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Introducción
La malnutrición calórico-proteica es una problemática frecuente en la población adulta mayor. Se desarrolla como consecuencia del proceso de envejecimiento asociado a una ingesta inadecuada continua, con o sin aumento de los requerimientos calóricos, al deterioro de la absorción de nutrientes o de la utilización de los mismos, produciendo una disminución de la masa corporal magra con el potencial deterioro funcional. Los factores de riesgo de desnutrición en los adultos mayores son las enfermedades crónicas, alteraciones orgánicas, interacciones medicamentosas, discapacidad física, estilo de vida, factores socioeconómicos y factores neurosiquiátricos tales como confusión, demencia y depresión.1
La malnutrición en adultos mayores hospitalizados se asocia con mayor tasa de complicaciones, rehospitalizaciones y mortalidad, en comparación con aquellos pacientes bien nutridos. Además, tiene implicancias en la inmunidad, la tolerancia, el estrés quirúrgico, la cicatrización de heridas y la recuperación física.2,3,4
La fractura de cadera es una de las complicaciones más severas de las caídas en adultos mayores, exacerbando la dependencia y aumentando la morbimortalidad postoperatoria. Los pacientes con fractura de cadera constituyen un grupo heterogéneo, por lo que una variedad de factores como la fragilidad y comorbilidad podría generar distintos resultados.5,6
Los protocolos de nutrición recomiendan la realización de un cribado nutricional precoz al ingreso hospitalario de cada paciente a través de alguna de las herramientas validadas. El Mini Nutritional Assessment (MNA)6 es un instrumento empleado para el diagnóstico y seguimiento del estado nutricional de adultos mayores. Presenta una alta especificidad, confiabilidad y validez. Esta herramienta ha sido empleada en numerosos estudios para la evaluación del estado nutricional en pacientes hospitalizados por fractura de cadera.
Estudios sugieren que la malnutrición se encuentra comúnmente asociada a resultados adversos en adultos mayores hospitalizados, fortaleciendo la hipótesis de que el estado nutricional es un importante mediador de los resultados. La malnutrición ha demostrado ser un buen predictor de mortalidad, rehospitalizaciones, deterioro de la movilidad en el largo plazo y mayor dependencia.7,8,9
Muchos pacientes con fractura de cadera sufren de pérdida de la independencia funcional y gran parte de los pacientes que no recuperan la capacidad funcional previa no pueden regresar a sus hogares después de la rehabilitación aguda, debido a las discapacidades restantes. Por lo tanto, para los pacientes con fractura de cadera, la recuperación funcional es uno de los objetivos de rehabilitación más importantes, tornándose de gran valor el conocimiento de cuáles son los factores predictivos del estado funcional.
Se han estudiado los factores pronósticos para el estado funcional postoperatorio en pacientes con fractura de cadera, incluyendo edad, sexo, función cognitiva, tiempo de cirugía, capacidad funcional prefractura y comorbilidades, entre otras. Sin embargo, el impacto del estado nutricional no se ha estudiado completamente. Algunos estudios han informado una relación entre el estado nutricional previamente a la fractura y el estado funcional posterior. Dichas observaciones indican que el estado nutricional previo a la fractura es predictivo del estado funcional al alta durante la fase aguda.2,10
El objetivo del presente trabajo es estimar la mortalidad al año según el estado nutricional en ancianos hospitalizados por fractura de cadera y comparar la capacidad funcional motora a los tres y 12 meses de la fractura.
Material y métodos
Se realizó una cohorte retrospectiva de pacientes mayores de 64 años con episodio de fractura de cadera aguda que se internaron en un Hospital Universitario de Alta Complejidad durante el período de Julio de 2014 a Julio de 2018. Se incluyeron todos los participantes en el Registro Institucional de Ancianos con Fractura de Cadera (RIAFC) de un hospital universitario de alta complejidad. Entre los criterios de exclusión se encuentran fractura patológica, periprotésica o subtrocantérica y politraumatismos.11 Todos los pacientes que cumplieron los criterios de selección y dieron su consentimiento informado oral para integrar el RIAFC se evaluaron desde su internación por un recolector de datos y el seguimiento se le realizó mediante llamado telefónico y revisión de historia clínica a los tres y 12 meses.
