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Introducción
Actualmente el tratamiento más frecuente de las fracturas no desplazadas de cuello de fémur en todos los grupos de edad es la fijación interna con tornillos.1,2,3,4,5 Dentro de esta osteosíntesis, los tornillos canulados son los más comúnmente utilizados. Las complicaciones asociadas al tratamiento de estas fracturas se pueden dividir en dos categorías:
1. Complicaciones generales, en relación con la comorbilidad del paciente, la propia cirugía y el riesgo anestésico.
2. Complicaciones propias de la fractura, como las relacionadas con la osteosíntesis (migración del implante), la osteonecrosis-necrosis avascular (10-20%), la ausencia de consolidación (10-35%) y la infección.1,6,7,8
Una complicación poco frecuente es la fractura subtrocantérica de fémur tras la fijación interna. Presenta una incidencia según series de 2-5%6,8,9 y se ha relacionado con la utilización de diferentes tipos de osteosíntesis como los tornillos de Garden, Pins Knocles y de Moore, los tornillos de Gouffon, la placa deslizante de cadera y los tornillos canulados.10,11,12,13 Se han descrito diversos factores de riesgo relacionados con esta fractura: múltiples perforaciones remanentes en la cortical lateral femoral no adecuadas para la colocación de los tornillos, punto de entrada de los tornillos distal al trocánter menor, oblicuidad excesiva de los implantes, tipo de configuración de los tornillos, incremento del momento de estrés sobre la cortical lateral, errores técnicos, osteoporosis y edad avanzada.9,13,14,15,16,17,18
El objetivo del presente estudio fue analizar la incidencia y los factores predisponentes en las fracturas subtrocantéreas sobre caderas tratadas previamente con tornillos canulados tras sufrir una fractura subcapital, con base en los ocho casos registrados en nuestro hospital en los últimos 20 años.
Material y métodos
Se trata de un estudio retrospectivo observacional sobre una serie de pacientes con el diagnóstico de fractura subtrocantérica de cadera, los cuales habían sido tratados en los meses previos por una fractura subcapital de la misma cadera mediante osteosíntesis con tornillos canulados. El período de estudio fue de 20 años (2000-2020).
Del total de ocho pacientes intervenidos, se estudió la incidencia de fracturas subtrocantéricas a nivel de la osteosíntesis previa, las variables demográficas, los antecedentes patológicos, tiempo trascurrido desde la fijación de la fractura subcapital hasta la presentación de la fractura subtrocantérea. También se estudió radiográficamente la distribución de los tornillos, su angulación respecto al eje femoral y su punto de entrada en la cortical externa del mismo. Por último, se estudió el tratamiento elegido para la fractura subtrocantérica.
Los individuos involucrados otorgaron un consentimiento informado para participar en el estudio. El proyecto fue aprobado por un comité científico institucional.
Resultados
Durante este período de 20 años (2000-2020) se trataron en nuestro centro un total de 635 pacientes con el diagnóstico de fractura de cadera subtrocantérica. Revisamos los antecedentes médicos de estos pacientes, observando que ocho casos habían sido tratados previamente con tornillos canulados por motivo de haber sufrido una fractura subcapital en la misma cadera.
De los ocho casos, cinco eran mujeres y tres hombres, con una media de edad de 75.12 años (rango 59-87 años).
El antecedente médico más constante fue la hipertensión arterial y sólo dos casos habían sido diagnosticados y tratados por osteoporosis.
En todos los casos, la fractura subtrocantérica ocurrió antes de un año tras la primera fractura, siendo el tiempo medio transcurrido entre las dos fracturas de cuatro meses (rango de uno a nueve meses).
En cuanto a la disposición de los tornillos canulados, en la mayoría de casos 7/8 fue en forma de triángulo de vértice superior (Figura 1) y sólo en un caso en forma de triángulo invertido o vértice inferior (Figura 2).
Figura 1: Imagen radiográfica (caso 1) donde se observa la disposición de los tornillos en forma triangular vértice superior.
Figura 2: Imagen radiográfica (caso 3) donde se observa la disposición de los tornillos en forma de triángulo invertido.
