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Introducción
La obesidad afecta mundialmente a aproximadamente 600 millones de personas1. La obesidad lleva consigo un aumento en la presencia de comorbilidades tales como diabetes mellitus, dislipidemias, hipertensión, enfermedad coronaria, síndrome de hipopnea/apnea obstructiva del sueño, osteoartrosis, esteatosis hepática no alcohólica y enfermedad por reflujo gastroesofágico2,3. En nuestro país aproximadamente el 33% de los adultos presentan obesidad (índice de masa corporal [IMC] mayor a 30 kg/m2)4. Las consecuencias económicas de los problemas médicos atribuidos a la obesidad son tan importantes que en EE.UU. representa el 21% del gasto médico3,5.
En nuestro país el impacto económico de la obesidad estimado por la Secretaría de Salud en el año 2008 fue de 42 millones de pesos, directamente relacionados con comorbilidades ocasionadas por la obesidad, esto representó el 13% del costo total de gasto médico; y 25 millones de pesos indirectamente relacionados con la obesidad, secundarios a la perdida de la productividad de las personas con obesidad. También se realizó en ese momento una proyección para el año 2017, arrojando un posible gasto de 78 millones de pesos directamente relacionados con la obesidad y 73 millones de pesos indirectamente relacionados6,7.
Los objetivos de la terapia de reducción de peso son prevenir, disminuir o revertir las complicaciones asociadas con la obesidad y mejorar la calidad de vida8.
Actualmente las distintas opciones de tratamiento disponibles incluyen: cambios en el estilo de vida, farmacoterapia, tratamiento endoscópico y quirúrgico2,9. Los parámetros utilizados para medir la efectividad del tratamiento para reducción de peso son el porcentaje de exceso de peso perdido (EPP) y el porcentaje de peso corporal total perdido (PCTP)3.
Los cambios en el régimen dietético, plan de ejercicio y cambios conductuales son considerados la piedra angular de cualquier tratamiento para pérdida de peso3.
En la actualidad se ha comprobado la efectividad de los tratamientos con base en el porcentaje de PCTP y de EPP. Los cambios en el estilo de vida tienen una efectividad del 5-10% PCTP; cambios en el estilo de vida más farmacoterapia, del 4-11% PCTP y la cirugía bariátrica, del 30-74% EPP10.
Existen múltiples estudios que demuestran la superioridad de los tratamientos quirúrgicos sobre los demás para pérdida de peso3.
Sin embargo, solo el 1% de los pacientes obesos candidatos a la cirugía bariátrica se realizan el procedimiento11. Se han propuesto múltiples razones, costos elevados, preferencia de los pacientes y acceso al sistema de salud2,12.
En los últimos años se han popularizado alternativas endoscópicas no quirúrgicas para el tratamiento de pérdida de peso para pacientes con obesidad moderada a severa, como complemento o cuando no son suficientes los cambios en el estilo de vida13. Una de estas opciones es el balón intragástrico. Desde hace cerca de 30 años se ha utilizado con éxito como tratamiento de reducción de peso13,14.
El balón intragástrico se ha rediseñado continuamente para aumentar la pérdida de peso y mejorar la tolerancia del paciente, además de disminuir las complicaciones. El ideal para tratamiento de pérdida de peso debería de cumplir con ciertas características, tales como: a) ser de un material suave y duradero con un potencial ulcerogénico bajo, b) poseer marca radiopaca para el seguimiento y en caso de migración poder identificarlo por imagen y c) posibilidad de ajustar su tamaño13. Actualmente existen diversas opciones de balón intragástrico, cada uno con características particulares en su colocación, duración, capacidad, material interno y dispositivo de retirada.
