Introducción

Las infecciones asociadas a la atención en salud son consideradas como un problema de salud pública, tanto en los países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. Las infecciones del sitio quirúrgico, entre ellas las asociadas a dispositivos ortopédicos (IADO)¹,², se incluyen en las infecciones asociadas a la atención en salud. Las IADO son poco frecuentes, pero cuando se presentan lo hacen de manera grave, con evolución tórpida y ocasionando discapacidad prolongada, alto costo de atención y pérdida de bienestar. Las IADO pueden tener diversas causas, pero la principal es la contaminación durante el acto quirúrgico³-⁷. También depende del daño causado en las partes blandas, sobre todo en la cirugía traumática ortopédica⁵,⁸,⁹.

La incidencia de IADO varia de país en país, así como según el procedimiento quirúrgico realizado. Argüelles Martínez et al.⁴ encuentran en su estudio que la infección periprotésica más frecuente fue la de rodilla. Carvajal y Londoño¹⁰ hallaron que las infecciones del sitio quirúrgico secundarias a implantes ortopédicos tenían frecuencias más elevadas en cirugías de rótula, tibia y peroné, pero más bajas en cirugía de antebrazo y reemplazos articulares.

En general, el tratamiento de las IADO consiste en un aseo y un desbridamiento enérgico. Desde hace más de 30 años se realiza la terapia con presión subatmosférica como adyuvante en el tratamiento de las infecciones de heridas, así como de infecciones profundas⁸,¹¹-¹⁴. La terapia con presión negativa (TPN) tiene dos modalidades: con presión permanente o intermitente¹⁴,¹⁵.

La TPN no es la panacea del tratamiento en las infecciones de heridas tanto profundas como superficiales. Su éxito depende del seguimiento y del cuidado de la infección, del tiempo de uso y del manejo aunado con un tratamiento enérgico quirúrgico con lavados seriados y antibioticoterapia¹²,¹⁶,¹⁷.

El éxito en el tratamiento de las infecciones del sitio quirúrgico en cirugía ortopédica se observa en aquellas en las que se coloca material de osteosíntesis o reemplazo articular. Con la introducción de la TPN, en diversos estudios se observa el éxito, ya que más del 43% de los casos conservan el implante y la erradicación de la infección arriba al 76-83% cuando se combina con una instilación a permanencia¹⁸,¹⁹.

Debido a que con el uso de la TPN con instilación (TPNi) con antiséptico a permanencia los tiempos de tratamiento son menores que en los pacientes que solo se manejan con lavado quirúrgico y antibiótico sistémico, disminuyendo tanto costos como insumos, el objetivo de este estudio fue describir el uso de la TPN con y sin instilación como tratamiento adyuvante en el manejo de infecciones asociadas a implante ortopédico, además de describir la experiencia del hospital en el manejo de esta terapia, la evolución clínica y la caracterización microbiológica de los pacientes con este tipo de infección.

Método

Se realizó un estudio observacional analítico, transversal y retrospectivo en pacientes con IADO a quienes se agregó al tratamiento el uso de TPNi y de TPN sin instilación (TPNs) con solución salina. Este estudio, previo a su realización, fue sometido a revisión y autorización por los comités de investigación en salud y ética en investigación en salud, con el número de registro R-2019-2105-046.

La técnica de muestreo fue no probabilística a criterio del investigador, pero no se realizó una determinación del tamaño de muestra ya que se consideraron todos los pacientes que cumplieran los criterios de inclusión en el periodo de enero de 2018 a mayo de 2021. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que presentaron infección de herida quirúrgica y recibieron TPN como adyuvante para el tratamiento de IADO, sin distinción de sexo, y que contaran con expediente clínico completo. Se excluyeron los pacientes con expediente clínico incompleto y los que no recibieron TPN como tratamiento adyuvante. Se eliminaron los pacientes que abandonaron la TPN antes de la curación del cuadro clínico y aquellos a los que la TPN no se les aplicó de manera adecuada.

