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Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una condición altamente prevalente en nuestro medio. En la población latinoamericana, el estudio con mejor calidad fue publicado en Argentina en 2005. En él se reportaron: pirosis una vez por semana en el 16.8%, regurgitación una vez por semana en el 16.5% y cualquiera de los dos síntomas en el 23%1. En México la prevalencia de pirosis en población abierta es del 19.6% (basado en el cuestionario de Roma II)2. Recientemente se presentaron los datos de un estudio epidemiológico en México con 3,925 sujetos encuestados, de los cuales el 62% señalaron tener síntomas de reflujo (pirosis) durante el día en las últimas dos semanas y el 54.8% durante la noche; el 52.3% reportaron regurgitación durante el día3.
El diagnóstico de ERGE se realiza con la combinación del cuadro clínico, estudios como endoscopia, pH-metría esofágica y la respuesta a terapia antisecretora4.
La exploración endoscópica superior es uno de los métodos más útiles en el diagnóstico y tratamiento de la ERGE. Los hallazgos endoscópicos compatibles con reflujo son: esofagitis erosiva, estenosis esofágica, esófago de Barrett y adenocarcinoma de esófago. Para diagnosticar esofagitis erosiva, la lesión mínima es la rotura de la mucosa, basándose en la Clasificación de Los Ángeles5. Esta clasificación es la más usada debido a su aceptable concordancia interobservador, incluso en endoscopistas poco experimentados. Se describen cuatro grados: el grado A corresponde a una o más erosiones de tamaño no mayor de 5 mm que no se extiende entre dos pliegues mucosos; el grado B corresponde a una o más erosiones mayores de 5 mm, que no se extienden entre dos pliegues mucosos; el grado C corresponde a una o más erosiones que se continúan entre dos pliegues mucosos pero involucran menos del 75% de la circunferencia, y el grado D corresponde a una o más erosiones que involucran al menos el 75% de la circunferencia6. Se recomienda realizar la endoscopia en el momento de la presentación de síntomas cuando existan datos sugestivos de complicación (disfagia, pérdida de peso no intencionado, hematemesis) o factores de riesgo para esófago de Barrett (mayor de 50 años, sexo masculino, raza blanca, historia familiar de esófago de Barrett o adenocarcinoma del esófago, tabaquismo, obesidad o síntomas de reflujo crónico)7. La especificidad de la endoscopia en presencia de hallazgos típicos de reflujo como erosiones, ulceración, estenosis péptica o esófago de Barret es del 95%, sin embargo hasta el 50% de los pacientes con ERGE tienen hallazgos endoscópicos normales5.
Se ha aceptado que existen tres variedades fenotípicas, basadas en los hallazgos endoscópicos en la ERGE: no erosiva (presencia de síntomas en ausencia de erosiones de la mucosa esofágica visualizada con luz blanca), erosiva (evidencia de daño superficial o rotura de la mucosa esofágica) y esófago de Barrett (metaplasia intestinal especializada en esófago), las cuales tienen un comportamiento clínico diferente8. La variedad fenotípica más frecuente en México es la ERNE (no erosiva). Corresponde al 60-70% de los casos que reportan síntomas típicos de reflujo y que en algunas publicaciones se denomina enfermedad por reflujo gastroesofágico con endoscopia negativa, ya que estrictamente la ERNE requiere de criterios diagnósticos por pH-metría esofágica. En esta publicación se tomará el termino ERNE para definir a pacientes con endoscopia negativa9,10.
A pacientes con ERNE es necesario realizarles una pH-metría esofágica de 24 h para determinar el subtipo, ya que al menos el 40% de estos pacientes tendrán una exposición anormal al ácido (pacientes con verdadera ERNE); el resto, que presentan una exposición al ácido normal, se subclasifican en dos grupos: esófago hipersensible y pirosis funcional8. El consenso de Lyon es más estricto y recomienda realizar pH-metría esofágica en presencia de esofagitis erosiva grado A, ya que este fenotipo endoscópico puede encontrarse en el 5-7.5% de pacientes controles asintomáticos; además en esofagitis B debido a que existe poca concordancia interobservador11.