El punto de entrada en la cortical externa femoral fue a nivel del trocánter menor en seis casos, cuatro de ellos en el límite inferior y en dos casos dicha entrada era distal al trocánter menor (Figura 3).
Figura 3: Radiografía simple (caso 4) donde podemos observar el punto de entrada de los tornillos a nivel del límite inferior del trocánter menor.
El ángulo de inclinación de los tornillos respecto al eje femoral fue de 140.87o (rango 130-150o) (Figura 4).
El tratamiento de estas fracturas consistió en cuatro casos en la extracción del material de osteosíntesis y la inserción de un clavo endomedular (Figura 5), en un caso se realizó una osteotomía valguizante y se fijó con un clavo-placa (Figura 6), otro caso fue tratado conservadoramente, en otro sólo se realizó la extracción del material de osteosíntesis y en un caso se implantó una prótesis total de cadera (Figura 7).
En la Tabla 1 se recogen los datos de los ocho casos.
Tabla 1: Tabla resumen de los ocho casos registrados.
| Caso | Edad (años) | Sexo | Antecedentes médicos | Tiempo entre fracturas | Disposición tornillos triángulo | Punto entrada trocánter menor | Angulación | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 78 | Hombre | Arritmia, anticoagulación, sarcoma de Kaposi | 5 semanas | Vértice superior | Distal | 145o | EMO + clavo endomedular |
| 2 | 73 | Mujer | HTA, DMID, Parkinson, epilepsia | 9 meses | Vértice superior | A nivel | 135o | Ortopédico, conservador |
| 3 | 87 | Mujer | HTA, DM, fractura de húmero proximal | 3 meses y 26 días | Vértice inferior | Límite inferior | 150o | Artroplastía total de cadera |
| 4 | 59 | Mujer | OP tratada con bifosfonatos | 28 días | Vértice superior | Límite inferior | 130o | EMO, osteotomía valguizante, clavo-placa |
| 5 | 65 | Mujer | HTA, OP, fractura de radio distal | 6 meses y 22 días | Vértice superior | Distal | 140o | EMO + clavo endomedular largo |
| 6 | 73 | Mujer | HTA, insuficiencia cardíaca, fractura de húmero proximal | 4 meses | Vértice superior | Límite inferior | 145o | EMO + clavo endomedular largo |
| 7 | 84 | Hombre | HTA, DL, cardiópata | 2 meses | Vértice superior | A nivel | 147o | EMO + clavo endomedular largo |
| 8 | 83 | Hombre | IRC, EPOC | 4 meses | Vértice superior | Límite inferior | 135o | EMO |
EMO = extracción de material de osteosíntesis. HTA = hipertensión arterial sistémica. DMID = diabetes mellitus insulinodependiente. DM = diabetes mellitus. OP = osteoporosis. DL = dislipidemia. IRC = insuficiencia renal crónica. EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Discusión
La fractura subtrocantérica de fémur en el paciente anciano se considera una fractura por fragilidad y en algunos casos pueden producirse tras la fijación de fracturas de cuello de fémur no desplazadas, presentando una incidencia general de 2-5%.7,8,9,14,19
Del año 2000 al 2020 se trataron en nuestro servicio 635 fracturas subtrocantéricas de fémur, de las cuales, ocho habían sido tratadas con tornillos canulados por fractura subcapital previa, lo que supuso una incidencia menor (1.25%), pero de los ocho casos, sólo uno se registró en los últimos 10 años, ya que a partir de 2010 se cambió la disposición de los tornillos en triángulo de vértice inferior.
El uso de tornillos canulados ha facilitado el tratamiento de las fracturas de cuello femoral. La utilización de tres tornillos aporta una estabilidad suficiente en el tratamiento de las mismas,18,20,21 presentando la ventaja frente a otras osteosíntesis de su rapidez, menor sangrado y menor dolor postoperatorio.8,9
La orientación que se utiliza más comúnmente es la distribución triangular, si bien existe todavía controversia a la hora de elegir el número y distribución óptima de los tornillos.9,13,14,22,23 Existe, no obstante, consenso en distribuir los tornillos en la periferia del cuello femoral, independientemente de su número y disposición, dado que esta localización otorga mayor estabilidad que una implantación central, disminuyendo el riesgo de fracaso.14,20
La causa desencadenante de las fracturas subtrocantéricas suele ser un traumatismo de baja energía en 60% de las ocasiones, no encontrándose antecedentes traumáticos en el resto.7,10,11,12,13,14,16,19 En la literatura se han descrito diversos factores de riesgo:
El factor de riesgo que se observó más comúnmente en la bibliografía es la introducción de los tornillos con un punto de entrada distal al trocánter menor, aconsejándose un punto de entrada más proximal,9,13,14,16,19,20,25,27 aunque en nuestro estudio sólo dos casos sobrepasaban el límite inferior del trocánter menor.