Los datos fueron recabados de la base de datos de los servicios clínicos del hospital, donde se identifican aquellos que presentaron infección de herida quirúrgica. Las variables que se recabaron de los expedientes clínicos fueron edad, sexo, comorbilidad, tabaquismo e índice de masa corporal (IMC), así como también signos clínicos (fiebre, fístula, induración y enrojecimiento de la herida) y valores de laboratorio indicativos de infección (conteo de leucocitos, hemoglobina, hematocrito, proteína C reactiva [PCR], velocidad de sedimentación globular y proteínas), antecedentes de manejo previo (fractura expuesta, implante colocado, antibiótico profiláctico en la cirugía inicial, sangrado transquirúrgico y tipo de procedimiento), tiempo de cirugía inicial, tiempo de evolución de la infección y datos bacteriológicos (agente etiológico, resistencia antibiótica, sensibilidad antibiótica). Las fracturas expuestas fueron categorizadas de acuerdo con la clasificación de Gustillo-Anderson.

La decisión de colocar TPNi fue a criterio del cirujano. Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por los médicos adscritos con experiencia en el manejo de infecciones óseas, los cuales contaban con capacitación previa en la colocación del sistema de presión negativa.

A todos los pacientes se les realizó, antes de colocar la TPN, un desbridamiento quirúrgico agresivo, y predominantemente se buscó la conservación del implante, siempre y cuando no se observara aflojamiento de este. Una vez preparado el lecho de la herida, se colocaba una esponja de poliuretano reticulada de celdas abiertas (V.A.C.^® GranuFoam™). Para la oclusión de la herida se utilizó un recubrimiento adhesivo acrílico, el cual se conecta al tubo de succión del sistema V.A.C. VERAFLO™. La instilación se llevó a cabo con solución salina al 0.9% con un tiempo de instilación de 3 horas, 30 minutos de succión y 15 minutos de retención de instilación. La succión se establece a una presión continua de 125 mmHg.

El recambio de la TPN se realizó cada 7 días, con cambio de esponja y contenedor. En cada cambio de esponja se tomaba cultivo del lecho de la herida. El criterio para el retiro definitivo de la TPN fue tener dos cultivos negativos, así como presencia de tejido de granulación y ausencia de exudado purulento.

En el análisis estadístico se expresaron las variables cualitativas en frecuencias y porcentajes, mientras que las variables numéricas se expresaron en media y desviación estándar (DE). En el análisis inferencial se utilizaron la prueba χ² para la asociación de variables politómicas y la prueba exacta de Fisher para variables dicotómicas. Para la asociación de variables cuantitativas se utilizó la prueba t de Student. Se tomó como estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

En el periodo de estudio presentaron fracturas 2033 pacientes, y se realizó reemplazo articular de cadera o rodilla a 1503 pacientes, de los cuales solo se identifican 60 con IADO que usaron la TPN como tratamiento adyuvante, pero hubo que eliminar a 20 ya que no se les aplicó de manera adecuada la TPN, quedando una muestra de 40 pacientes. De la muestra final, el 75% fueron de sexo masculino. La media de edad fue de 43.2 años (DE: 16.8; rango: 19-76). El 55% no presentaban comorbilidad. Presentaron sobrepeso el 50%, peso normal el 30% y bajo peso el 12.5% (Tabla 1); el IMC tuvo una media de 25 (DE: 0.8; rango: 10-40). Entre los diagnósticos ortopédicos, el 42.5% de la muestra presentaron fractura expuesta (Gustilo y Anderson) y el 57.5% cerrada. El 11.8% tenían padecimientos crónicos degenerativos (Tabla 2).

Al describir los antecedentes de manejo quirúrgico en los pacientes que presentaron IADO, en cuanto al riesgo quirúrgico de acuerdo con la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) se encontró que el 92.5% eran ASA II y el 17.5% eran ASA III. El tiempo de administración del antibiótico profiláctico fue de 30 a 120 minutos previos al evento quirúrgico en el 92.5%. El antibiótico más frecuentemente administrado fue cefalexina (52.5%). Los implantes ortopédicos más usados fueron placa (35%), clavo centromedular (12.5%) y osteosíntesis mínima (12.5%). Se reportó sangrado quirúrgico < 500 ml en el 47.5% y > 500 ml en el 50%. El tiempo quirúrgico fue < 2 horas en el 25%, de 2 a 4 horas en el 72.5% y > 4 horas en el 2.5% (Tabla 3).

En cuanto a los signos clínicos de los pacientes con IADO, se encontraron induración (17.5%), enrojecimiento (95%), fístula (25%) y fiebre (42.5%). El tiempo de inicio de la infección fue < 3 meses en el 72.5%, de 3 a 24 meses en el 17.5% y más de 24 meses en el 10% (Tabla 4).

