Introducción

La lesión aislada del nervio axilar es una entidad poco frecuente, debido a que la mayoría de estas lesiones se presentan asociadas a una afectación más extensa del plexo braquial.¹ La incidencia de las lesiones de nervio axilar infraclaviculares se estima en 0.3-6% del total de lesiones de plexo braquial.¹,² Las lesiones de nervio axilar o plexo braquial pueden resultar de traumatismos penetrantes, lesiones por tracción, luxación glenohumeral y como complicaciones de cirugía de hombro.¹,³ Como mecanismo de lesión más frecuente se ha descrito el traumatismo cerrado sobre región escapulohumeral, asociándose habitualmente a lesiones osteoarticulares y/o de los músculos del manguito rotador.⁴,⁵

La consiguiente falta de abducción del hombro secundaria a una lesión nerviosa puede ocasionar un déficit funcional severo para los pacientes, lo que provoca que las actividades de la vida cotidiana sean difíciles o imposibles.⁶,⁷ La mayoría de las lesiones del nervio axilar evolucionan hacia la recuperación espontánea en los primeros seis meses,¹,³,⁵,⁸,⁹ calculándose que en menos de 20% de los casos la parálisis persiste clínicamente sin evidencia de recuperación neurofisiológica.²,⁵,¹⁰

La técnica quirúrgica más utilizada en los trabajos publicados hasta la fecha es la reparación con injerto,⁹,¹¹,¹² seguida de la neurólisis y de la sutura directa. Debido a la tasa enormemente alta de buenos resultados que brindan las transferencias distales se han transformado en el procedimiento de elección.⁴,⁹,¹³ La transferencia nerviosa, también llamada neurotización o cruce de nervios, consiste en seccionar un nervio o rama normal y conectar su muñón proximal al muñón distal de un nervio lesionado.⁸ Esto implica el sacrificio de un nervio sano cuya función debe ser compensado por el resto de músculos inervados.¹³ Esta compensación funcional puede ser promovida por agonista simple, por hipertrofia muscular o, en caso de denervación parcial, mediante el desarrollo de unidades motrices después del brote axonal terminal en el nivel del músculo.¹⁴ Las transferencias nerviosas se utilizan cuando un muñón del nervio proximal no está disponible para repararlo.⁶,¹³

La transferencia de la rama de la cabeza larga del tríceps al nervio axilar primero fue utilizada con éxito por Colemann en 1946, según lo notificado por Carayon y Bourrel.¹⁵ Lurje informó un caso único en el que dos tríceps sin nombre de las ramas se diseccionaron utilizando un enfoque deltopectoral y se conectaron al nervio axilar.¹⁶ Nath y Mackinnon, utilizando un enfoque axilar similar y después de disección intraneural del nervio radial, transfirieron los fascículos tríceps al nervio axilar.⁷,⁹ Más recientemente, Leechavengvongs y colaboradores,¹⁷ reportaron de forma independiente la transferencia de la rama motora a la cabeza larga del tríceps usando un abordaje posterior después del traumatismo del plexo braquial; también demostraron resultados similares con la transferencia de la rama a la cabeza lateral del tríceps.¹⁸

El cuestionario discapacidad de brazo, hombro y mano (DASH) es una de las escalas más utilizadas para determinar la funcionalidad y discapacidad de miembro superior. Se ha empleado en población general, demostrando una alta consistencia interna y fiabilidad test-retest, por lo que se considera un instrumento válido y fiable para evaluar discapacidad,¹⁹ donde se incluye la evaluación de diferentes articulaciones de extremidad superior con aplicación en pacientes postoperados de neurotización radial en lesión de nervio axilar.

El objetivo de este estudio fue analizar los resultados de una serie de siete casos de lesiones puras de nervio axilar producidas como consecuencia de una luxación traumática de hombro sin lesión de plexo asociada, en las cuales se realizó una reparación quirúrgica mediante transferencia de ramo de la porción larga del tríceps al nervio axilar. Se evaluó la eficacia del tratamiento mediante la Medical Research Council²⁰ (MRC) y el cuestionario DASH.

