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Introducción
Biomecánicamente el pie es una cadena cinética cerrada, su fulcro se encuentra en las articulaciones metatarsofalángicas1 donde se forma el arco transverso, depende de la musculatura intrínseca, principalmente del fascículo transverso del abductor que mantiene unidas las cabezas de los metatarsianos. El acortamiento de los metatarsianos aumenta su ángulo de ataque alterando el equilibrio del antepié con sobrecarga o transferencia de ésta a los metatarsianos adyacentes, ocasionando dolor2 y deformidad digital cuya apariencia con frecuencia causa exclusión de las actividades sociales.3
El balance de los dedos depende de la musculatura extrínseca e intrínseca. La flexora ejerce prensión al suelo que favorece la descarga de las cabezas durante la fase de despegue de la marcha, impulsando el pie hacia delante.2 La pérdida del equilibrio muscular secundario a la braquimetatarsia propicia la desviación en valgo del primer metatarsiano y/o varo del quinto metatarsiano,2 provocando alteraciones funcionales y estéticas del antepié con efecto tardío en medio y retropié.
La braquimetatarsia es una patología morfológica que afecta la longitud del metatarsiano ≥ 5 mm, está asociada al cierre prematuro del núcleo de crecimiento epifisario distal,4 lo que ocasiona hipoplasia y alteración de la fórmula metatarsal. Con incidencia variable de 1:625 a 1:4,586; presenta predominio del cuarto metatarsiano seguido del tercero; 72% tiene afección bilateral; con relación al sexo femenino/masculino 25:1 y su origen puede ser congénito, idiopático o postraumático, entre otros.5
Por lo regular se le detecta en los primeros cinco años de vida, puede ir acompañada de hipoplasia falángica y de tejidos blandos.6 El tratamiento tiene como objetivo mantener un fulcro uniforme, restituir el arco transversal del pie, una adecuada distribución de la carga y buscar el «antepié ideal» (fórmula metatarsal index plus minus, fórmula digital griega y el apoyo de todas las cabezas metatarsianas),2 con lo cual también se recupera la estética, principal causa de consulta y tratamiento.
La planeación prequirúrgica se basa en la fórmula metatarsal que detalla la posición de las cabezas con progresión geométrica, descrita por Lelieve en su fórmula (1 < 2 < 3 < 4 < 5) y cuantificada por Maestro, en la que M2: 3.37 ± 0.96 más largo que M3; M3: 6.54 mm ± 1.03 más largo que M4; M4: 12 mm ± 1.91 más largo que M5.7
El tratamiento quirúrgico de la braquimetatarsia se aplica mediante alguna de las dos técnicas principales: elongación en un solo tiempo con interposición de injerto óseo o elongación mediante callotaxis con minifijador.8,9
Con callotaxis la incidencia de complicaciones aumenta si el alargamiento es mayor de 20-25% de la longitud total del metatarsiano afectado.3,9 Las ventajas son: no requiere injerto óseo, se obtiene mayor longitud por la elongación controlada de los tejidos blandos, evita complicaciones neurovasculares, permite carga de peso tempranamente y preserva la movilidad metatarsofalángica.3,9 Sus desventajas incluyen: manipulación del fijador externo; rigidez y contractura articular; cicatrices, dolor, hiperpigmentación en sitio de inserción de los clavos e infección en el trayecto de los mismos y tiempo prolongado para la consolidación ósea.3,9
La técnica de alargamiento en un tiempo quirúrgico tiene como ventajas: no requiere fijador externo, cuidados ni manipulación durante el postoperatorio y no tiene riesgo de formación insuficiente de tejido óseo.3,9 Las desventajas incluyen: que es injerto dependiente, que tiene limitación de alargamiento ≤ 15 mm (por la tensión de los tejidos blandos) y que necesita inmovilización de la articulación metatarsofalángica hasta la integración del injerto con rigidez articular.3,9 El uso de aloinjerto evita la morbilidad del sitio donador, lo que implica un costo adicional y mayor riesgo de retardo en la consolidación.
Ambas técnicas han sufrido modificaciones en busca de disminuir las complicaciones como se resume en los trabajos en la Tabla 1.
Caso clínico
Paciente femenino, 25 años de edad, con deformidad de tercer y cuarto dedos en ambos pies evidente desde los 10 años, se observa hallux con metatarsus primo varo y desviación en valgo del primer dedo y el quinto dedo en varo, acortamiento del eje aquíleo calcáneo plantar, hiperqueratosis plantar, aumento del primer espacio intermetatarsal que altera el arco transverso del pie, deformidad digital que causa dolor y limita actividades físicas y sociales (Figura 1).