Uno de los más comercializados y difundidos es el balón intragástrico Orbera® (Apollo endosurgery, Texas), su nombre previo fue Bioenterics® (Allergan, CA). Con capacidad de 450-700 ml de solución salina, su colocación y retirada es por vía endoscópica. Cuenta con una duración de 6 meses, el PCTP se encuentra entre el 10 y el 13.2%. Se ha reportado la presencia de náuseas y vómitos en el 30% de los pacientes, y la necesidad de extracción temprana en un 7.5% por pobre tolerancia. La migración del balón se ha reportado en el 1.4% y perforación gástrica en el 0.1%1,13,15-17. El punto débil que se le ha observado es la duración y en ocasiones la necesidad de recolocación para obtener una mayor pérdida de peso16.
El balón intragástrico ajustable (Spatz 3®, Medical Great Neck, NY) tiene una capacidad de 400 a 700 ml y puede permanecer intragástrico hasta 12 meses, además de tener la posibilidad de ajustar su capacidad de acuerdo con los síntomas que presente el paciente y la pérdida de peso. El porcentaje de EPP a 12 meses se ha reportado desde 45.8 a 56.7%14,16,18. Del 30 al 50% de los pacientes presentan náuseas y vómitos y del 4 al 7% no lo toleran, por lo que se retira de manera temprana14,16,18. Las complicaciones o incidentes relevantes (sangrado, perforación gástrica, oclusión intestinal, rotura del balón) se han reportado desde un 4.1% hasta un 15.8%13,16.
Material y métodos
Se llevó a cabo un estudio cuasi-experimental, donde el sujeto de estudio es su propio control. Los objetivos fueron: registrar la reducción de peso, IMC, exceso de peso corporal y porcentaje de exceso de peso de los pacientes con el uso de balón intragástrico ajustable a los 9 y 12 meses con respecto a su peso inicial, así como definir si existe diferencias estadísticamente significativas entre estas dos mediciones, así como contrastar el porcentaje de EPP a los 9 y 12 meses con las recomendaciones de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) en 2015.
El registro de los pacientes a los cuales se les realizó colocación de balón intragástrico como tratamiento para la reducción de peso se llevó a cabo en el Servicio de Endoscopia gastrointestinal y cirugía endoscópica del Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, durante el periodo comprendido del 1 de marzo de 2017 al 1 de marzo de 2018. Los pacientes fueron citados al Servicio de Endoscopia a los 9 y 12 meses para registro de pérdida de peso, se eligieron estos intervalos de seguimiento para documentar su impacto de la reducción de peso, ya que la mayoría de los dispositivos tienen una duración de 6 meses en promedio. El dispositivo utilizado fue el balón intragástrico ajustable Spatz 3®, de la empresa Medical Great (Neck, NY), distribuido en México por Endomedics.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, con obesidad grado 1 (IMC > 30 kg/m2) o más, con valoración previa por el Servicio de Nutrición. Los criterios de eliminación fueron: pacientes que no acudan a sus citas de seguimiento con el Servicio de Nutrición, que no acudan al menos a un seguimiento endoscópico o a su retirada. Y el criterio de exclusión fue ser menor de 18 años.
Se requiere una valoración previa a la colocación del balón, las consultas de nutrición durante los primeros seis meses son mensuales y posteriormente cada dos meses hasta la retirada del balón, con una dieta restrictiva Gasto Energético Total (GET) menos 500 kcal, el porcentaje de apego reportado por el departamento de nutrición fue del 75% aproximadamente.
La colocación del balón intragástrico se realizó con un gastroscopio EG-760R®, procesador Fujinon BL7000®, y un volumen inicial de aproximadamente 450-500 cc en cada paciente, previa endoscopia diagnóstica.
Los datos se registraron en una hoja de cálculo (Excel®, Microsoft), durante la consulta de seguimiento endoscópico a los 9 y a los 12 meses.
Al inicio, previo a la colocación del balón, se calculó el peso ideal para cada paciente por medio de la fórmula: Peso ideal = IMC ideal ´ Talla al cuadrado. En el caso de los hombres el IMC ideal fue 23.5 y en el caso de mujeres, 21.5.