La prueba empírica con inhibidores de bomba de protones (IBP) se considera el abordaje inicial de pacientes con síntomas típicos de ERGE sin síntomas de alarma4, a pesar de tener una especificidad subóptima en el diagnóstico de la enfermedad12. El uso de IBP es altamente efectivo para aliviar la esofagitis, lo que ocurre en 86% de los pacientes, con un número necesario a tratar (NNT) de 1.813.
Por lo anterior, si el paciente está bajo tratamiento reciente con IBP, es posible que los hallazgos normales en el estudio endoscópico no precisamente signifiquen ERNE; existe dudas al respecto, que algún porcentaje de pacientes corresponda a una variedad erosiva ya resuelta14. Gaddam, et al. hicieron una comparación clínica, demográfica y endoscópica en una gran cohorte de paciente con ERNE y esofagitis erosiva, y observaron que los pacientes en los que no se suspendieron los IBP antes de la endoscopia era más posible que se clasificarán como ERNE (Odds Ratio [OR]: 3.2)15.
Hicimos un estudio retrospectivo y comparativo en pacientes con ERGE, con el objetivo de establecer si el uso de IBP antes de una endoscopia modifica la frecuencia de los fenotipos endoscópicos.
Material y métodos
Pacientes
Fueron considerados para incluirlos en el estudio todos los pacientes mayores de 18 años en quienes se hizo una endoscopia superior por reflujo gastroesofágico, predominantemente con síntomas típicos (pirosis y regurgitación), en la Unidad Médica de Atención Ambulatoria N.o 7 del Instituto Mexicano del Seguro Social, en Monterrey, Nuevo León, en el periodo comprendido entre abril del 2017 y mayo del 2018.
Se excluyeron los pacientes con síntomas predominantemente o exclusivamente atípicos de ERGE (tos, sensación de cuerpo extraño en faringe, disfonía, asma, hiperreactividad bronquial, dolor torácico no cardiaco).
Se obtuvo la información mediante revisión del expediente clínico y del registro de pacientes de la Unidad.
Equipo
Los estudios se hicieron por un solo endoscopista (A.P.M.), con un gastroscopio Olympus GIF-V2® y Procesador de video EVIS EXERA CV-160®. Se utilizó la Clasificación de Los Ángeles para evaluar el grado de esofagitis por reflujo.
Cálculo de la muestra y análisis estadístico
Se hizo el cálculo de la muestra con el programa EpiInfo® versión 6, con la fórmula para estudios de cohorte no pareados y estudios transversales, tomando en cuenta los siguientes valores: riesgo en pacientes expuestos: 40% (riesgo de observar esofagitis erosiva en endoscopia en pacientes con uso de IBP), riesgo en no expuestos: 16% (riesgo de observar esofagitis erosiva sin el uso previo de IBP), intervalo de confianza: 90%, poder 80%; el tamaño de la muestra fue de 50 pacientes en cada grupo. Los valores de riesgo fueron propuestos basados en la experiencia de los autores.
Se compararon las diferencias del fenotipo endoscópico, es decir, la presencia o no de esofagitis erosiva, y su severidad, en dos grupos: el grupo que consumía IBP previamente al estudio endoscópico, y otro grupo, en el cual incluimos a todos los pacientes en quienes se suspendió o nunca tomaron estos medicamentos durante al menos 7 días. Las diferencias entre variables cualitativas se analizaron mediante la prueba de Chi cuadrada y las diferencias entre variables cuantitativas mediante la prueba de t de Student; se consideró como significativa la diferencia cuando el valor de p fue menor a 0.05. Las variables estudiadas fueron la presencia de esofagitis por reflujo (grados A-D de Los Ángeles) y la presencia de lesiones crónicas (estenosis o esófago de Barrett).
Resultados
Se evaluaron 535 expedientes de pacientes a quienes se les realizó endoscopia superior entre abril de 2017 y mayo de 2018. Se excluyeron 421 (415 fueron enviados por otra patología diferente a ERGE y 6 por tener síntomas predominantemente atípicos de ERGE). Al final se incluyeron 114 pacientes, 56 (49.1%) en el grupo que tomaba IBP antes del estudio endoscópico y 58 (50.9%) en los que no tomaba dicha medicación (Fig. 1). La mayor parte de los pacientes fueron mujeres (68.4%). La mediana de edad de la población fue de 53.7 (± 15.9) años para el primer grupo y 54.2 (± 16.1) años para el grupo que no tomaba IBP (p = 0.92). Tampoco hubo diferencias en el peso en ambos grupos: 27.69 (± 5.22) kg/m2 vs. 27.81 (± 4.69) kg/m2 (p = 0.53), ni en el patrón de consumo de alcohol y tabaco (Tabla 1).
