Introducción

Las várices gástricas están presentes en alrededor del 20% de los pacientes con cirrosis y tienen una tasa anual de hemorragia del 16% por año¹.

El tratamiento endoscópico de la hemorragia por várices gástricas de afección fúndica aislada (IGV-1) es la inyección intravariceal de cianoacrilato². Entre las alternativas de tratamiento está la terapia vascular guiada por ultrasonido endoscópico (TV-USE).

Se presenta un caso de hemorragia digestiva secundaria a IGV-1 con falla a tratamiento endoscópico convencional con cianoacrilato y respuesta satisfactoria a TV-USE, que favoreció oclusión de la várice gástrica y de derivación gastrorrenal.

Caso clínico

Hombre de 37 años con abuso de alcohol que presentó hematemesis y melena. Se documentó IGV-1 y se inyectaron 2 ml de cianoacrilato mediante videoendoscopio. Recibió manejo complementario con octreótida y antibiótico. A pesar de ello, persistió con melena y necesidad de hemotransfusión de 8 paquetes globulares. Siete días después presentó hematemesis asociada a hipotensión, por lo que se realizó una segunda endoscopia, que no evidenció el sitio de hemorragia debido a coágulos que impedían visión. Se colocó sonda de balones y el paciente se envió a hospital de tercer nivel.

Se retiró sonda de balones, encontrando coágulos que impidieron visualización endoscópica del fondo gástrico. Se introdujo ecoendoscopio lineal, logrando identificar zona anecoica, dilatada y tortuosa con flujo Doppler positivo compatible con várice fúndica (Fig. 1). Se identificó vaso perforante y se inyectaron 2 ml de cianoacrilato en dilución con lipiodol 1:1 con aguja calibre 22 G. Se verificó ausencia de señal Doppler postinyección.

Figura 1 Visión endosonográfica de várice fúndica con señal Doppler positiva. 

Posteriormente se realizó tomografía contrastada para determinar la permeabilidad del sistema porta y en búsqueda de derivaciones vasculares espontáneas, evidenciando ocupación de cianoacrilato en várice gástrica y oclusión completa de derivación gastrorrenal (Fig. 2 A y B). En ultrasonido endoscópico de control a las seis semanas persistía la ausencia de señal Doppler en várice gástrica.

Figura 2 Tomografía abdominal en corte coronal que muestra distribución de cianoacrilato inyectado por ultrasonido endoscópico en várice fúndica con extensión a derivación vascular (A) y reconstrucción que muestra oclusión de várice fúndica y de derivación gastrorrenal (B). 

Discusión

Las IGV-1 pueden asociarse a trombosis del sistema porta y a derivaciones vasculares espontáneas (gastrorrenal y gastrocava)³. En el presente caso, la oclusión con cianoacrilato se extendió favorablemente hacia la derivación gastrorrenal. Dicho evento consideramos que fue secundario a una inyección cercana al vaso perforante originado en la derivación vascular que otorgaba el flujo sanguíneo a la IGV-1. Hasta nuestro conocimiento, este es el primer caso que reporta obliteración completa de una derivación vascular mediante TV-USE.

La TV-USE tiene varias ventajas técnicas: visualización Doppler a pesar de la obstrucción visual por alimento o coágulos, identificación del vaso perforante y verificación en tiempo real de la ausencia de flujo postratamiento⁴. Una ventaja clínica de la TV-USE es menor recurrencia de hemorragia que la inyección convencional de cianoacrilato por endoscopia. La recurrencia de hemorragia de la TV-USE es menor en comparación con la terapia convencional (18.5 vs. 44.7%; p = 0.0053) disminuyendo un 72% dicho riesgo (odds ratio: 0,28; intervalo de confianza 95%: 0,12-0,69)⁵.

Conclusión

La TV-USE es una alternativa eficaz para el tratamiento de las IGV-1 y tiene menor tasa de recurrencia de hemorragia en comparación con la terapia convencional con cianoacrilato.