Para el cálculo de exceso de peso corporal se utilizó la fórmula: Peso real - Peso ideal. Posteriormente durante los seguimientos se realizó el cálculo del porcentaje de EPP por medio de la siguiente fórmula: (Exceso de peso perdido ´100)/Exceso de peso.
Se empleó el software IBM SPSS® versión 24 para el análisis estadístico, obteniendo la frecuencia de presentación por sexo, la media de edad, peso, exceso de peso, IMC, EPP y PCTP, tanto inicial como a los 9 y 12 meses. Se aplicó la prueba de Shapiro-Wilk a cada variable cuantitativa continua para determinar su distribución, y se realizó comparación de medias con la prueba t de Student para determinar si existe diferencia estadísticamente significativa para el peso, el IMC y el exceso de peso.
Por último, contrastamos nuestros resultados con las recomendaciones emitidas por la ASGE publicadas en 2015.
Resultados
Se evaluaron 15 pacientes, de los cuales cumplieron criterios de inclusión 11.
Para cada variable cuantitativa se aplicó la prueba de Shapiro-Wilk, que concluyó que seguían una distribución normal.
Se registraron las características de los 11 pacientes, resultando las medias como sigue: edad, 44.7 años (índice de confianza [IC] 95%: 37.9-51.5); talla, 1.65 m (IC 95%: 1.58-1.71); peso inicial, 127.5 kg (IC 95%: 107.9-147.0); IMC, 46.77 kg/m2 (IC 95%: 39.83-53.70), y exceso de peso corporal, 66.99 kg (IC 95%: 49.04-84.93). Se resumen las características generales en la tabla 1.
Tabla 1 Características generales de los pacientes con balón intragástrico Spatz 3®
| Variables | Valores (IC 95%) |
|---|---|
| Número de pacientes | 11 |
| Sexo femenino | 8 |
| Sexo masculino | 3 |
| Edad (años) | 44.7 (37.9-51.5) |
| Peso (kg) | 127.5 (107.9-147.0) |
| Talla (m) | 1.65 (1.58-1.71) |
| Exceso de peso (kg) | 66.99 (49.04-84.93) |
| IMC (kg/m2) | 46.77 (39.83-53.70) |
IC: intervalo de confianza; IMC: índice de peso corporal.
De los 11 pacientes que cumplieron los criterios, solo se presentaron 6 para su seguimiento a los 9 meses. A la revisión de 12 meses se presentaron los 5 pacientes que no acudieron a su primera revisión y solo uno del grupo previo.
Se obtuvieron los siguientes resultados:
-Grupo 9 meses de 6 pacientes. La media de peso alcanzada fue de 105.83 kg (IC 95%: 76.46-135.20), para IMC fue de 41.06 kg/m2 (IC 95%: 29.43-52.70), el porcentaje de EPP fue del 34.50% (IC 95%: 14.04-54.97), el porcentaje de PCTP fue del 17.20% (IC 95%: 7.38-27.02), y para el peso perdido fue del 22.67 kg (IC 95%: 5.97-39.36). Por último, la media del exceso de peso corporal fue de 49.70 kg (IC 95%: 19.97-79.42) (Tabla 2).
Tabla 2 Grupo pacientes con balón intragástrico Spatz 3® durante 9 meses
Inicio 9 meses Valor de p Número de pacientes 6 6 Peso (kg) 128.50 105.83 0.10 Exceso de peso (kg) 72.36 49.70 0.10 IMC (kg/m2) 49.77 41.06 0.11 Peso perdido (kg) - 22.67 - EPP (%) - 34.50 - PPCT (%) - 17.20 - IMC: índice de peso corporal; p: grado de significación; EPP: porcentaje de exceso de peso perdido; PPCT: porcentaje de peso corporal total perdido.
