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Introducción
La sepsis es una de las principales causas de muerte en pacientes críticamente enfermos a pesar del uso de nuevos antibióticos y de la reanimación1. La sepsis se asocia con una elevada mortalidad hospitalaria en pacientes adultos, que oscila entre el 23 y el 39%2,3. La incidencia creciente, la tasa de mortalidad y los costos asociados con la sepsis grave continúan creando retos médicos importantes. La comprensión de los factores predisponentes para peores resultados en los pacientes con sepsis grave puede ayudar a la estratificación exacta del riesgo y promover la utilización adecuada de los protocolos de tratamiento temprano y orientado4. La respuesta séptica es una cadena extremadamente compleja de eventos que involucran procesos inflamatorios y antiinflamatorios, reacciones humorales y celulares, y anomalías circulatorias5,6.
El diagnóstico temprano y la estratificación de la gravedad de la sepsis aumentan la posibilidad de iniciar de manera oportuna un tratamiento específico. Los biomarcadores pueden tener un lugar importante porque pueden indicar la presencia o la ausencia, o la gravedad, de la sepsis7,8.
La albúmina es la proteína causante del 80% de la presión oncótica del plasma. Además, presenta otras características, basadas en su estructura molecular, que pueden considerarse importantes al hablar del paciente crítico:
– Residuos de cisteína, que convierten a la albúmina en un potente antioxidante extracelular con capacidad para neutralizar radicales libres9.
– Dominios I y II, encargados del transporte de moléculas. Se une a cationes y aniones, y actúa como depósito circulante del colesterol, el óxido nítrico o los pigmentos biliares.
– También es importante su unión a determinados fármacos con alta unión a las proteínas y estrecho margen terapéutico, como la fenitoína, el acenocumarol, etc.
– Residuo imidazólico, que confiere la capacidad tamponadora de la albümina10.
– Por su unión al óxido nítrico se han descrito propiedades anticoagulantes y antitrombóticas.
– Capacidad moduladora de la permeabilidad capilar.
– In vitro parece tener acción antiinflamatoria y moduladora de la apoptosis.
Teniendo en cuenta estas propiedades secundarias de la albúmina y valorando la fisiopatología del paciente crítico, en concreto en la sepsis, evaluar las concentraciones plasmáticas de la albúmina podría ser de gran importancia.
El objetivo de la presente investigación es determinar si existe asociación entre la albúmina y los resultados adversos en situaciones de sepsis abdominal.
Método
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal, de pacientes con diagnóstico de sepsis abdominal por peritonitis secundaria, atendidos durante el periodo de abril de 2016 a febrero de 2017. En todos los casos se determinó la gravedad mediante dos escalas fisiológicas (APACHE II [Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II] y SOFA [Acute Organ System Failure]) y un índice quirúrgico (Mannheim), y la mortalidad. En todos los pacientes se determinó la concentración sérica de albúmina. Se construyó una curva de sensibilidad-especificidad (ROC, Receiver Operating Characteristic) para el valor de la albúmina como predictor de mortalidad (Fig. 1), determinando 2.8 como el mejor punto de discriminación, mismo que se empleó para categorizar la muestra en dos grupos: pacientes con albúmina > 2.9 mg/dl y pacientes con albúmina < 2.8 mg/dl. Para las escalas y los índices de gravedad se dividieron los casos en leves (APACHE II < 14, SOFA < 5, Mannheim < 25 puntos) y graves (APACHE II > 15, SOFA > 4, Mannheim > 26) (Tabla 1). Se compararon los grupos empleando tablas de 2 × 2 y se evaluaron las frecuencias mediante la prueba de ji al cuadrado. Para determinar la asociación entre los valores de la albúmina y las escalas de gravedad (APACHE II, SOFA, Mannheim), y la mortalidad, se empleó la prueba U de Mann-Whitney, estableciendo el nivel de significancia en p < 0.05.
Resultados
Se incluyeron 155 pacientes (62 mujeres y 93 hombres), con una media de edad de 48.43 años (desviación estándar [DE]: ± 18.29). Los órganos causantes de la sepsis abdominal fueron el apéndice (42%), el intestino delgado (21%), el colon (16%), el estómago (5%), las vías biliares (5%), el útero y sus anexos (2%), el páncreas (1%), el riñón (1%) y otros (3%) (Fig. 2). Hubo peritonitis localizada en el 52% y generalizada en el 48%. La mortalidad fue del 14.8%. Se obtuvieron las puntuaciones de gravedad para la muestra mediante APACHE II (11.01; DE: ± 6.69), SOFA (3.63; DE: ± 2.09) y Mannheim (18.81; DE: ± 8.53). La concentración sérica de albúmina para la muestra se situó con una media de 3.2 mg/dl (DE: ± 0.9). Los hallazgos, sometidos a verificación estadística mediante la prueba U de Mann-Whitney, mostraron significancia estadística entre los casos con albúmina < 2.8 mg/dl, Mannheim > 26 (p = 0.001) (Fig. 3), APACHE > 15 (p = 0.015) (Fig. 4) y SOFA > 6 (p = 0.001) (Fig. 5). No se obtuvo una asociación estadísticamente significativa entre la albúmina < 2.8 mg/dl y la mortalidad (p = 0.052) (Fig. 6).
