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Introducción
La artroplastía de hombro comenzó a desarrollarse como una opción de tratamiento para pacientes con artrosis glenohumeral a principios de la década de 1950 con la publicación de los primeros diseños anatómicos.1 Tras varias décadas de trabajo, investigación y diseño de nuevos implantes, la artroplastía de hombro se ha convertido en el tratamiento quirúrgico estándar de la artrosis consiguiendo importantes mejoras en la función y calidad de vida de los pacientes con una adecuada supervivencia del implante.2,3,4,5
En los años 70 se realizó el primer procedimiento de superficie en el hombro utilizando un implante de cadera3 y desde entonces se han desarrollado implantes específicos para el húmero proximal.6
Entre las ventajas que ofrecen estos implantes sin vástago es importante destacar la conservación de stock óseo, la baja prevalencia de fracturas periprotésicas, menor tiempo quirúrgico y una cirugía de revisión más sencilla cuando sea necesario6,7 y además, permite restaurar las relaciones anatómicas nativas del húmero proximal.7,8 Por el contrario, el principal inconveniente parece ser la alta tasa de revisiones que se ha publicado en algunas series.9
Los resultados funcionales son equiparables a las prótesis parciales con vástago,10 pero parecen ser inferiores a la artroplastía total anatómica.9
Pese a las ventajas teóricas existentes, en la práctica clínica actual la prótesis de superficie parece haber quedado relegada a un segundo plano en pro de la prótesis anatómica con componente glenoideo y de la artroplastía invertida.
El objetivo principal de nuestro trabajo fue analizar los resultados clínicos obtenidos en los pacientes en los que se había implantado una prótesis de hombro sin vástago tipo resurfacing y con base en nuestros resultados, tratar de definir al paciente ideal para este tipo de implante.
Material y métodos
Tras obtener la aprobación de la Unidad de Formación Continuada y Docencia de nuestro centro, se realizó un estudio de cohorte retrospectiva de 19 artroplastías de hombro de superficie en 18 pacientes intervenidos quirúrgicamente en nuestro centro durante el período 2011-2015. Se revisaron las historias clínicas y se evaluó nuevamente a los pacientes.
La técnica quirúrgica se indicó en aquellos pacientes a los que se les diagnosticó de omartrosis primaria, artrosis secundaria a necrosis avascular, artropatía por lesión del manguito rotador o artrosis postraumática una vez agotado el tratamiento conservador incluyendo tratamiento farmacológico, tratamiento físico rehabilitador y viscosuplementación.
El diagnóstico fue clínico y radiológico definiendo la artrosis glenohumeral como aquella enfermedad degenerativa de la articulación entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea de la escápula (glenoides), en la que se produce una pérdida del cartílago que recubre las superficies articulares con desaparición del espacio articular, así como un endurecimiento de las superficies óseas con formación de osteofitos.
Los criterios de inclusión para el trabajo fueron (1) el diagnóstico de artrosis primaria o secundaria de hombro, (2) la no respuesta a tratamiento conservador, (3) tratamiento quirúrgico siendo el implante una prótesis de superficie y (4) con un seguimiento clínico mínimo de un año tras la cirugía.
Técnica quirúrgica
En todos los casos la anestesia fue general, se colocó al paciente en posición de silla de playa, se realizó un abordaje deltopectoral, abordaje articular disecando transversalmente las fibras del músculo subescapular o desinsertando cuidadosamente el tendón del subescapular, se realizó el fresado del cartílago articular y hueso subcondral y se colocó el implante SMRTM Resurfacing (Lima Corporate, Italia, 2004) eligiendo el tamaño del implante según las recomendaciones de la técnica quirúrgica de la casa comercial. Se reanclaron las inserciones tendinosas utilizando una sutura no reabsorbible trenzada (Ethibond Excel® 2, Ethicon, Johnson & Johnson, EEUU) y se realizó un cierre por planos.