Para la evaluación del estado nutricional se utilizó el Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF)12 al ingreso hospitalario en relación a la condición nutricional del paciente previa a la fractura. Esta herramienta fue desarrollada para la población adulta mayor e incluye seis preguntas relacionadas a cambios recientes en la ingesta y el peso, impedimentos en la movilidad, presencia de demencia o depresión, enfermedad o estrés agudo en el corto plazo e índice de masa corporal (IMC). Según el puntaje obtenido del total de las preguntas, los pacientes se clasifican en bien nutridos (12-14 puntos), riesgo de malnutrición (8-11 puntos) y malnutridos (0-7 puntos). Para el objetivo primario del presente trabajo, se dicotomizaron las variables «estado nutricional» bien nutrido (BN) y malnutrido (MN), incluyendo en este último grupo el riesgo de malnutrición y a la malnutrición.
La capacidad funcional motora se evaluó con la escala de Parker (EP)13 previo a la fractura por interrogatorio al paciente y posteriormente se realizó vía telefónica el seguimiento a los tres y 12 meses. Esta herramienta evalúa la capacidad de marcha y la necesidad de ayuda para caminar, puntuándose 0 cuando se encuentra gravemente comprometida, hasta nueve cuando no tiene dificultades en la movilidad.
Se evaluó la funcionalidad a través de la índice de Barthel14 (actividades básicas de la vida diaria-ABVD), al ingreso hospitalario previamente a la fractura y a los 12 meses. Este índice permite valorar la autonomía de la persona para realizar las actividades básicas e imprescindibles de la vida diaria tales como comer, lavarse, vestirse, arreglarse, emplear el baño, trasladarse, subir y bajar escaleras, deambular. La valoración se realiza según la puntuación de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia, respectivamente).
Asimismo, se valoró la funcionalidad instrumental a través de la índice de Lawton y Brody,15 actividades instrumentales de la vida diaria (AVDI), al ingreso hospitalario previamente a la fractura y a los 12 meses. Este índice permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias para vivir de manera independiente en la comunidad (usar el teléfono, hacer las compras, preparar la comida, cuidar la casa, lavar la ropa, emplear medios de transporte, gestionar la propia medicación, manejar dinero). Se realiza una valoración global según la puntuación obtenida en una escala de 0 a 8 (dependencia máxima e independencia, respectivamente).
Este estudio y su consentimiento informado fueron aprobados por el Comité de Ética de Protocolos de Investigación (CEPI) de un Hospital Universitario de Alta Complejidad, durante toda la investigación se respetaron las normas éticas y regulatorias sobre datos personales tanto nacional como internacional. No hubo financiamiento externo para la conducción del presente trabajo y los investigadores no presentan conflicto de intereses.
Métodos estadísticos
Se presentaron las variables cuantitativas como media y desvío estándar (DE) o mediana y rango intercuartil (RIC percentil 25-75%) de acuerdo con la distribución observada. Se presentaron las variables categóricas como frecuencia absoluta y frecuencia relativa (porcentaje).
Se dividió la población del estudio en dos grupos según fueran bien nutridos o malnutridos. Se evaluó la asociación de cada variable según ambos grupos con χ2 o Fisher para las variables categóricas y para las variables continuas se empleó T test o Mann Whitney de acuerdo a supuestos.
Para evaluar la hipótesis principal de la asociación entre el estado nutricional y mortalidad, se estimó el Hazard Ratio (HR) crudo con un modelo de regresión de Cox univariado. Se seleccionaron como potenciales confundidores aquellas variables que en el análisis univariado fueron estadísticamente significativas y/o son clínicamente relevantes a criterio del grupo investigador. Se estimó un HR ajustado utilizando un modelo de regresión de Cox multivariado para ajustar por estos potenciales confundidores. Todos los HR se presentan con sus respectivos intervalos de confianza de 95% y los valores p.
Se utilizó test Mann-Whitney para comparar la diferencia del cambio en la EP basal-tres meses (t0-3) y el cambio basal-12 meses (t0-12), según estado nutricional.
Se consideraron estadísticamente significativas las probabilidades menores de 0.05. Se utilizó para el análisis estadístico el software STATA versión 14 (StataCorp, College Station, Texas-USA).