Material y métodos

Se realiza una revisión retrospectiva de una serie de siete casos de los pacientes con diagnóstico de lesión traumática aislada de nervio axilar intervenidos quirúrgicamente mediante transferencia nerviosa de la rama radial de la porción larga del tríceps al nervio axilar en el período del 1 de Enero de 2013 a 31 de Diciembre de 2016. Se descartaron pacientes que presentaban lesiones de nervio axilar asociadas con otra lesión nerviosa o de plexo braquial, así como los que no tenían un seguimiento mínimo de un año. Siete de los pacientes cumplieron con los criterios de selección: seis hombres y una mujer, con un promedio de edad de 51 años. La etiología de la lesión de nervio axilar fue una luxación traumática de la articulación escapulohumeral en todos los casos. La transferencia nerviosa de la porción larga del tríceps al nervio axilar se llevó a cabo entre el mes seis y 17 después del traumatismo por ausencia de recuperación clínico-neurofisiológica espontánea.

Se revisaron los expedientes médicos de los pacientes para obtener: datos demográficos incluyendo edad, sexo, fecha de la lesión, mecanismo de lesión y tiempo para la cirugía; los datos clínicos, incluidas las evaluaciones de la fuerza y de la abducción preoperatoria; datos quirúrgicos incluyendo procedimientos realizados y complicaciones; y los datos de seguimiento, incluidas la duración, medición de fuerza de abducción y abducción activa del hombro. Los cirujanos responsables realizaron todas las evaluaciones. La fuerza fue evaluada de acuerdo con la British Medical Research Council (MRC). La disminución de la movilidad de hombros fue medido por el cirujano tratante con un goniómetro y se definió como el ángulo entre el eje del brazo y la columna toracolumbar.

La técnica utilizada fue la siguiente: el paciente en decúbito ventral, colocándose un realce en la axila para abducir unos grados el brazo respecto del tronco. Se trazó una línea desde el acromion hasta el olécranon, que marcó la incisión; se disecó entre el borde inferior del deltoides atrofiado y la mitad del brazo; se expusieron los músculos deltoides y tríceps; se disecó el espacio cuadrilátero, identificando por encima del músculo redondo mayor el nervio axilar y sus ramos anterior y posterior. Se continuó con la disección entre los vientres largo y lateral del tríceps hasta identificar el nervio radial y sus ramos que van a dichas porciones, bajo estimulación motora directa. Se seccionaron el nervio axilar, lo más proximalmente que fue posible y el nervio a la porción larga del tríceps, lo más distalmente que se pudo (Figura 1), con el fin de lograr una coaptación de los nervios sin tensión (Figura 2). La sutura se efectuó con dos o tres puntos de Nylon 9.0 y adhesivo de fibrina alrededor. Después de la cirugía, se utilizó inmovilizador de hombro, iniciando ejercicios de péndulo a partir de los 10 a 14 días. La terapia física formal se inició en promedio cuatro semanas después de la cirugía.

Figura 1: Visión directa de la sección realizada del nervio axilar, lo más proximalmente que fue posible y el nervio radial en la porción larga del tríceps lo más distalmente posible. 

Figura 2: Visión directa de la sutura realizada entre el nervio axilar y el nervio radial mediante sutura nylon 9.0 y adhesivo de fibrina alrededor. 

Se determinó en cada paciente el ángulo máximo de abducción del hombro antes de la cirugía y, posteriormente a la misma, se relevó el mismo dato de forma periódica hasta completar un mínimo de 12 meses de seguimiento. Se evaluó la eficacia del tratamiento mediante la British Medical Research Council (MRC) y el cuestionario DASH.

Se contó con la autorización del Comité Local de Investigación y Ética en Salud 3401 con número de registro R2013-3401-78.

Resultados

Un total de siete pacientes cumplieron con los criterios del estudio. En la Tabla 1 se muestran las características demográficas de la población.

La Tabla 2 presenta el mecanismo de lesión y el nivel afectado de cada paciente.