Se mantuvo al paciente con un cabestrillo en el postoperatorio inmediato y se autorizaron, desde el día siguiente a la intervención, ejercicios de péndulo y movilización pasiva asistida por el otro miembro. Se indicó retirar de manera progresiva el cabestrillo a las dos semanas de la intervención y se remitió al paciente a rehabilitación, con un comienzo de la misma a las seis semanas aproximadamente.
Todos los pacientes fueron intervenidos por un facultativo integrante de la Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro Superior de nuestro centro.
Además de los datos demográficos y comorbilidades, se registró el diagnóstico, tiempo de seguimiento, escala funcional normalizada de Constant y Murley,11,12 discapacidad autopercibida mediante la versión española del cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)13 una encuesta cerrada de satisfacción al final del seguimiento, complicaciones radiológicas y complicaciones clínicas. Además, se evaluaron los resultados teniendo en cuenta el diagnóstico preoperatorio.
Hubo tres pérdidas durante el seguimiento por fallecimiento del paciente sin relación directa con la cirugía en ningún caso.
Este trabajo de cohorte retrospectiva no precisó de autorización por parte del Comité de Ensayos Clínicos de nuestro centro. Todos los autores participaron en el diseño, evaluación de los pacientes, recolección de datos y redacción del trabajo.
Resultados
Se evaluó un total de 16 casos. La edad media de nuestros pacientes en el momento de la cirugía fue de 56 años (rango, 25-80 años) y el seguimiento clínico postoperatorio fue de 31 meses por término medio (rango: 12-61 meses).
La mitad de los pacientes fueron mujeres. Cincuenta por ciento de nuestros pacientes presentaba hipertensión arterial, cuatro de los 16 casos eran dislipémicos, dos eran diabéticos, dos estaban diagnosticados de depresión, uno de espondilitis anquilosante, uno de enfermedad de Paget, uno de lupus eritematoso sistémico, uno de hipotiroidismo y uno de epilepsia.
El lado intervenido fue el derecho en 69% de los casos. La actividad laboral preoperatoria fue considerada como ligera (administrativo, educación) en tres casos, moderada (hostelería, ama de casa, mantenimiento) en 11 casos y pesada (construcción, agricultura) en dos casos.
El diagnóstico fue omartrosis primaria en 10 casos (62.5%), artrosis secundaria a rotura del manguito rotador en tres casos, artrosis secundaria a necrosis avascular en dos casos y artrosis secundaria a fractura del húmero proximal en un caso.
La puntuación media al final del seguimiento en la escala de Constant normalizada fue de 73 puntos (desviación estándar 22.7; rango 21-104). Según esta escala, el resultado fue excelente en seis casos, bueno en cuatro, regular en tres y malo en tres.
La puntuación media en el cuestionario DASH fue de 31 puntos (desviación estándar 24.4; rango 7-84).
No mostraba dolor 62.5% de los pacientes o éste era leve al final del seguimiento, evaluado según el subapartado para el dolor de la escala de Constant o presentaba una puntuación menor de cinco puntos en la escala visual analógica (EVA) para dolor.
Quince de los 16 pacientes retomaron sus actividades de ocio en un tiempo medio de 3.5 semanas y 13 de los 16 pacientes retomaron sus actividades deportivas a las nueve semanas de la intervención por término medio.
En siete de los 16 casos observamos una disposición del implante en varo generando un conflicto inferior en la glena (Figura 1), si bien esta complicación radiológica únicamente tuvo repercusión clínica en tres casos.
Figura 1: Implante posicionado en varo (anormalmente dirigido hacia la línea media del cuerpo). Flecha: conflicto inferior en la glena.
Hubo una capsulitis adhesiva postoperatoria resuelta de forma conservadora con un programa de rehabilitación y estiramiento capsular. En tres casos se produjo una usura glenoidea inferior sintomática que requirió reintervención. En un caso intervenido por lesión del manguito rotador hubo que recambiar el implante a una prótesis tipo CTA (Cuff Tear Arthropathy) por dolor incontrolable de forma conservadora.