Tabla 1 Características demográficas de la población
| Características demográficas de la población | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Ingesta de IBP antes de endoscopia | Suspensión de IBP antes de endoscopia | Valor de p | |||
| n | % (DE) | n | % (DE) | ||
| Número de casos | 56 | 49.1% | 58 | 50.9% | - |
| Hombres | 18 | 15.7% | 18 | 15.7% | 0.89 |
| Mujeres | 38 | 33.3% | 40 | 34.1% | 0.52 |
| Edad | 53.7 (media) | (± 15.9) | 54.2 (media) | (± 16.1) | 0.92 |
| Peso (IMC) | 27.69 kg/m2 (media) | (± 5.22) | 27.81 kg/m2 (media) | (± 4.69) | 0.53 |
| Tabaquismo | 3 | 2.6% | 4 | 3.5% | 0.73 |
| Etilismo | 5 | 4.3% | 2 | 1.7% | 0.22 |
DE: desviación estándar; p: grado de significación; IBP: inhibidor de la bomba de protones; IMC: índice de masa corporal.
En 37 (32.5%) pacientes se identificó algún grado de esofagitis erosiva, es decir, la mayoría de los pacientes presentaron la variante no erosiva. La variante erosiva fue más frecuente en el grupo que no tomaba IBP (23.2 vs. 41.37%, p < 0.001) (Fig. 2). Se observaron lesiones crónicas en 7 pacientes (6.14%), de las cuales 3 fueron estenosis, 2 casos de esófago de Barrett (confirmado histológicamente) y anillo de Schatzki en 2 pacientes; no se observaron diferencias en la prevalencia de lesiones crónicas en ambos grupos (p = 0.385).
Figura 2 Hallazgos endoscópicos. Esofagitis leve: esofagitis A y B de la Clasificación de Los Ángeles. Esofagitis severa: esofagitis C y D de la Clasificación de Los Ángeles. Lesiones crónicas: estenosis o esófago de Barrett. IBP: inhibidor de la bomba de protones; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Un análisis entre los grados de esofagitis demostró una diferencia significativa en la frecuencia de esofagitis B y D de Los Ángeles, las cuales se observaron más en el grupo que no tomaba IBP: esofagitis erosiva grado A (10.71 vs. 15.51%, p = 0.131), esofagitis erosiva grado B (5.35 vs. 13.79%, p = 0.002), esofagitis erosiva grado C (5.35 vs. 5.17%, p = 0.930) y esofagitis erosiva grado D (1.78 vs. 6.89%, p = 0.007) (Fig. 3).
Figura 3 Hallazgos endoscópicos. Clasificación de Los Ángeles. IBP: inhibidor de la bomba de protones; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Subclasificamos a los pacientes en dos grupos. Aquellos con esofagitis grados A y B de Los Ángeles los consideramos como esofagitis erosiva leve; en el segundo grupo, con esofagitis erosiva severa, incluimos a pacientes con esofagitis grados C y D. La frecuencia de esofagitis erosiva leve fue mayor en el grupo de pacientes en quienes no tomaban el IBP antes del procedimiento endoscópico (16.07 vs. 29.31%, p = 0.001). La diferencia fue menor en el grupo con esofagitis erosiva severa (7.14 vs. 12.06%, p = 0.075).
Discusión
La ERGE tiene varios fenotipos endoscópicos, los cuales pueden incluir: variedad no erosiva o con endoscopia negativa, esofagitis erosiva y esófago de Barrett, que tienen un comportamiento clínico diferente8. En México se ha demostrado, como sucede en otras partes del mundo, que la variedad más frecuente es la no erosiva, que corresponde al 60-70% de los casos9,10. Los pacientes con endoscopia negativa se subclasifican, con base en los hallazgos de una pH-metría esofágica, en aquellos con exposición anormal al acido (ERNE), esófago hipersensible (exposición esofágica al ácido normal, pero con correlación de síntomas) y pirosis funcional (exposición esofágica al ácido normal, sin correlación de síntomas)8.
