Introducción

Las fracturas por estallido de la columna vertebral se producen por mecanismos de alta energía que afectan la columna anterior y media del cuerpo vertebral; pueden ocasionar invasión al canal medular, lesión neurológica y deformidad cifótica.^1,2 Este tipo de fracturas representan entre 10 y 20% de todas las lesiones de la columna vertebral.

Su tratamiento quirúrgico está enfocado en la descompresión de las estructuras neurológicas, restitución de la carga del cuerpo vertebral, corrección de la deformidad angular y estabilización de la columna vertebral.

La forma de abordar quirúrgicamente estas fracturas ha sido largamente debatida. Dentro de las opciones más utilizadas existen la anterior, la posterior y una combinación de ambas; cada una tiene ventajas y desventajas.^3,4,5

De forma tradicional se utiliza un doble abordaje: por la vía anterior se realiza la descompresión de las estructuras neurológicas y la colocación de un implante para recuperar la capacidad de carga del muro anterior; por la vía posterior se realiza la instrumentación transpedicular para permitir una mejor corrección de las deformidades. Esta técnica tiene como ventajas una mejor visualización de las estructuras anatómicas anteriores y una mejor descompresión; sin embargo, implica un mayor tiempo quirúrgico, un sangrado más abundante y riesgo de presentar lesiones torácicas o abdominales^6,7,8 como neumotórax, hemotórax, atelectasia pulmonar, íleo o lesiones del nervio genitofemoral y de los plexos lumbar y simpático.

El abordaje posterior como única vía se realiza cada vez con mayor frecuencia en diferentes patologías; sus resultados son similares a los de la técnica combinada. Sus ventajas son una disminución en morbilidad, tiempo quirúrgico, sangrado y complicaciones al no exponer las cavidades torácica o abdominal.

Este estudio describe los resultados de los pacientes que fueron tratados mediante corporectomía por acceso único posterior con colocación de caja expandible y fijación transpedicular en fracturas toracolumbares.

Material y métodos

Se incluyeron ocho pacientes (cinco hombres y tres mujeres) con fractura vertebral torácica o lumbar entre T9 y L4; fueron operados entre Mayo de 2011 y Mayo de 2014. La edad promedio fue de 38 años (rango: 24-58 años). Todos fueron valorados neurológicamente a su ingreso y a un año de evolución mediante la escala de ASIA.

Todos los pacientes presentaron colapso del cuerpo vertebral con inestabilidad y compromiso neurológico, por lo que tenían indicación para la resección del cuerpo vertebral.

Se realizaron proyecciones radiográficas y tomográficas pre- y postoperatorias en todos los casos, en el postquirúrgico inmediato (dos días) y al año del seguimiento. Se obtuvieron las imágenes radiográficas en proyección lateral para evaluar cada fractura, los niveles y grados de cifosis segmentaria de cada paciente según el método de Cobb. El ángulo de cifosis se midió y se registró como el ángulo entre la placa terminal superior del cuerpo vertebral por encima del nivel afectado y la placa terminal inferior del cuerpo vertebral por debajo del nivel afectado.

A todos los pacientes se les aplicó la escala de McCormack de índice de predicción de ruptura de implantes.

El tiempo de seguimiento medio fue de 21 meses (rango: 12-36 meses). Todos fueron sometidos a evaluación neurológica, radiografías simples y tomografía simple en el período postoperatorio (un año).

Técnica quirúrgica

El paciente se coloca en decúbito prono; se acomodan dos bultos para mantener el abdomen sin compresión. Se verifica el nivel a intervenir mediante controles radiográficos o fluoroscópicos. Se realiza una incisión sobre la línea media y una disección con electrocoagulador, identificando dos niveles por encima y por debajo del cuerpo vertebral dañado. Se ponen tornillos transpediculares poliaxiales o monoaxiales en los niveles supra- e infraadyacente a la fractura con la técnica de manos libres.

Se sitúa una barra previamente cortada y moldeada y se inicia la resección del proceso espinoso y laminectomía del segmento afectado, así como hemilaminectomía de los niveles supra- e infraadyacente, lo que permite una descompresión de las estructuras neurales; se retira el ligamento amarillo. Se continúa con la facetectomía del nivel a trabajar.

En la región torácica se lleva a cabo costoplastía y se identifica la raíz nerviosa, la cual se liga; en la región lumbar se rechaza la raíz nerviosa, se realiza una disección minuciosa sobre el borde lateral del cuerpo vertebral hasta encontrar el disco vertebral superior e inferior del nivel afectado. Se hace la discectomía de los discos y se comienza con la resección del cuerpo vertebral de forma manual (cucharillas) o con motor.

Se elimina cualquier residuo del cuerpo y las placas terminales superior e inferior; se coloca la caja y se lleva a cabo bajo guía fluoroscópica. El tamaño apropiado de la jaula se confirma. El interior del dispositivo se llena de tejido óseo sintético (matriz ósea desmineralizada). Para su colocación, la caja de titanio expansible (sino) se mantiene en posición paralela a la raíz nerviosa para la inserción en la cavidad. La caja se desplaza según sea necesario de manera que se sitúa exactamente en la línea media y en la parte anterior del cuerpo resecado. Se extiende verticalmente hasta ubicarse sobre las plataformas y se ancla en las superficies de los cuerpos vertebrales con monitoreo fluoroscópico durante todas las etapas de implantación. Una vez que se confirma la disposición correcta, se expande hasta recuperar la altura deseada. El paso final del procedimiento es la colocación de la segunda barra del sistema transpedicular. Por último, se pone drenaje y se sutura el músculo, la fascia y la piel, cerrando en forma estándar.