Figura 1: Caso clínico en el momento de su diagnóstico. A. Fotografías preoperatoria en las que se observan alteraciones en el antepié, braquimetatarsia del cuarto y quinto. B. Radiografías preoperatorias.
Los diagnósticos fueron en pie derecho hallux valgus moderado, metatarsalgia por transferencia del segundo, braquimetatarsia del tercero y cuarto. En el izquierdo hallux valgus severo, metatarsalgia por transferencia del segundo, braquimetatarsia del tercero y cuarto. Escala funcional AOFAS 65 puntos.
En octubre de 2014 se propuso cirugía bilateral a través del método de tratamiento integral del antepié. Para los metatarsianos acortados, alargamiento en un solo tiempo con injerto óseo autólogo fijado con clavos Kirschner. En las alteraciones mecánicas del resto del antepié, tratamiento apegado a lo establecido para cada deformidad.
Técnica quirúrgica
Se lleva a cabo planeación quirúrgica en proyecciones radiográficas dorsoplantar y lateral según se indica en la Tabla 2 con la finalidad de tratar el antepié como unidad funcional.
En el pie izquierdo se realizó, a través de abordaje medial, balance capsulotendinoso y buniectomía en la primera articulación metatarsofalángica; osteotomía tipo Treathowan en primer metatarsiano fijado con tornillo y osteotomía tipo Akin en falange proximal del primer dedo fijada con clavo Kirschner 1.2 mm. Por abordaje dorsal, se hizo osteotomía triple de Weil en la segunda metatarsofalángica fijada con tornillo 1.5 mm; se amplió el abordaje a falange proximal y se practicó osteotomía de acortamiento fijada con clavo Kirschner 1.2 mm. Un tercer abordaje dorsal en tercer espacio intermetatarsal fue el acceso a tercer y cuarto metatarsianos, se practicó osteotomía y distracción en la diáfisis de ambos, procurando el equilibrio de las estructuras flexoras y extensoras que permitiera colocar autoinjerto previamente tomado de cresta ilíaca y moldeado a la medida (12 mm al tercero y 15 mm al cuarto) fijado con clavo Kirschner 1.2 mm, se suturó por planos con vicryl 00 y nylon 000, se cubrió y se colocó vendaje funcional.
En el pie derecho se realizó, a través de abordaje medial, balance capsulotendinoso, buniectomía y osteotomía distal tipo Chevron en primer metatatarsiano fijado con tornillo 2.8 mm y en la primera falange proximal se hizo osteotomía tipo Akin fijada con clavo Kirschner 1.2 mm. Debido a abordaje dorsal ampliado al segundo dedo, desde el segundo espacio intermetatarsal se practicó osteotomía triple de Weil en segundo y tercero metatarsianos fijados con tornillos 1.5 mm y se acortó la falange proximal de segundo dedo fijada con clavo Kirschner 1.2 mm. Se hizo balance tendinoso y capsular, se cubrió la sutura de heridas en dos planos y se colocó vendaje funcional.
El manejo postoperatorio se llevó a cabo en consultorio con cambio de vendaje funcional y uso de zapato especial para marcha de tolerancia al dolor, retiro de suturas al cicatrizar las heridas y al desinflamarse el pie. El seguimiento radiográfico evidenció consolidación a la octava semana, momento de retiro de clavos Kirschner.
A 24 meses del seguimiento la paciente se encuentra asintomática con actividades de la vida diaria e integración social. Escala de funcionalidad AOFAS 99 puntos con alto nivel de satisfacción (Figura 2).
Discusión
El antepié con fisis cerrada y braquimetatarsia que afecta a más de un metatarsiano causa graves deformidades que requieren una meticulosa planeación preoperatoria y ejecución de las diferentes técnicas quirúrgicas.
El tratamiento integral del antepié es una técnica adecuada en pacientes con doble braquimetatarsia que permite restaurar la morfología mediante el alargamiento y acortamiento en metatarsianos y falanges, cuñas de alineación requeridas para restablecer la parábola metatarsal, cambio del centro de rotación del primer metatarsiano y del ángulo de ataque de los metatarsianos menores para mejorar el equilibrio muscular y disminuir las complicaciones vasculares, neurológicas y el riesgo de sobrecorrección. Clínicamente el paciente presenta mejoría en la bipedestación, biomecánica y estética del pie.
A diferencia de las técnicas convencionales que sólo tratan el metatarsiano afectado con injerto heterólogo fijado con placas o fijadores externos, esta técnica trata el antepié en conjunto utilizando clavos Kirschner, tornillos e injerto autólogo, lo que disminuye considerablemente el costo, además de permitir un adecuado vendaje funcional en el postoperatorio y apoyo temprano, favoreciendo la integración del injerto y la rehabilitación. Tiene como desventaja el tiempo quirúrgico prolongado.
