Revisión de la literatura

Los autores se reunieron en marzo de 2020. Los temas para la inclusión de estudios fueron acordados y asignados. La búsqueda bibliográfica principal utilizó las bases de datos MEDLINE, Embase y Cochrane, para identificar las contribuciones relevantes publicadas desde enero de 2020 hasta la fecha. Se utilizaron los términos de encabezamientos de temas médicos (MESH), al igual que los términos de entrada. Las palabras clave fueron "COVID-19", "PROTOCOL", "OPERATING ROOM" y "SURGERY". Se verificaron las listas de referencias de todos los artículos elegibles.

Selección de los estudios

Los títulos y los resúmenes fueron seleccionados por revisores individuales para identificar artículos potencialmente relevantes. Las discrepancias en el juicio fueron resueltas por el autor principal durante las reuniones del comité del grupo de trabajo del protocolo de activación quirúrgica COVID-19 (PAQ COVID).

Transmisión del virus

Las principales vías de transmisión del SARS-CoV 2 se resumen en dos: 1) inhalación de gotas de aerosol expulsadas al toser, hablar o respirar³,⁴, y 2) contacto directo con superficies contaminadas, como el plástico y el acero inoxidable, donde el virus puede permanecer activo hasta 72 horas⁵. Si bien se ha identificado la presencia de RNA viral en tejido extrapulmonar (materia fecal, sangre, tejido gastrointestinal y líquido peritoneal), no se ha comprobado formalmente una ruta de transmisión adicional a la respiratoria^6-8.

Equipo de protección personal

El EPP debe cubrir completamente la piel, los ojos, los orificios nasales y la boca. Los EPP incluyen guantes, bata impermeable, mascarillas FFP2/FFP3, lentes protectores, careta facial, guantes, gorro y botas. Todo el personal dentro de la sala de operaciones deberá utilizar estas medidas de protección (Fig. 1)⁸. La colocación y el retiro del EPP deben ser supervisados, además de contar con una secuencia específica y un área destinada a ello⁸. Determinar los niveles de riesgo de contaminación cruzada de COVID-19 disminuirá el uso inapropiado de los EPP.

Figura 1 Equipo de protección personal. 

Secuencia de colocación y retiro del EPP (donning-doffing)

Nosotros basamos nuestras recomendaciones para realizar la secuencia de colocación y retiro del EPP de acuerdo con la técnica descrita por Balibrea, et al.⁹. La figura 1 resume estas secuencias en quirófano. Entre el retiro de cada EPP se deberá realizar lavado clínico de manos con solución alcoholada.

Características del quirófano COVID-19

El riesgo de transmisión disminuye al utilizar el mismo quirófano y la misma máquina de anestesia¹⁰, por lo que se asigna un área de quirófanos exclusiva para pacientes con COVID-19. Sin embargo, en los centros donde esta conversión no sea posible, una sola sala se utilizará durante toda la pandemia. La sala de operaciones debe ser de fácil acceso, con una ruta establecida y señalizada. Se recomienda el uso de sistema de presión negativa, y en caso de no contar con este, el sistema de flujo laminar con recambios de más de 20 ciclos/hora será una alternativa¹¹.

Fase preoperatoria

1) Valoración preoperatoria del paciente

Se recomienda cancelar consultas no esenciales y procedimientos electivos, ya que se podría acelerar y exacerbar la progresión de la COVID-19¹². En caso de que el diferimiento de la cirugía prolongue la estancia hospitalaria, aumente el riesgo de complicaciones o el manejo médico haya fallado, deberá realizarse la cirugía de emergencia¹¹.

Se consideran casos sospechosos los pacientes con cuadro clínico de tos, fiebre (≥ 38 °C o 100.4 °F) y cefalea, que necesitan ser hospitalizados y que presenten signos clínicos o radiográficos de consolidación no explicada por otra infección, y que en los últimos 10 días presenten el antecedente epidemiológico de contacto con un caso probable o confirmado¹³ (Fig. 2).

Figura 2 Diagrama de flujo para determinar la activación del protocolo quirúrgico en pacientes con sospecha o diagnóstico de COVID-19. PCR: reacción en cadena de la polimerasa; PGA: Procedimientos que generan aerosolización). 

