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Introducción
La concentración sérica normal de albúmina en personas sanas es de aproximadamente 35-50 g/l. Una cifra < 35 g/l de albúmina (hipoalbuminemia) es común en pacientes gravemente enfermos y ha demostrado ser un parámetro para predecir mortalidad y morbilidad1,2.
La intención del presente estudio fue conocer la aplicación de la albúmina como predictor de mortalidad en pacientes con sepsis de origen abdominal.
Método
Realizamos un estudio en un hospital privado en la Ciudad de México de manera prospectiva en un periodo de 12 meses comprendido entre junio de 2018 y junio 2019. Incluimos todos los pacientes de 18 a 95 años con diagnóstico de sepsis de origen abdominal que ingresaron a la unidad de terapia intensiva. Hicimos el diagnóstico de sepsis de origen abdominal de acuerdo con las guías Society of Critical Care Medicine (SCCM) y (ESICM) The European Society of Intensive Care Medicina de 2016: pacientes con sospecha de infección abdominal que presentaron disfunción orgánica caracterizada por 2 o más puntos en la escala Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)3.
Excluimos a los pacientes trasladados de otra institución, aquellos que recibieron transfusión de albúmina intravenosa antes de la medición de las concentraciones séricas y los que previamente tenían enfermedad renal crónica o hepatopatía. A todos los pacientes les realizamos medición de albúmina extraída por punción o por catéter venoso central, en un tubo con citrato. Dividimos la muestra en dos grupos: grupo 1 con albúmina > 3.5 g/dl y grupo 2 con albúmina < 3.4 g/dl. El seguimiento lo realizamos hasta el egreso del paciente de la terapia intensiva y se comparó la mortalidad entre ambos grupos.
Para variables cuantitativas con distribuciones paramétricas utilizamos la prueba t de Student y los datos se expresaron como media ± desviación estándar. Utilizamos la prueba de ji al cuadrado o exacta de Fisher para datos categóricos. Consideramos un valor < 0.05 para una p significativa y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Los datos se analizaron utilizando el software SPSS (versión 20.0 para Windows)4.
Resultados
Estudiamos en total 23 pacientes ingresados a la unidad de terapia intensiva de los cuales el 52.2% (12) eran de sexo femenino, con una media de edad de 60.87 años (± 3.4). La media de los valores de albúmina fue de 2.77 g/dl (± 0.71) (Tabla 1).
Tabla 1 Variables generales de la muestra estudiada
| Pacientes (n = 23) | |
|---|---|
| Edad, años | 60.87 (± 18.51) |
| Sexo, F/M | 12/11 (52.2%) |
| Albúmina, g/dl | 2.77 (± 0.71) |
| Índice de masa corporal | 26.88 (± 5.28) |
| SOFA | 6.13 (± 4.003) |
| APACHE | 19.52 (± 8.6) |
| Procalcitonina | 19.37 (± 28.13) |
| Tiempo de estancia en terapia intensiva, días (desviación estándar) | 6.83 (4.85) |
Dividimos la muestra en dos grupos: el grupo 1 (n = 8) de pacientes con hipoalbuminemia y el grupo 2 (n = 15) de pacientes con albúmina normal. Al comparar las variables estudiadas observamos que existe homogeneidad entre ambos grupos sin diferencias significativas, excepto para la proporción de pacientes que fallecieron. Al calcular la odds ratio (OR) identificamos un riesgo 23 veces mayor de fallecer al presentar hipoalbuminemia en comparación con el grupo con albúmina normal (OR = 23.3; IC 95%: 1.948 a 279.42]) (Tabla 2). La media de los valores de albúmina para los pacientes que fallecieron fue de 2.04 g/dl (± 0.31) vs. 3.03 g/dl (± 0.35) en los que no fallecieron (p = 0.02; IC 95%: −1.551 a −0.416) (Tabla 3 y Fig. 1).