Al analizar los resultados en función del diagnóstico preoperatorio, observamos que los resultados variaron notablemente en función del estado del manguito rotador.
En los casos intervenidos por una entidad nosológica distinta a lesión del manguito, la puntuación en la escala de Constant normalizada fue de 79 puntos por término medio, mientras que la puntación en los casos de lesión del manguito rotador fue de 55 puntos (p = 0.07). La puntuación en el cuestionario DASH fue de 27 puntos en los casos de manguito rotador íntegro por 49 en los casos que presentaban una lesión del manguito (p = 0.09).
Al analizar los resultados en función de la edad, observamos que los pacientes mayores de 60 años obtuvieron una puntuación promedio en la escala de Constant de 79.7 puntos, en tanto que los menores de 60 años obtuvieron una puntuación de 68.3. En el cuestionario DASH, de forma similar, los mayores de 60 años obtuvieron una puntuación de 19.8 puntos por 40.2 en el caso de los menores de 60 años. Estos resultados no fueron estadísticamente significativos (escala de Constant p = 0.9; cuestionario DASH p = 0.47).
No hubo diferencias en los resultados en función del sexo.
Todos los pacientes refirieron estar satisfechos con la mejoría clínica respecto a la situación previa y se operarían de nuevo si fuera necesario.
Discusión
La prótesis de superficie ofrece múltiples ventajas para el cirujano y para el paciente. La resección ósea es menor manteniendo la cabeza humeral, evitando crear un nuevo ángulo cabeza-diáfisis y consiguiendo reproducir la geometría del húmero proximal de forma más precisa.7,8,14,15 Se evita la penetración del canal medular, el riesgo de fractura periprotésica es bajo y los resultados funcionales son al menos comparables con los obtenidos por las prótesis con vástago intramedular.10,16,17 Para el paciente la rehabilitación postoperatoria es más sencilla tras la prótesis de superficie,18 teóricamente se mantiene la retroalimentación propioceptiva, lo que puede conducir a una mejor función4,17 y la satisfacción postoperatoria es similar a la obtenida con la artroplastía total.3,4,5,18,19,20
No todo es ventajas. Técnicamente la exposición de la cabeza humeral no es fácil pudiendo provocar una excesiva anteversión y/o posicionamiento en varo del implante.14 Además, en casos con gran deformidad ósea por los osteofitos, la elección del tamaño del implante requiere gran experiencia; en la serie publicada por Smith y cols.21 sólo 28 de las 50 prótesis evaluadas tenían un tamaño apropiado y este sobredimensionamiento puede condicionar un desgaste progresivo de la glena, como se ha publicado en varios trabajos.21,22,23
La tasa de aflojamiento parece mayor que con las prótesis con vástago18),(24,25 y el riesgo de fractura del cuello o el colapso de la cabeza humeral serían posibles complicaciones añadidas como ocurre en la resuperficialización de la cadera.25,26
Utilizamos la escala de Constant normalizada para valorar la función obteniendo un valor promedio de 73 puntos. Al analizar los resultados en función del diagnóstico preoperatorio, observamos que en los casos intervenidos por lesión del manguito rotador la puntuación fue de 55 puntos, mientras que en los casos intervenidos por otra causa, la puntuación alcanzó 79 puntos.
En el cuestionario de discapacidad DASH el resultado promedio fue de 31 puntos. De igual forma, al analizar los resultados en función del diagnóstico preoperatorio observamos que en los casos de lesión del manguito el resultado fue de 49 puntos, en tanto que en los casos intervenidos por otra causa el resultado fue de 27.
Se analizaron los resultados en función de las comorbilidades, sin encontrar diferencias significativas en función de las mismas.
Con base en estos resultados, la causa principal de obtener un mal resultado funcional en nuestra serie fue la indicación del implante en casos con lesión del manguito rotador. Estos resultados no mostraron significancia estadística, aunque sí una clara tendencia a la misma.