-Grupo 12 meses de 6 pacientes. La media para el peso fue 104.83 kg (IC 95%: 86.07-123.58); para IMC fue de 36.97 kg/m2 (IC 95%: 30.14-43.81); para el porcentaje de EPP de 40.52% (IC 95%: 22.57-58.47); el porcentaje de PCTP de 20.71% (IC 95%: 10.68-30.75), y para el peso perdido de 29.15 kg (IC 95%: 9.78-48.51). El exceso de peso corporal en kilogramos promedio fue de 40.80 (IC 95%: 24.09-57.50) (Tabla 3).
Tabla 3 Grupo pacientes con balón intragástrico Spatz 3® durante 12 meses
Inicial 12 meses Valor de p Número de pacientes 6 6 Peso (kg) 133.98 104.83 0.012 Exceso de peso (kg) 69.95 40.80 0.006 IMC (kg/m2) 47.17 36.97 0.012 Peso perdido (kg) - 29.15 - EPP (%) - 40.52 - PPCT (%) - 20.71 - IMC: índice de peso corporal; p: grado de significación; EPP: porcentaje de exceso de peso perdido; PPCT: porcentaje de peso corporal total perdido.
Además, se compararon las medias de las variables peso, IMC y exceso de peso corporal con la prueba t de Student en cada grupo, con su media inicial y final correspondiente de los 9 y 12 meses. Se demostró una reducción estadísticamente significativa (p < 0.05) en el grupo de 12 meses.
Por último, el porcentaje de EPP recomendado por la ASGE en 2015 en relación a la terapia endoscópica para reducción de peso es de más del 25%. En nuestra población se alcanzó un porcentaje de EPP del 34.50 y el 40.52% para 9 y 12 meses de tratamiento respectivamente (Tabla 4).
Discusión
Las opciones de tratamiento endoscópicas para reducción de peso son relativamente poco conocidas y en ocasiones se cuestiona su efectividad por la falta de evidencia en la población mexicana.
Presentamos la experiencia con el tratamiento endoscópico para reducción de peso tipo restrictivo. Contamos con resultados satisfactorios para la pérdida de peso alcanzada por los pacientes, basados en el porcentaje de EPP, siendo comparable con el alcanzado por otros autores (Machytka 2011, Brooks 2014), además de alcanzar las recomendaciones internacionales para dispositivos endoscópicos para reducción de peso (ASGE, 2015).
En nuestro reporte no se presentaron complicaciones graves ni muertes asociadas al balón intragástrico, desafortunadamente, las complicaciones asociadas por el uso del balón intragástrico no fueron incluidas, por no ser objetivo del estudio. Sin embargo, no presentamos ninguna retirada del balón asociado por intolerancia, así como tampoco ningún ingreso a urgencias. Las molestias principales reportadas por los pacientes fueron náuseas, vómitos y dolor abdominal en las primeras semanas, de leve a moderada intensidad, las cuales cedieron con medicamentos orales.
La experiencia que aquí compartimos tiene limitaciones, principalmente en el diseño del estudio, el pequeño número de pacientes tratados y su seguimiento, así como por tratarse del primer reporte de la experiencia del balón intragástrico ajustable Spatz 3® en México. Esperamos que cada vez más existan más reportes de otros centros, y que nuestro trabajo sirva para motivar nuevos estudios y crezca el número de pacientes evaluados.
Por otro lado, estos son los resultados obtenidos por el uso del balón intragástrico para la reducción de peso, que no debemos olvidar que solo es parte del manejo multidisciplinario. Queda pendiente evaluar la eficacia en el mantenimiento del peso a lo largo del tiempo, siendo uno de los aspectos más relevantes, donde el manejo integral por nutrición y psicología juegan un papel fundamental para el éxito de cualquier tratamiento de reducción de peso.
Conclusiones
El uso del balón intragástrico ajustable como una alternativa en el tratamiento en la reducción de peso en la población mexicana ha mostrado, en nuestra experiencia, un éxito similar al reportado en la literatura y cumple con las recomendaciones internacionales. Cabe destacar que no deja de ser solo una parte del manejo multidisciplinario y que el mantenimiento del peso a largo plazo por parte de los pacientes aún está pendiente de demostrarse.