Resultados
Se incluyeron 1,253 pacientes, de los cuales 84.84% (1,063) correspondía al sexo femenino y presentó una mediana de edad de 86 (RIC 81-89) años. 49.92% (IC95% 47.12-52.72) de la población evaluada presentó malnutrición. Se presenta un resumen de las características demográficas y clínicas clasificadas según el grupo de nutrición en la Tabla 1.
Tabla 1: Características demográficas y clínicas clasificadas según grupo de nutrición.
| Características | Bien nutrido (n = 627) | Malnutrido (n = 626) | p |
|---|---|---|---|
| Femenino | 81.82% (513) | 87.86% (550) | 0.003 |
| Edad (años) | 85 (RIC 80-89) | 87 (RIC 82-90) | < 0.001 |
| Score de Charlson | 0 (RIC 0-1) | 1 (RIC 0-2) | < 0.001 |
| Diabetes | 9.68% (61) | 11.94% (75) | 0.197 |
| Residente de tercer nivel | 4.47% (28) | 17.86% (112) | < 0.001 |
| Demencia | 9.54% (60) | 36.26% (227) | < 0.001 |
| Número de medicamentos | 5 (RIC 3-6) | 5 (RIC 3-6) | 0.904 |
| Fragilidad | 13.62% (85) | 40.45% (252) | < 0.001 |
| Escala Barthel (AVD < 100) | 34.76% (219) | 66.03% (414) | < 0.001 |
| IMC (mediana) (kg/m2) | 25.5 (RIC 23-28.3) | 23 (RIC 21-26.2) | < 0.001 |
| Estancia hospitalaria (días) | 6 (RIC 5-9) | 6 (RIC 5-9) | 0.441 |
AVD = actividades de la vida diaria, IMC = índice de masa corporal, RIC = rango intercuartil.
Se observaron diferencias significativas en el nivel de fragilidad, carga de comorbilidades, compromiso de las actividades de la vida diaria, demencia e índice de masa corporal entre los grupos. Sin embargo, tanto los BN como los MN presentaron una mediana de índice de masa corporal dentro del rango de normalidad para la población adulta mayor. No se encontraron diferencias en los días de internación entre ambos grupos.
Con respecto a la funcionalidad, el grupo BN tenía mejor puntaje en la escala de Parker (EP) basal con una mediana de 9 (RIC 6-9) y para MN de 5 (RIC 3-9) p ≤ 0.001. A los tres meses descendieron a 6 (RIC 3-6) y 4 (RIC 2-6); p ≤ 0.001 y a los 12 meses 6 (RIC 4-7) y 3 (RIC 2-6) p < 0.001, respectivamente (Figura 1). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la diferencia entre el puntaje EP basal (t0) y tres meses para el grupo BN fue 3 (RIC 0-3) y 2 (RIC 0-4) para MN (p 0.006) y entre t0 y 12 meses fue BN -1 (RIC -2- 0) y MN 0 (RIC-2- 2) p = 0.011 (Tabla 2).
Figura 1: En el gráfico se representan la evolución de la escala de Parker basal, a los tres y 12 meses en los grupo bien nutrido y malnutrido demostrando una caída sostenida en el grupo malnutrido.
Tabla 2: Puntaje de la escala de Parker según estado nutricional.
| Tiempo (meses) | Bien nutrido | Malnutrido | p |
|---|---|---|---|
| Basal | 9 (RIC 6-9) | 5 (RIC 3-9) | < 0.001 |
| 3 | 6 (RIC 3-6) | 4 (RIC 2-6) | < 0.001 |
| 12 | 6 (RIC 4-7) | 3 (RIC 2-6) | < 0.001 |
| T0-3 | 3 (RIC 0-3) | 2 (RIC 0-4) | 0.006 |
| T0-12 | -1 (RIC -2-0) | 0 (RIC -2-2) | 0.011 |
En el grupo de malnutridos la tasa de reinternación a los 30 días fue de 13.64% (IC95% 11.16-16.61), a los 90 días fue de 21.97% (IC95% 18.89-25.48) y al año 41.09% (IC95% 36.88-45.58). Con respecto al grupo bien nutridos la tasa de reinternación a los 30 días fue de 7.22% (IC95% 5.44-9.55), a los 90 días fue de 14.55% (IC95% 12-17.58) y al año 27.96% (IC95% 24.37-31.95). La tasa de reinternación fue mayor en el grupo malnutridos en comparación al bien nutrido (p ≤ 0.01). El riesgo del tiempo a la reinternación al año para los pacientes malnutridos es un HR 1,64 (IC95% 1.33-2.01; p ≤ 0.01).