En la Tabla 3 se muestra el análisis de efectividad del tratamiento quirúrgico de la población estudiada. De estos siete pacientes, cinco se recuperaron a un nivel de resistencia M4. Hubo un resultado de cambio estadísticamente significativo entre el grado MRC preoperatoria y postoperatoria. En el análisis bivariado encontramos diferencias estadísticamente significativas con respecto al grado de mejoría de fuerza de rotación externa y de abducción medido por MRC preoperatoria y postoperatoria (p < 0.05). Los resultados también demostraron una significancia estadística en el rango de movimiento de abducción postoperatorio de hombro (p = 0.01). El cuestionario DASH demostró un porcentaje promedio de discapacidad de 20.29% con una funcionalidad aceptable después de 12 meses de seguimiento. Las Figuras 3 y 4 ilustran el rango de abducción preoperatoria y a los 12 meses de seguimiento del caso número 2 de la serie.

Figura 3: Fotografía que muestra la abducción del hombro izquierdo preoperatoria del caso número 2. 

Figura 4: Fotografía que muestra el resultado postoperatorio de hombro izquierdo del caso número 2. 

Discusión

El mecanismo de lesión de nervio axilar más habitual es el trauma cerrado que conduce a una tracción lesiva del nervio por hiperabducción, especialmente si se asocia con rotación interna del miembro superior a nivel de la articulación glenohumeral.¹ La porción del nervio más vulnerable a este mecanismo es la proximal al espacio cuadrangular, por encontrarse adherido a estructuras adyacentes.¹,³,¹¹,¹⁶ La asociación con lesiones osteoarticulares a nivel escapulohumeral y/o del manguito de los rotadores es frecuente y la incidencia varía entre 21% de la serie de 14 pacientes de Rochwerger y colaboradores y 100% de la serie de 25 pacientes de Degeorges y asociados.³ Dentro de este espectro lesivo, la luxación anteromedial del hombro parece ser la que más se asocia con la lesión del nervio axilar.⁵,¹³ En nuestro estudio se encontró que la mayoría de los casos fueron del sexo masculino en 85.7%, con un promedio de edad de la población de 51.57 años, la lesión fue en la extremidad dominante en 85.7% de los casos y el mecanismo de lesión del nervio axilar más frecuente fue la luxación anteromedial en 100% secundario a una caída de su propia altura en 85.7% de los casos, lo cual es similar a lo reportado en estudios previamente publicados.⁸

La evaluación del daño del nervio axilar puede resultar difícil, debido a los diferentes grupos musculares que intervienen en la movilidad del hombro y a que es posible que la lesión de nervio axilar no comprometa en su totalidad la abducción del hombro. Autores como Kline⁷ sugieren una disminución en el rango de abducción, mientras que otros, como Bonnard¹¹ y Sunderland,⁵ afirman que el compromiso es más evidente en la fuerza que en el grado de abducción. También existe discrepancia entre los autores a la hora de decidir la mejor forma de evaluar la función aislada del nervio axilar: algunos son partidarios de explorar la abducción dependiente de la porción posterior del deltoides¹² y otros de explorar la extensión completa del brazo.²⁰ Ante una pérdida completa de abducción se debe sospechar una lesión asociada del nervio supraescapular y/o del manguito de los rotadores.¹⁶ Se estima aproximadamente en 62% la incidencia de lesión nerviosa en los estudios electrofisiológicos tras un traumatismo en el hombro y el nervio axilar es el que se afecta con más frecuencia.¹⁴ En nuestro estudio se encontró que siete de los casos a su ingreso mostraron una fuerza deltoidea y de rotación externa preoperatoria MO del Medical Research Council, una disminución en el rango de movilidad de hombro en abducción con un promedio de movilidad de 50 grados y un estudio de electromiografía con un resultado positivo para lesión de nervio axilar en 100% de los casos, lo cual es similar a los hallazgos clínicos y electromiográficos reportados en series de casos previas.¹¹