La esofagitis erosiva puede detectarse con endoscopios con luz blanca, pero la ausencia de estas alteraciones no constituye una prueba de que el paciente no tenga reflujo. Algunas técnicas endoscópicas avanzadas como la endoscopia de alta resolución o la imagen de banda estrecha, pueden detectar cambios más sutiles en la mucosa esofágica sugestivas de ERGE, sin embargo, ninguna de estas técnicas ha sido validada para el diagnóstico de la enfermedad y no están disponibles en la mayoría de los centros14.
En nuestros resultados podemos observar que en los pacientes con síntomas típicos de reflujo, la variedad endoscópica más frecuente es la no erosiva; es importante notar que esta frecuencia se modifica considerablemente cuando no se usa IBP antes de la endoscopia (58.6 vs. 76.7%); este cambio es más evidente en el grupo con esofagitis leve, lo que probablemente se deba a que en un paciente con esofagitis erosiva más severa (grados C o D) tardará más tiempo en cicatrizar la mucosa. Los hallazgos apoyan los encontrados por Gaddam, et al., quienes evaluaron a 966 pacientes con reflujo; el tratamiento con IBP antes de la endoscopia era un factor de riesgo para clasificar al paciente como ERNE (OR: 3.19; IC 95%: 2.14-4.77, p < 0.001) en el análisis multivariante15; así como los hallazgos de Poh, et al., donde los pacientes «vírgenes» al tratamiento con IBP reportaron mayor frecuencia de esofagitis (30.8 vs. 6.7%) comparado con los que había recibido tratamiento con estos fármacos16.
El grupo de pacientes con síntomas de reflujo y endoscopia negativa es heterogéneo, muestra una gran variabilidad en la respuesta al tratamiento. En estos pacientes es necesario realizar una investigación más extensa, con pH-metría esofágica para poder clasificar adecuadamente la enfermedad. En México, Carmona-Sánchez, et al. evaluaron a este grupo de pacientes, encontrando un 28% con enfermedad por reflujo no erosivo (es decir, síntomas que tienen una relación causal con el reflujo ácido anormal) y un 72% con pirosis funcional, (dentro de este grupo, los autores incluyeron aquellos con esófago hipersensible)10.
Existe poca evidencia de la historia natural de la enfermedad, por lo que el diagnóstico de ERNE basado en los hallazgos endoscópicos es especulativo, debido a que en un paciente que no ha recibido tratamiento empírico, una mucosa sin lesiones típicas de reflujo no necesariamente significa que nunca han tenido erosiones, ya que existen reportes donde esofagitis por reflujo pueden sanar con el uso de placebo17. Para aquellos pacientes que están bajo tratamiento empírico, el diagnóstico de ERNE es aún más especulativo, porque a los pacientes, por lo general, no se les indica suspender el IBP antes de una endoscopia14. La escasa evidencia muestra que aquellos con una determinante variante fenotípica es poco probable que cambien a lo largo del tiempo; el cambio de ERNE a esofagitis erosiva es del 10%, con un rango de 0-30%18,19.
Las limitaciones del estudio son el diseño retrospectivo, no pudimos hacer un análisis en aquellos pacientes que nunca consumieron IBP (naive), debido a no había registros específicos en este rubro. El tiempo para definir que un paciente «no tomaba» IBP fue tomado arbitrariamente, creemos que ampliando este valor (por ejemplo, a 14 días), la prevalencia del fenotipo endoscópico podría modificarse aún más.
Conclusiones
Los hallazgos sugieren que el uso de IBP antes de una endoscopia modifica el fenotipo endoscópico de los pacientes con síntomas típicos de ERGE, lo que podría impactar en el abordaje diagnóstico; los pacientes pueden ser catalogados erróneamente como un fenotipo endoscópico no erosivo, o de esofagitis leve, siendo necesario usar pH-metría esofágica y/u otro estudio para clasificar adecuadamente la enfermedad. Consideramos que, en el abordaje diagnóstico de los pacientes con ERGE, convendría no usar IBP al menos en los 7 días previos al estudio endoscópico, sin embargo, es necesario comprobar los resultados con un ensayo clínico aleatorizado.