Entre los valores de laboratorio iniciales se encontró que la PCR estaba en valores de 5 a 10 mg/dl en el 35%, de 11 a 20 mg/dl en el 60% y de 21 a 50 mg/dl en el 5%. Las cifras de proteínas totales estaban alteradas en el 57.5% de los pacientes (Tabla 4).

En las radiografías iniciales se observaron interfase segmento-hueso en el 7.5% y osteólisis en el 12.5% (Tabla 4).

En cuanto al tiempo de hospitalización previa al uso de TPN y el tipo de esta, para la TPNs fue 1 semana en el 2.9%, 2 semanas en el 5.9%, 3 semanas en el 14.7%, 4 semanas en el 41.2%, 5 semanas en el 20.6%, 6 semanas en el 8.8% y 7 semanas en el 5.9%; para la TPNi fue 4 semanas en el 50%, 5 semanas en el 33.3% y 6 semanas en el 16.7% (p = 0.864) (Tabla 5).

En cuanto a la TPN utilizada, en el 85% fue TPNs y en el 15% fue TPNi. Y en relación al tiempo de uso, para la TPNs, el 14.7% la usó 2 semanas, el 55.9% 3 semanas, el 26.5% 4 semanas y el 2.9% 5 semanas; para la TPNi, el 16.7% la usó 2 semanas, el 50% 3 semanas y el 33.3% 4 semanas. La conservación del implante se observó en el 73.5% con TPNs y el 50% con TPNi, mientras que hubo que retirar el implante en el 26.5% con TPNs y el 50% con TPNi (p = 0.341). Se realizó cierre de la herida en el 91.2% con TPNs y el 100% con TPNi (p = 1.000) (Tabla 5).

Al asociarse los valores de laboratorio iniciales y finales con el tipo de TPN, con la TPNs la hemoglobina inicial tuvo una media de 11.35 ± 3.4 mg/dl y con TPNi de 9.2 ± 1.9 mg/dl (p = 0.042), y la final tuvo una media de 13.1 ± 1.4 mg/dl con TNPs y de 12.3 ± 1.5 mg/dl con TPNi (p = 0.251). El conteo de leucocitos inicial fue de 13,097 ± 4641.7 por campo con TPNs y de 13,133.3 ± 4195.6 por campo con TPNi (p = 0.985), y el final fue de 7758.8 ± 1578.6 por campo con TPNs y de 7966.7 ± 242.2 por campo con TPNi (p = 0.475). La PCR inicial fue de 2.7 ± 0.6 con TPNs y de 2.7 ± 0.5 con TPNi, y la final fue de 1.1 ± 0.4 con TPNs y 1.2 ± 0.4 con TPNi (p = 0.915). Las proteínas totales iniciales fueron de 5.9 ± 0.9 con TPNs y de 6.3 ± 1.0 con TPNi (p = 0.366), y las finales fueron de 6.5 ± 0.7 con TPNs y de 6.2 ± 0.4 con TPNi (p = 0.258) (Tabla 6).

Discusión

Las IADO son un reto para el cirujano ortopedista; los costos relacionados con su tratamiento son seis a siete veces más en comparación con los procedimientos no infectados²⁰. En la presente investigación se observó que el uso de TPN en IADO permite la conservación del implante ortopédico en un gran porcentaje de pacientes. La mayoría de los autores que han utilizado la TPN para el tratamiento de IADO, en un gran porcentaje (75-85%) retienen el implante ortopédico¹⁶,¹⁷,²¹,²². En contraste con la literatura, el porcentaje de conservación del implante en esta investigación fue similar a lo reportado, pero solo con TPNs (73.5%), mientras que de los pacientes que se trataron con TPNi solo la mitad conservaron el implante, pero sin significancia estadística, posiblemente por la heterogeneidad de los grupos. Webb²³ argumenta que el uso de TPNi presenta resultados favorables, pero faltan estudios de calidad para garantizar la eficacia de esta terapia. West et al.²⁴ refieren que la instilación puede erradicar la infección en sitios quirúrgicos con alto riesgo de infección, facilitando la conservación del implante, pero podría presentar daño a largo plazo de los tejidos debido a la toxicidad de la solución de instilación utilizada. En la presente investigación, la instilación solo se realizó con solución salina para evitar toxicidad en los tejidos circundantes.