La realización sistemática de una tomografía computada de tórax deberá considerarse como un apoyo diagnóstico para el paciente sintomático de COVID-19, pero hasta el momento no ha demostrado ser un estudio de primera línea¹⁴,¹⁵.

Se realiza también una anamnesis completa, con el propósito de identificar factores de riesgo para desarrollar enfermedad grave, tales como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica¹⁶ o padecimientos oncológicos en pacientes que hayan sido operados o hayan recibido quimioterapia¹⁷. El uso de antiinflamatorios no esteroideos en etapas tempranas de la enfermedad se ha asociado a complicaciones cardiacas y pulmonares graves¹⁸.

2) Fase de preparación

Inicia una hora antes del procedimiento y durante este tiempo se desaloja la ruta y se restringe el acceso al personal. Los profesionales de enfermería del área de aislamiento son los responsables del traslado. En caso de encontrarse en la unidad de cuidados intensivos (UCI), el paciente deberá ser acompañado por el intensivista, quien lo llevará directamente a la sala de operaciones. Se recomienda el uso de ventilador de traslado a los pacientes que requieran ventilación mecánica; de no ser así, el paciente únicamente utilizará mascarilla N95 y gorro (el uso de la mascarilla con reservorio debe de ser evitado). Se recomienda, al momento del cambio de ventiladores, la oclusión del tubo endotraqueal¹⁹. El uso de sistemas cerrados de transporte (cápsulas de aislamiento) (Fig. 3) no ha demostrado tener beneficio, pero en caso de contar con este recurso podrá utilizarse debido a que representa una barrera física adicional entre el personal y paciente. La enfermera circulante se encarga de mantener el acceso libre para el paciente, y a su vez ayuda a la enfermera instrumentista a preparar y abrir la mesa quirúrgica antes del arribo. El servicio de anestesiología prepara el material necesario y hace una segunda revisión de la máquina de anestesia en caso de requerirse inducción. Se sugiere hacer una doble revisión de los procedimientos de seguridad del paciente. Recomendamos el uso de la caja de aerosol para la intubación y la extubación.

Figura 3 Traslado en cápsula de aislamiento. 

Fase intraoperatoria

Este periodo comienza con la llegada del paciente a la sala de cirugía. Con el fin de disminuir el riesgo de exposición, recomendamos las siguientes estrategias:

1) Equipo PAQ-COVID

El equipo de trabajo deberá estar integrado por los siguientes participantes: enfermera circulante externa, enfermera circulante, instrumentista, anestesiólogo principal, ayudante de anestesiólogo, cirujano principal y cirujano ayudante. El total de las personas integrantes se asignará dependiendo del procedimiento quirúrgico. La entrada y la salida, así como el grado de riesgo, se resumen en la tabla 1.

2) Tipos de abordajes quirúrgicos

Se deben tomar en cuenta los riesgos de exposición en la toma de decisión entre cirugía abierta o laparoscópica; la evidencia está limitada a una serie de casos aprendidos de enfermedades víricas altamente transmisibles por fluidos¹⁰.

Por los beneficios que presentan las técnicas de mínima invasión, como disminuir el tiempo de estancia intrahospitalaria, ser una barrera física entre el cirujano y la posible fuente de contagio, no se descarta su uso. En caso de utilizarlas se recomienda lo siguiente:

3) Electrocirugía

El uso electrocirugía debe ser disminuido. De ser necesario, se recomienda utilizar aspirador de humo y titular los niveles más bajos de energía²⁰,²¹.

4) Anestesia general versus regional o local

Es recomendable la anestesia regional o local sobre la general²². En caso de intubación endotraqueal se prefieren las secuencias rápidas de intubación realizadas por un experto²³. Se recomienda el uso de caja de aerosol para intubación de secuencia rápida y extubación. Se sugiere aplicar alcohol a la línea intravenosa o los catéteres intravenosos y a los tripies²⁴ .

5) Caja de aerosol

La caja de aerosol es un dispositivo no hermético, hecho a base de acrílico o policarbonato, que actúa como una barrera adicional entre el médico que realiza la secuencia de intubación rápida y el paciente²⁵,²⁶. Se coloca sobre la cama quirúrgica, cubriendo la región cefálica con el objetivo de disminuir el contacto directo con aerosoles emitidos al respirar, toser o hablar. Además, es posible reutilizar la caja de aerosoles para otros procedimientos después de su correcta desinfección con alcohol al 70% o cloro (5000 mg/l) (Figs. 4 y 5)²⁷.