La mayoría de estas lesiones evolucionan espontáneamente hacia la recuperación en los primeros seis meses y la parálisis persiste en menos de 20% de los casos.⁴,⁵ Cuando la parálisis del nervio axilar persiste clínicamente sin evidencia de recuperación neurofisiológica, se recomienda el tratamiento quirúrgico antes de que transcurran seis meses.¹⁴ La reparación del nervio y su recuperación funcional evitan a largo plazo el desarrollo de una lesión secundaria a nivel del manguito rotador, la degeneración de la articulación escapulohumeral minimiza el impacto estético de la atrofia del músculo deltoides.¹⁹ La población de nuestro estudio fueron intervenidos quirúrgicamente en un rango de tiempo de entre 6 y 17 meses, con un promedio de tiempo para el tratamiento de 10 meses. Esto demuestra que en nuestro país el tratamiento para las lesiones de nervio axilar tiene un tratamiento quirúrgico tardío, lo que favorece el desarrollo de lesiones de mango rotador, degeneración de la articulación escapulohumeral³ y atrofia del músculo deltoides, lo que demuestra la discrepancia con lo recomendado por las series de casos previamente publicadas, lo cual puede ser debido a que los pacientes son derivados de manera tardía a nuestra unidad para manejo definitivo al no contar con cirujano experto en tratar lesiones de nervio axilar.

Del total de nuestros casos, cinco se recuperaron a un nivel de resistencia M4. En el análisis bivariado encontramos diferencias estadísticamente significativas con respecto al grado de mejoría de fuerza de rotación externa y de abducción medido por MRC preoperatoria y postoperatoria (p < 0.05). Los resultados también demostraron una significancia estadística en el rango de movimiento de abducción postoperatorio de hombro (p = 0.01). En estudios realizados previamente por Leechavengvongs y colaboradores se encontró un grado de mejoría de abducción de 115 grados en promedio, lo cual contrasta con lo encontrado en nuestro trabajo, que demuestra un porcentaje promedio de mejoría de 27 grados a los 12 meses de seguimiento.

El cuestionario DASH demostró un porcentaje promedio de discapacidad de 20.29% después de 12 meses de seguimiento, lo cual nos da a conocer que, a pesar del tratamiento quirúrgico tardío, la funcionalidad de nuestros pacientes es buena, por lo que pueden regresar a realizar sus actividades con normalidad.

Este estudio tiene varias limitaciones. Su naturaleza retrospectiva debilitó inherentemente el poder de análisis. Un mínimo de 12 meses de seguimiento puede no ser suficiente para determinar la recuperación final a largo plazo. A pesar de su amplia aceptación, pruebas manuales de fuerza muscular, MRC y cuestionario DASH pueden afectar la calificación al ser medidas subjetivamente por los evaluadores. No obstante estas limitaciones, nuestro estudio demostró que la lesión aislada del nervio axilar puede ser tratada con éxito mediante transferencia nerviosa de rama motora radial de la cabeza medial del tríceps.

Los puntos fuertes de nuestro estudio son el seguimiento consistente de todos los casos estudiados después del tratamiento quirúrgico con una transferencia nerviosa radial a nervio axilar, el registro sistemático de todas las variables médicas y quirúrgicas que pueden estar asociadas con la eficacia del tratamiento quirúrgico, además de la evaluación con el cuestionario DASH que permite demostrar qué tan funcional es un paciente después de su reincorporación a sus actividades de la vida diaria. Se justifica la realización de nuevos estudios prospectivos con tamaños de muestra más amplios y un mayor poder estadístico. Esta información podría ayudarnos a proporcionar un mejor asesoramiento a nuestros pacientes con respecto al pronóstico y eventualmente redefinir nuestras estrategias de tratamiento para el manejo de las lesiones traumáticas aisladas de nervio axilar.

Conclusión

Nuestro estudio retrospectivo encontró que las lesiones traumáticas aisladas del nervio axilar son infrecuentes en nuestra unidad. Que la técnica más empleada para su manejo es la neurotización con el nervio radial como donador, consideramos que es una técnica sencilla y demostró mejores resultados que técnicas clásicas descritas en la literatura. Se demostró que el tratamiento quirúrgico en pacientes que no muestran signos de reinervación neurofisiológica del nervio axilar transcurridos seis meses desde el traumatismo tienen un manejo tardío en nuestra unidad.