La mortalidad a los 30, 90 y 365 días en el grupo bien nutrido fue de 0.64% (IC95% 0.24-1.70); 2.26% (IC95% 1.34-3.78) y 9.45% (IC95% 7.23-12.30), respectivamente. La mortalidad a los 30, 90 y 365 días con respecto al grupo malnutrido fue de 1.94% (IC95% 1.10-3.39); 6.02% (IC95% 4.40-8.22) y 21.52% (IC95% 18.12-25.45).
La mortalidad global de los BN al año fue de 9.45% (IC95% 7.23-12.30) contra 21.52% (IC95% 18.12-25.45; p ≤ 0.001) de los MN (Figura 2). El riesgo de tiempo a la muerte se asoció a la malnutrición HR crudo 2.45 (IC95% 1.75-3.43; p ≤ 0.001). Luego de ajustarlo por edad, sexo, fragilidad, AVD, índice de comorbilidades de Charlson y demencia, el riesgo se mantuvo significativo HR 1.71 (IC95% 1.17-2.49; p = 0.005).
Discusión
En el presente estudio se observó que los pacientes adultos mayores internados por fractura de cadera presentaron una alta tasa de malnutrición, la cual se asoció a una menor recuperación funcional motora al año y presentó una diferencia significativa de mortalidad en dicho tiempo.
Observamos que el grupo de malnutrición presentaba más casos de demencia y mayor grado de dependencia. En el trabajo de Huang y colaboradores16 los individuos con demencia presentaron mayor incidencia de fractura de cadera, considerándose la malnutrición como un factor de riesgo de dicho evento. Estudios indican que la alta prevalencia de malnutrición en personas con demencia puede ser un mecanismo fisiopatológico de mayor riesgo de caída y consecuentemente, de fractura.17
Por lo tanto, la nutrición del adulto mayor impacta tanto en las complicaciones asociadas a las comorbilidades del adulto mayor como en un peor pronóstico luego de haber tenido la complicación de la fractura de cadera.
Distintos estudios han evaluado la herramienta MNA contra otras herramientas de cribado nutricional, tales como NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002) y MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). Se ha observado que el MNA es un fuerte indicador pronóstico de mortalidad luego de un evento de fractura de cadera.8 Específicamente, el MNA-SF es capaz de reconocer una alteración nutricional antes que ésta se manifieste a través de marcadores bioquímicos (tales como albúmina o proteínas totales)18 y de predecir la readmisión hospitalaria y la mortalidad de los pacientes.7
En nuestra población se observó 51% de pacientes con malnutrición, evaluados a través del MNA-SF. Estudios previos han reportado similares tasas en pacientes ancianos de igual grupo etario, con fractura de cadera al ingreso hospitalario, observándose un leve predominio del estado de malnutrición.4,7,19 En el trabajo de Nuotio y su equipo2 se estudiaron 693 pacientes con un promedio de edad similar a nuestra población y se obtuvo una distribución de la población clasificada por MNA-SF de 51.0% de malnutridos. En una reciente revisión que analiza la prevalencia de malnutrición en pacientes con fractura de cadera, se analizaron cuatro estudios que emplearon el MNA-SF con herramienta de evaluación y clasificaron a 56.7% de los pacientes como malnutridos.17
En nuestra población estudiada, al igual que en otros trabajos,4 se observa que los pacientes con malnutrición ya presentaban un nivel funcional menor basal, en comparación con los pacientes bien nutridos. Además, en los tres tiempos de evaluación, se observa que la población bien nutrida siempre presentó mejores puntajes (de significancia estadística) en la evaluación de la capacidad funcional.