Otro factor frecuente es la perforación remanente, consecuencia de un emplazamiento incorrecto de la aguja guía o del tornillo. Sin embargo, la frecuencia de dicho factor no es fácilmente constatable de manera objetiva, debido a que no suele reflejarse el número de intentos fallidos en las hojas operatorias.
Los últimos estudios biomecánicos que comparan las distribuciones de los implantes, señalan que la colocación de tres tornillos en forma de triángulo de vértice superior precisa menor energía para producir una fractura subtrocantérica,25 recomendándose por lo tanto el uso de tres tornillos canulados en forma de triángulo invertido. Clínicamente, Pelet9 en un estudio retrospectivo constató ausencia de fracturas subtrocantéricas en pacientes con dicha distribución. Según estos estudios, la distribución triangular de tornillos canulados con vértice superior representa un factor de riesgo claro de fracturas subtrocantéricas tras osteosíntesis con tornillos.
En el análisis de nuestra serie la mayoría presentaban una distribución en forma de triángulo de vértice superior (7/8) y se trataba de los casos anteriores a 2010, ya que posteriormente a esa fecha se cambió la técnica quirúrgica a una distribución en forma de triángulo invertido.
La fractura subtrocantérica se produce dentro de los primeros meses tras la fijación con tornillos, por lo que existe una clara relación de causa-efecto con dicha cirugía previa.
No observamos por nuestra parte, una clara relación entre la angulación de los tornillos y el riego de fractura, dado que la angulación es dispar (130o, 138o, 150o). Damos mayor importancia a la oblicuidad excesiva originada por una entrada distal al trocánter menor.
Se han utilizado diversos implantes para el tratamiento de esta complicación (DHS [dynamic hip screw], clavos gamma, artroplastía).9,11,12,13,14,16 Es preciso individualizar cada caso, analizando el estado de consolidación de la fractura previa y las condiciones generales del paciente.
Así, en los pacientes que presentaban una buena actividad funcional y una fractura de cuello femoral evolucionada favorablemente, se optó por una osteosíntesis que permitiera una estabilización del cuello femoral y de la fractura subtrocantérica al mismo tiempo (clavo gamma). En el paciente que presentaba un deterioro más acusado y un remanente óseo precario, nos decantamos por la implantación protésica para evitar el riesgo de reintervención. En otro de los casos, debido a la estabilidad de la fractura, sólo se optó por una extracción del material de osteosíntesis. El caso número cuatro había sido intervenido por una fractura de estrés incompleta de cuello femoral mediante una fijación con tornillos canulados, aunque el cuello presentaba una deformidad en varo; por ello, tras su fractura subtrocantérica y tras la retirada del material se decidió realizar una osteotomía valguizante previa a la fijación con un clavo-placa (Figura 6).
Por último, hay que considerar la patología ósea de base como la osteoporosis, presente en este tipo de pacientes y considerando dicha fragilidad ósea, añadir un plan de prevención de nuevas caídas y un tratamiento adecuado de la osteoporosis.28
Conclusión
Según nuestra experiencia, en la etiología de las fracturas subtrocantéricas, la introducción de los tornillos distales al trocánter menor y la distribución de los tornillos en forma de triángulo de vértice superior son los dos factores predisponentes objetivables principales. Sin embargo, la edad avanzada, la osteoporosis previa así como otras enfermedades que alteran la calidad ósea, junto con las posibles perforaciones fallidas con la aguja guía, han sido en nuestra opinión, otros de los factores determinantes en el fracaso de esta osteosíntesis.