Resultados

Cinco pacientes de género masculino (M) y tres de género femenino (F). La edad promedio fue de 38 años (rango: 24-58 años).

Siete fracturas fueron por estallido y una, estallido con componente rotacional.

Los niveles con mayor afección fueron T12 (dos pacientes) y L2 (dos más).

Seis pacientes presentaron caída de altura, uno fue atropellado y otro sufrió agresión.

Dentro de las lesiones asociadas, cinco pacientes tuvieron trauma torácico (tres fracturas costales y tres neumotórax), uno mostró trauma craneoencefálico severo, cinco sufrieron fracturas en otro segmento corporal (dos fractura de tibia, dos fractura de tobillo, uno fractura de escápula). Uno no presentó lesiones asociadas (Tabla 1).

Tabla 1: Nivel afectado, estado neurológico y mecanismo de lesión. 

Los ángulos cifóticos para los cinco pacientes de lesión torácica o unión toracolumbar fue, en promedio, prequirúrgico, 14^o (rango: 8-24^o); postquirúrgico inmediato (dos días), 8.8^o (5-14^o); al año de la cirugía ,9.6^o (rango: 5-16^o), presentando una p < 0.05, lo cual fue estadísticamente significativo. Los pacientes con lesiones lumbares tuvieron un ángulo lordótico promedio prequirúrgico, 10^o (rango: 9-10^o); postquirúrgico inmediato ,15.3^o (rango: 14-16^o); al año, 14.6^o (rango: 13-16^o).

Antes de la intervención, tres de los ocho casos se encontraban en ASIA E, el cual se mantuvo al año de la cirugía; tres con ASIA A, sin modificación; uno con ASIA B y otro con ASIA D, que evolucionó a ASIA E (Tabla 2).

Tabla 2: Estado neurológico pre- y postquirúrgico de los pacientes. 

La escala visual análoga de dolor presentó un promedio prequirúrgico de 8.25 (7-10), postquirúrgico inmediato de 4.5 y al año de 2.37 (0-4) (Tabla 3).

Tabla 3: Escala visual análoga del dolor pre- y postquirúrgico. 

El tiempo quirúrgico promedio fue de 236 minutos (rango: 195-330 min). La pérdida estimada de sangre intraoperatoria media fue 1,731 ml (rango: 850-2,500 ml). El paciente número ocho sufrió lesión de raíz, sin alteraciones neurológicas.

En esta serie se tuvieron como complicaciones tres desgarros del saco dural al momento de introducir la caja expandible, por lo que hubo que realizar reparación de la duramadre con nylon 000, sin que se presentaran fístulas ni infecciones durante el estudio.

Discusión

Las fracturas por estallido de la columna vertebral son causadas por mecanismos de alta energía, lo que conlleva un alto grado de afectación del cuerpo vertebral, que pierde su capacidad de carga; esto asociado con gran frecuencia a daños neurológicos.

Los últimos estudios acerca de las fracturas por estallido mencionan que para considerarlas inestables deben tener más de 50% de colapso vertebral, más de 30 grados de cifosis y déficit neurológico.

El estándar de oro para el tratamiento de las fracturas inestables en la columna torácica o lumbar es descomprimir las estructuras neurales, restaurar la capacidad de carga del cuerpo vertebral y restituir las curvas fisiológicas de la columna, lo que permite una rehabilitación más rápida y evita el desarrollo de deformidades.^9,10,11,12

Actualmente no hay estudios clínicos concluyentes que nos ayuden a decidir el mejor abordaje para las fracturas por estallido en la columna torácica o lumbar, ya que los autores difieren en cuanto al tipo de abordaje a realizar.

Payer¹⁵ y otros concluyeron que en la presencia de lesión de la columna anterior, la fijación transpedicular por sí sola no es lo suficientemente estable y se asocia a falla o fatiga del implante, por lo que el uso de soporte anterior de la columna en forma de cajas vertebrales aumenta la rigidez del implante y disminuye su riesgo de falla.^13,14,15,16

En nuestro estudio predominaron pacientes en edad laboral activa y de sexo masculino, que son los más expuestos a accidentes laborales.

La recuperación o no del déficit neurológico, en esta serie, dependió de la lesión anatómica medular, secundaria a un trauma de mayor o menor intensidad recibido y absorbido en el momento de la lesión, por lo que la mayoría de nuestros pacientes presentaban lesiones medulares completas desde su ingreso.

La experiencia inicial en nuestro servicio con esta técnica mostró resultados clínicos favorables en cuanto a la mejoría del dolor y en la corrección cifótica de los pacientes. Con respecto al resultado neurológico, ningún paciente neurológicamente íntegro tuvo complicaciones y aquellos con lesiones medulares completas permanecieron sin cambios.

Dentro de los puntos que pueden ser mejorados al seguir utilizando esta técnica es la disminución del tiempo quirúrgico y el sangrado.

Conclusión

Los pacientes tratados con este abordaje mostraron resultados clínicos adecuados en cuanto a la restitución de la cifosis y mejoría del dolor, sin casos de alteraciones neurológicas. El uso de esta técnica permite una adecuada reconstrucción circunferencial y una adecuada artrodesis con una sola incisión y en un solo tiempo quirúrgico.