Figura 3 Relación entre las cifras de albúmina y el puntaje Mannheim. En la figura se aprecia que, a menor cantidad de albúmina, mayor puntaje del índice de Mannheim.
Figura 4 Relación entre las cifras de albúmina y el puntaje APACHE. En la figura se aprecia que, a menor cantidad de albúmina, mayor puntaje APACHE.
Discusión
La hipoalbuminemia se asocia con mal pronóstico en muchas enfermedades crónicas y agudas11. La relación entre la hipoalbuminemia y los resultados deficientes en pacientes con sepsis grave puede tener varias explicaciones. Primero, el evento más importante que conduce a morbilidad y mortalidad en los pacientes con sepsis es la liberación incontrolada de citocinas12. Las citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa y la interleucina 1 pueden disminuir los valores de albúmina sérica al modular la expresión génica de la albúmina, el catabolismo y el escape transcapilar13,14. En segundo lugar, la redistribución intravascular de la albúmina en la enfermedad grave puede provocar un aumento de la fuga capilar después de la sepsis, conocido como síndrome de fuga capilar, lo que aumentará significativamente el riesgo de mortalidad15,16. En tercer lugar, la isquemia, la hipoxia y el daño oxidativo suelen aparecer después de la infección, y la albúmina es la principal proteína extracelular objetivo del estrés oxidativo. Entre cientos de proteínas que se encuentran en el plasma, la albúmina es con mucho el antioxidante predominante17. Las concentraciones séricas de albúmina pueden servir como indicador de inflamación, filtración capilar y daño por estrés oxidativo en la sepsis grave, lo que probablemente contribuya a su papel pronóstico en los pacientes con sepsis18. Una infección más grave conduce a una hipoalbuminemia más grave, posiblemente debido a una disminución de la síntesis en el hígado o a mayores pérdidas, o a unas mayores proteólisis y eliminación19. En comparación con la infección respiratoria, la infección que se origina en el abdomen produce más shock séptico y puede ir acompañada de una menor ingesta de calorías de la nutrición enteral y una mayor disfunción hepática secundaria, lo que dará lugar a una disminución de la síntesis de albúmina20.
Se ha demostrado que el peor pronóstico de los pacientes con cáncer y menor concentración de albúmina se asoció con la presencia de inflamación crónica y sistémica21.
Un estudio de cohorte prospectivo de 112 pacientes con sepsis grave y shock séptico encontró que la mortalidad global se asoció con puntuaciones altas de APACHE II (odds ratio [OR]: 1,13; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,06-1,21) y con valores bajos de albúmina (OR: 0,33; IC 95%: 0,15-0,76)22. En otro estudio prospectivo de 237 niños con sepsis grave o shock séptico, la mortalidad fue más alta en los pacientes con hipoalbuminemia que en los pacientes con valores normales de albúmina (19,9 frente a 2,9%; p < 0.001)23. Sin embargo, en ambos estudios no pudo excluirse la posible contribución de la administración exógena de albúmina humana. En un estudio prospectivo donde se incluyeron 116 pacientes, se reportó una mortalidad global del 26,7% a los 28 días. Los pacientes que murieron tenían niveles de albúmina sérica más bajos y puntuaciones más altas en las escalas APACHE II y SOFA. Se realizó una curva ROC y se obtuvo un nivel de albúmina de 29.2 g/l como mejor punto de corte predictor de la mortalidad a los 28 días. También se reportó que la tasa de supervivencia a los 28 días fue menor en los pacientes con albúmina sérica por debajo de 29.2 g/l que en los pacientes con albúmina sérica a este nivel o por encima de éste24. En nuestra población, al construir la curva ROC se obtuvo como mejor punto de discriminación una cifra de albümina de 2.8 mg/dl, similar a la del estudio previamente comentado que fue de 29.2 g/l. Sin embargo, a diferencia del estudio de Yin M, et al.24 nosotros reportamos que los niveles menores de albumina sérica reflejan la gravedad de la sepsis, pero no predicen el riesgo de muerte. El sistema de puntuación APACHE II no incluye la albúmina como un predictor independiente, por lo que al analizarla contra la gravedad determinada por APACHE II, SOFA y Mannheim obtuvimos que unos valores menores de albúmina se correlacionan con puntajes más altos de dichas escalas; algunos estudios han encontrado que la puntuación de APACHE II es poco predictiva en los pacientes con hipoalbuminemia25. Para futuros estudios, usando análisis multivariados, asociaremos las cifras de albúmina y el puntaje APACHE II como factores predictores de gravedad y mortalidad en los pacientes con sepsis.
Conclusión
La albúmina sérica puede considerarse un predictor independiente de gravedad en la sepsis abdominal, pero no un predictor de mortalidad. Los pacientes con un valor más bajo de albúmina sérica presentan una infección más grave, indicada por puntuaciones más altas de APACHE II, SOFA e índice de Mannheim. En nuestra población, el mejor punto de discriminación para determinar la albúmina como marcador de gravedad en la sepsis abdominal es 2.8 mg/dl.