Los resultados funcionales obtenidos son similares a otros trabajos publicados previamente con una puntuación al final del seguimiento en la escala de Constant que oscila entre 50 y 80 puntos (Tabla 1).18,22,27,28,29
Tabla 1: Resumen de las principales series publicadas en la bibliografía.
| Tamaño muestral | Seguimiento (meses) | Escala de Constant (promedio) | |
|---|---|---|---|
| Levy y Copeland27 | 30 | 24 | 58.0 |
| Levy et al.30 | 42 | 174 | 71.8 |
| Thomas et al.31 | 48 | 34 | 54.0 |
| Mullett et al.29 | 29 | 54 | 77.0 |
| Alizadehkhaiyat et al.20 | 102 | 48 | 52.2 |
| Lebon et al.19 | 41 | 40 | 77.0 |
| Geervliet et al.32 | 47 | 24 | 79.0 |
| Mansat et al.22 | 64 | 36 | 68.0 |
| Merolla et al.33 | 60 | 44 | 65.0 |
| Glanzmann et al.34 | 31 | 24 | 70.6 |
| Smith et al.21 | 50 | 30 | 73.0 |
La tasa de revisión es alta. En nuestra serie fue de cuatro de 16 pacientes, similar a otros trabajos publicados. En el estudio de Rasmussen y cols.9 basado en el registro danés, la tasa de reintervención fue de 9.9%, en el registro neozelandés de 10% y en el noruego alcanzó 17%. Además, otros autores han publicado cifras de reintervención que ascienden hasta 18.5%.23,30
En nuestra serie, la necesidad de revisión la atribuimos a una mala indicación de implante de forma preoperatoria (lesiones del manguito rotador) y errores técnicos relacionados con la colocación de la prótesis.22 En siete de los 16 casos observamos un conflicto inferior en la glena por un implante posicionado en varo, si bien este hallazgo no generó un mal resultado funcional per se, tal es así que el paciente con mejor resultado funcional (Constant 90 puntos, DASH 7.7 puntos) presenta la prótesis en varo (Figura 2).
El resultado percibido por el paciente es bueno. En nuestra serie todos los pacientes refirieron encontrarse mejor, hallazgos similares a otros trabajos en los que la satisfacción alcanza 95% en una serie de 75 hombros, 94% en una serie de 103 hombros o 90% en una serie de 79 hombros.17,18,27
En nuestra serie obtuvimos mejores resultados en los pacientes mayores de 60 años, aunque estos resultados no fueron estadísticamente significativos. Elegimos los 60 años de forma arbitraria, si bien la definición de paciente joven está cuestionada habiéndose sugerido en varios trabajos los 50-60 años de edad.2,20,30 Creemos que definir un límite de edad puede ser de gran interés, ya que en pacientes jóvenes, con probable mayor demanda funcional, la prótesis de superficie parece obtener peores resultados.
Por último, de acuerdo con lo publicado previamente, el resultado funcional parece ser mejor en los casos de artrosis primaria frente a secundaria a procesos sépticos o artropatía del manguito.27,29 En nuestra serie no disponemos de un tamaño muestral suficiente para poder valorar este aspecto.
Basándonos en nuestros resultados, podemos definir al paciente ideal para someterse a una prótesis de superficie de hombro como un varón o mujer mayor de 60 años que presenta artrosis glenohumeral primaria con integridad del manguito rotador.
Por otro lado, también podríamos definir al paciente en el que no debemos colocar este tipo de implante como un varón o mujer menor de 60 años que presenta omartrosis secundaria a una rotura del manguito rotador.
Nuestro estudio tiene limitaciones. Se trata de una serie de cohorte retrospectiva y carece de grupo control. No disponemos de datos funcionales preoperatorios. El tamaño muestral es pequeño y el seguimiento es corto en algunos casos para poder analizar las posibles complicaciones a largo plazo.
Consideramos que la prótesis de superficie en el tratamiento de la artrosis glenohumeral puede ser una opción de tratamiento adecuada para conseguir un buen resultado funcional en los casos de artrosis primaria o secundaria, siempre que el manguito rotador se encuentre íntegro.