En el trabajo de Li HJ y colaboradores20 se observan tasas de recuperación de AVD y de la caminata significativamente diferentes entre los pacientes con malnutrición vs. pacientes bien nutridos en los tres tiempos evaluados (tres, seis y 12 meses desde el alta), sin observarse diferencias en la tasa de recuperación de AVDI.
Se sabe que la capacidad funcional se deteriora marcadamente luego de la fractura de cadera y de la cirugía para luego mostrar una lenta mejoría. Este tiempo de recuperación resulta variable en los distintos estudios y se encuentra relacionado con la condición previa del paciente a la fractura. En una revisión donde se incluyeron 38 estudios con el objetivo de cuantificar el impacto de la fractura de cadera en adultos mayores sobre las habilidades y calidad de vida, la mayor recuperación en la capacidad para caminar y de las AVD ocurrieron dentro de los seis meses posteriores a la fractura.21 En nuestra población no se observó un diferencial de mejora significativo en la recuperación desde la situación basal hasta los tres meses del egreso al comparar ambos grupos, pero sí a los 12 meses, siendo mayor la recuperación en el grupo bien nutrido.
En relación al tiempo de estancia hospitalaria, no se observan diferencias significativas, al igual que lo señalan otros estudios.4,22 Sin embargo, este resultado podría estar alterado por motivos ajenos al estado nutricional, por ejemplo, el cumplimiento de protocolos hospitalarios sobre el tiempo de estancia.
Resulta importante la información obtenida sobre el dato de mortalidad al año: el riesgo de tiempo a la muerte se asoció a la malnutrición, luego de ajustarlo por edad, sexo, fragilidad y AVD. En el trabajo de Nuotio,2 la malnutrición resultó ser un predictor independiente de mortalidad a los cuatro meses, pero no lo fue en pacientes con riesgo de malnutrición. En el trabajo de Bell y colaboradores23 se concluyó que la malnutrición es un predictor independiente de mortalidad, observándose una tasa de mortalidad en la población malnutrida de 32.0% a los 12 meses. Gumieiro y su equipo24 compararon tres herramientas de cribado nutricional y concluyeron que el MNA es el mejor predictor de mortalidad a los seis meses en pacientes con fractura de cadera, resaltando su utilidad para la estratificación clínica para estos pacientes a fin de identificar precozmente la malnutrición y mejorar los resultados.
Se observaron diferencias significativas en el IMC de ambos grupos, siendo menor en el malnutrido, aunque dentro del rango de normalidad en ambos casos. Si bien se sabe que este índice no es suficiente en sí mismo para definir la malnutrición, en una revisión de 32 estudios se observó mayor riesgo de mortalidad en adultos mayores con IMC menor a 23 kg/m2.25
En cuanto a las limitaciones del presente trabajo, podemos mencionar que se llevó a cabo una reevaluación de la capacidad funcional a los tres y 12 meses, pero no se reevaluó el estado nutricional de los pacientes, sino que solamente contempló dicho parámetro en estado basal. Asimismo, con base en la población presentada, podrían distinguirse las características del grupo que fue conformado bajo la denominación «malnutridos» y clasificarla en quienes están en riesgo de malnutrición y los malnutridos, propiamente dicho. A pesar de las limitaciones, el número de pacientes incluidos es amplio y la cohorte es representativa de los adultos mayores hospitalizados en la presente institución. Además, resulta ser un trabajo sin antecedentes en la región tanto por el número de pacientes incluidos así como por la cantidad de variables analizadas.
Debido a que se observa tanto en este como en otros trabajos que la mortalidad y la recuperación de la capacidad funcional difieren según el estado nutricional, resultaría interesante planificar estrategias de tratamiento en el postoperatorio de adultos mayores para disminuir la malnutrición y así optimizar su desarrollo funcional y favorecer la supervivencia. Asimismo, se deberían dirigir acciones para disminuir la malnutrición en el adulto mayor, ya que ésta ha mostrado ser un factor de riesgo modificable.
Conclusiones
En este estudio se observa que los adultos mayores hospitalizados en nuestra institución por fractura de cadera tienen una alta tasa de malnutrición, evaluada a través del MNA-SF.
Se ha observado una asociación entre la malnutrición del anciano con fractura de cadera y su mortalidad al año así como una diferencia significativa en la capacidad funcional motora durante el primer año postoperatorio.