El uso de TPNs y TPNi debe ser como tratamiento adyuvante, por periodos limitados y en pacientes cuidadosamente seleccionados¹¹,¹². En esta investigación, la TPN se aplicó a los pacientes que presentaron persistencia de la IADO posterior a un tratamiento inicial y que no presentaban mejoría clínica. El tiempo de hospitalización de los pacientes varió dependiendo de los factores asociados encontrados. Cabe señalar que en la población a la cual se aplicó tanto TPNs como TPNi presentaba en un gran porcentaje una estancia hospitalaria > 4 semanas antes de la aplicación de la TPN. Este tipo de terapias han mostrado su efectividad para el manejo de las infecciones profundas¹³. Falci et al.²⁵ identifican como variables potenciales de contaminación de la herida quirúrgica las condiciones clínicas de los pacientes (ASA), el tipo de procedimiento quirúrgico y la duración de la cirugía. Ángeles-Garay et al.⁹ reportan como factores de riesgo de desarrollo de infección del sitio quirúrgico el índice tabáquico, el bajo peso, una técnica inadecuada de lavado de manos, la transfusión sanguínea durante la cirugía, la cirugía contaminada, la estancia hospitalaria de 8 a 14 días, la permanencia con venoclisis de 1 a 3 días y la permanencia con sonda vesical de 1 a 3 días. Este estudio no tenía como objetivo principal estudiar los factores de riesgo para el desarrollo de IADO, pero como comorbilidad la mitad de los pacientes estudiados presentaban diabetes mellitus o hipertensión arterial sistémica; y la mayor parte de los pacientes presentaban peso normal o sobrepeso, mientras que unos bajos porcentajes tenían obesidad o bajo peso. Más de la mitad de los pacientes presentaron una fractura cerrada y en menor proporción una fractura expuesta (Gustillo-Anderson III). En cuanto al riesgo quirúrgico, el 82.5% de los pacientes fueron ASA II. El tiempo quirúrgico en la cirugía primaria fue de 2 a 4 horas en el 72.5%, y en más de la mitad el sangrado transquirúrgico fue < 1000 ml.

Respecto a los valores de laboratorio de control posterior a la aplicación de TPNs e TPNi, mostraron una importante reducción el conteo de leucocitos (p = 0.475), la PCR (p = 0.915) y las proteínas totales (p = 0.258).

Izadpanah et al.¹⁷ establecen que los factores que contribuyen al fracaso de la TPN en pacientes con infecciones posquirúrgicas tras una osteosíntesis son las manifestaciones tardías de infección (> 4 semanas), así como una mezcla bacteriana y una lesión importante de tejidos blandos, además de unos valores altos de PCR (> 20 mg/l). En la investigación se mostraron solo los valores de laboratorio al final de la TPN, en los que sí se observó una disminución de la PCR, pero no fue significativa, posiblemente por el tamaño de la muestra de pacientes.

La fortaleza de este estudio es la comparación de dos técnicas de TPN, y además se demostró la efectividad de estas terapias como adyuvantes del tratamiento de IADO, permitiendo la conservación del implante en un gran porcentaje de pacientes. Las debilidades del estudio son la heterogeneidad entre los grupos y la escasa cantidad de pacientes estudiados, motivo por el cual los valores estadísticos no fueron significativos. Además, a los pacientes no se les dio seguimiento, pero se contempla para un estudio futuro, así como realizar un estudio de costos y con una cantidad mayor de pacientes, con un seguimiento a 12 meses. También es importante señalar que esta terapia se administró posterior a haber realizado un manejo con desbridamiento quirúrgico y antibioticoterapia, por lo que no se realiza un contraste en la reducción de tiempos de estancia hospitalaria, sugiriendo el uso de la TPN desde un inicio para el manejo de IADO sin comparar con pacientes manejados sin TPN.

Conclusiones

El uso de TPNs y TPNi fue útil como tratamiento adyuvante en el manejo de la IADO, y además permitieron conservar el implante ortopédico y el cierre de la herida quirúrgica de manera definitiva en una gran parte de los pacientes. En este estudio no hubo una diferencia significativa en los resultados al comparar ambas técnicas de TPN. La elección de TPNs y TPNi se deja a consideración del cirujano. Se requiere realizar más ensayos clínicos aleatorizados, con una mayor cantidad de pacientes y con un seguimiento más largo, además de aplicar la TPN en un inicio del tratamiento, para demostrar la efectividad en la erradicación de IADO y así poder demostrar qué técnica de TPN es mejor.