Figura 4 Uso de la caja de aerosol en la secuencia de intubación y extubación. CA: caja de aerosol; SIR: secuencia de intubación rápida. 

Figura 5 Secuencia de intubación rápida con la caja de aerosol. 

En caso de que la caja represente un obstáculo para la secuencia rápida o la extubación, sugerimos retirarla. Recomendamos utilizar un videolaringoscopio para disminuir el rango de movimientos requeridos durante la manipulación de la vía aérea. Utilizar esta técnica puede implicar un riesgo en caso de no disponer de personal entrenado al respecto. Hasta el momento no se cuenta con evidencia de su eficacia, pero consideramos que es una medida adecuada para la protección del equipo PAQ COVID.

6) Procedimientos con alto riesgo de aerosolización

Las traqueostomías, las endoscopias y las broncoscopias deben ser manejadas como pacientes COVID-19 confirmados, extremando el uso de los EPP²².

Según las guías de Ear, Nose and Throat surgery in the United Kindom (ENT UK), la traqueostomía es un procedimiento electivo y conlleva un riesgo específico, por lo que se requiere un manejo individualizado²⁸. Hasta el momento se cuenta únicamente con dispositivos prototipo, que permiten mantener un circuito cerrado de la vía aérea y a su vez la introducción del endoscopio²⁹.

Fase posoperatoria

Inicia al finalizar el procedimiento quirúrgico, pero media hora antes del término de la cirugía debe ser activado el traslado. La recuperación anestésica se llevará a cabo en el quirófano. En caso de requerir ventilación mecánica, el paciente egresará directamente a la UCI acompañado por la enfermera circulante y el equipo de anestesiología¹⁹.

1) Manejo de muestras, sangre y fluidos corporales

Las muestras o piezas quirúrgicas se colocan en doble bolsa y se envían directamente al laboratorio. Para el manejo de derrames de sangre menores de 10 ml se eliminan con toallas que contengan una solución clorada de 5,000 mg/l y posteriormente se realiza la limpieza de la superficie en dos ocasiones. Los derrames mayores de 10 ml se cubren completamente con compresas absorbentes, después se impregna con solución clorada de 10,000 mg/l por 30 minutos como mínimo y luego se retira con cuidado de no contaminar otras superficies.

La materia fecal y el vómito se desinfectan antes de ser desechados al drenaje colocándolos en un contenedor con una solución clorada de 20,000 mg/l con una relación de 1:2 (desechos: solución desinfectante) por un periodo de 2 horas³⁰.

2) Manejo del instrumental quirúrgico y aseo del quirófano

El material y los medicamentos utilizados durante el procedimiento deben ser desechados. El instrumental y el material quirúrgico reutilizables se desinfectan con solución clorada (1,000 mg/l) por media hora. Después, de forma separada, se esteriliza el instrumental de pacientes sin diagnóstico de COVID-19. Posterior al retiro de contaminantes visibles se realiza aseo de techo, paredes y piso con solución clorada de 1,000 mg/ml por un mínimo de 30 minutos, al igual que las superficies de monitores, camas y tripies. La sala de operaciones debe ser desinfectada por personal capacitado en el uso de EPP³⁰. Se requiere esperar 1 hora como mínimo para hacer uso de la sala de operaciones después de terminar el procedimiento, tiempo que permite la limpieza y la preparación adecuadas de la sala.

3) Seguimiento posoperatorio

El seguimiento posoperatorio se realiza en el área de aislamiento o en la UCI, dependiendo de la condición respiratoria del paciente; de preferencia, en un cuarto aislado y restringiendo el acceso a visitas. Si las condiciones generales del paciente lo permiten, se debe evitar todo contacto no esencial para su valoración posquirúrgica. Al egreso se realizarán consultas telefónicas o por videollamada¹⁶. El resumen de las fases se encuentra en la figura 6.

Figura 6 Resumen del protocolo de activación quirúrgica COVID-19.