulbo duodenal. 

Comentarios

El melanoma es uno de los tumores malignos que más metastatiza al TGI y su diagnóstico es un reto, ya que solo un 1-5% de los pacientes presentan síntomas²-⁴. Es importante buscar las metástasis en casos de melanoma localizado en cabeza, cuello, tronco y extremidad inferior, ya que son los sitios más comunes que metastatizan al TGI².

Los sitios del TGI con mayor afectación son intestino delgado, colon y estómago. Las metástasis a esófago tienen una incidencia del 4%, se presentan con disfagia, pérdida de peso y sangrado; en la tomografía computarizada (TC) se observa engrosamiento circunferencial de la pared o lesiones que protruyen a la luz¹. En estómago suelen presentarse con náuseas, vómitos, sangrado y pérdida de peso; en la TC puede observarse nódulos murales o masas con o sin cavitación¹. En endoscopia suelen encontrarse mayormente en curvatura mayor, cuerpo y fondo; puede presentarse como lesiones hiperpigmentadas con ulceración en su centro, tumores submucosos, elevados y ulcerados, o como masas con necrosis y melanosis⁵. En intestino delgado se presenta en el 51-71%, suele afectar principalmente yeyuno e íleon terminal; se presenta con dolor abdominal vago, pérdida de peso, anemia por deficiencia de hierro, cambio de patrón evacuatorio y sangrado. Endoscópicamente se presenta con pólipos nodulares que pueden esta ulcerados¹.

Las metástasis en colon (15-22%), recto (5%) y ano (1%) se presentan comúnmente con dolor abdominal y pérdida de peso, en algunos casos puede haber sangrado o masa palpable. En la colonoscopia se observan pólipos nodulares, nódulos ulcerados o masas infiltrantes².

Para el diagnóstico pueden utilizarse estudios de imagen como TC y tomografía por emisión de positrones-TC¹,⁴. El papel de la endoscopia en estos pacientes se enfoca en diagnóstico con toma de biopsias y tratamiento en casos de sangrado. Entre las opciones terapéuticas se cuenta con endoscopia, quimioterapia e inmunoterapia, sin embargo el pronóstico en estos pacientes suele ser reservado².

El melanoma es uno de los tumores que más metastatiza el tubo digestivo, su diagnóstico es difícil, ya que no suele presentar síntomas, por lo que es importante buscarlas e identificarlas de manera temprana durante el abordaje de estos pacientes para dar un tratamiento temprano.