Tabla 2 Comparación entre grupos
| Grupo 1, albúmina normal (n = 8) | Grupo 2, hipoalbuminemia (n = 15) | p | IC 95% | |
|---|---|---|---|---|
| Edad, años | 64.88 (21.781) | 58.73 (16.94) | 0.461 | −10.88 a 23.165 |
| Sexo, F/M | 7/1 | 5/10 | 0.27 | |
| Índice de masa corporal | 25.61(3.94) | 27.55 (5.89) | 0.415 | −1.48 a −0.83 |
| SOFA | 7.75 (4.97) | 5.27 (3.2) | 0.161 | −1.073 a 6.04 |
| APACHE | 25.25 (10.99) | 16.46 (5.3) | 0.17 | 1.77 a 15.74 |
| Procalcitonina | 15.2 (22.70) | 21.71 (31.38) | 0.61 | −32.9 a 20.05 |
| Tiempo de estancia en terapia intensiva (desviación estándar) | 7.25 (4.83) | 6.60 (1.29) | 0.768 | −3.86 a 5.168 |
| Vivos/fallecidos | 3 (37%) / 5 (63.5%) | 1 (26.1%) / 4 (93.3%) | 0.009 | OR = 23.3 1.948 a 279.42 |
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
Discusión
Es bien conocido que los pacientes con diagnóstico de sepsis abdominal, sobre todo aquellos con estancia en la unidad de terapia intensiva, pueden presentar desnutrición o agravarse al menos por tres mecanismos distintos: 1) redistribución al espacio intersticial, 2) pérdida de albúmina durante el procedimiento quirúrgico y 3) aumento del catabolismo. Numerosos estudios han demostrado que unas cifras bajas de albúmina se asocian a mayor morbilidad5.
Tambien se ha identificado en diversos estudios que elevados puntajes en escalas como Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System (APACHE) y SOFA representan un parámetro confiable para predecir la mortalidad, así como unas concentraciones bajas de albúmina en las primeras 48 horas de ingreso en la unidad de terapia intensiva6. Un metaanálisis que incluyó 291,433 pacientes en estado crítico halló que la hipoalbuminemia fue un potente predictor independiente de mortalidad: por 1 g/dl que disminuye la albúmina, los riesgos de morbilidad y de mortalidad aumentan un 89% y un 137%, respectivamente, y la mortalidad se asocia a cerca de un 100% en pacientes con valores de albúmina < 2 g/dl2. Nosotros no valoramos la morbilidad, pero identificamos cierta tendencia a un mayor tiempo de estancia en la unidad de terapia intensiva, siendo aventurado concluir que los pacientes presentaron mayor morbilidad considerando que es directamente proporcional a la estancia hospitalaria. De igual forma, identificamos un riesgo 23 veces mayor de mortalidad con valores de albúmina < 2.4 g/dl al momento de ingreso al servicio de terapia intensiva.
En los pacientes con sepsis de origen abdominal es característico el aumento de la permeabilidad a las proteínas y a otras macromoléculas en los capilares. Algunos estudios que midieron directamente la permeabilidad a la albúmina demostraron que la velocidad de escape aumenta hasta un 300%7. La activación de neutrófilos y la liberación de citocinas aumentan esta permeabilidad capilar, disminuyendo las cargas negativas del endotelio y la integridad de las uniones endoteliales. Las toxinas bacterianas, por su parte, reducen el poder oncótico y favorecen las fuerzas osmóticas hacia el intersticio. Se encuentra descrito en la literatura que los pacientes que recuperan sus valores normales de albúmina mejoran su pronóstico8. Un estudio realizado por Woods y Kelley9 demostró que la distribución de la albúmina posterior a la inyección exógena producía una elevación similar en su concentración plasmática, pero el descenso a los 30 minutos era mayor en los pacientes con sepsis. Estos hallazgos sustentaríanque la reposición de albúmina exógena no ha demostrado beneficio clínicamente significativo9,10. En 2013, el estudio multicéntrico EARSS no mostró diferencias significativas en la mortalidad al utilizar de manera exógena albúmina al 20% en pacientes con sepsis11. Desafortunadamente, en nuestro estudio no fue posible comparar el beneficio de utilizar albúmina, secundario a que el costo dificulta su utilidad.
Una de las limitaciones de este estudio, por ser observacional, es que el potencial de error sea alto; sin embargo, se alcanzó suficiente poder estadístico con resultados clínicamente significativos. Otra limitación es que se llevó a cabo en un único centro quirúrgico privado y el tamaño de la muestra es muy pequeño. La metodología es bastante sencilla, pero el resultado tiene un alto impacto clínico y además es aplicable a todos los tipos de cirugía. Son necesarios estudios adicionales con diferentes modelos para determinar la asociación de la hipoalbuminemia con la morbimortalidad en pacientes posoperados.
Conclusiones
En nuestro estudio obtuvimos un riesgo 23 veces mayor de mortalidad en pacientes con hipoalbuminemia en comparación con aquellos con valores > 2.5 g/dl. Por ello, concluimos que la albúmina representa un predictor de mortalidad bastante eficiente y que es de muy fácil acceso para todos los hospitales.
