Introducción

La ruptura del músculo cuadrado crural (CC) es una lesión muy poco frecuente con incidencia desconocida, son pocos los casos clínicos registrados en la literatura, sus manifestaciones clínicas son dolor en región glútea y/o región inguinal, lo que la hace difícil de diagnosticar. Cuando un paciente acudió con las manifestaciones mencionadas y se llegó al diagnóstico a través de estudio de imagenología, se expuso el caso.

Masculino de 65 años, jugador de tenis en fines de semana, inició con dolor intenso posterior a envío de servicio y correr, el dolor se refirió en región glútea, trocánter mayor y región inguinal derecha con irradiación a cara posterior de tercio superior de muslo. Permaneció en reposo relativo por ocho días con antiinflamatorios no especificados sin mejoría de los síntomas, acudió a valoración por neurólogo quien solicitó resonancia magnética de columna lumbosacra, inició tratamiento con tramadol 50 mg cada 12 horas y lo refirió a terapia física sin explicar diagnóstico definitivo. A la exploración inicial por especialista en rehabilitación se encontró paciente con marcha claudicante a expensas de miembro pélvico derecho, con ayuda de bastón a mano contralateral, con dolor a la palpación de trocánter mayor derecho y dolor inguinal intenso a la rotación interna de cadera. El examen clínico muscular a nivel de cadera derecha no fue preciso por dolor a la movilización pasiva y activa. Reflejo osteotendinoso normales. Con diagnóstico presuncional de fractura por estrés de cuello de fémur derecho se solicitó resonancia magnética, la cual mostró ruptura de músculo cuadrado crural derecho (Figuras 1 y 2). Se inició tratamiento con esteroide a dosis única, tramadol 10 mg cada 12 horas y programa de terapia física a base de ultrasonido a dosis de 1.6 watts/cm² aplicado del trocánter mayor al isquion derecho cada tercer día por 12 sesiones, en la octava sesión se agregaron movimientos de rotación externa de cadera y rotación interna de cadera derecha a tolerancia, así como ergómetro y reeducación de la marcha en banda. El paciente fue dado de alta a las 20 sesiones de terapia física con arcos de movilidad de cadera completos, fuerza muscular en cuatro y asintomático.

Figura 1: RMN, corte coronal ponderado en T2 que muestra presencia de líquido rodeando el músculo cuadrado crural derecho (flechas) con ruptura parcial. 

Figura 2: RMN, corte coronal en el que se observa ruptura parcial a nivel de la unión del tercio externo con tercio medio del músculo cuadrado crural derecho (flecha). 

Discusión

El músculo CC¹ se encuentra en la parte posterior de la cadera, está constituido por fascículos paralelos que se dirigen del isquion al fémur, se inserta por dentro en el borde externo de la tuberosidad isquiática por delante del semimembranoso; por fuera lo hace en una línea externa a la cresta intertrocantérea, sus relaciones son: por atrás con el glúteo mayor, con los nervios ciáticos mayor y menor (de ahí sus manifestaciones de dolor a la región glútea) y los vasos isquiáticos que lo cruzan verticalmente; por delante está en relación con la cápsula articular (origen de las manifestaciones de dolor a la región inguinal) y el tendón del obturador externo; por arriba con el músculo gémino inferior y por abajo con el músculo aductor mayor del muslo. Es inervado por un ramo del plexo sacro y su acción es de rotador externo de la cadera (por lo que al efectuar rotación interna pasiva o activa origina dolor por estiramiento ante rupturas parciales).

La ruptura del músculo CC es una lesión poco frecuente, con incidencia desconocida, son pocos los casos clínicos registrados en la literatura, siendo sus manifestaciones clínicas dolor en región glútea y/o región inguinal. Debido a la compleja anatomía muscular alrededor de la articulación coxofemoral, el diagnóstico diferencial incluye múltiples anormalidades, muchas de las cuales no son sospechadas o son de difícil diagnóstico sin las imágenes de resonancia magnética. De acuerdo con el reporte de O’Brien,² esta lesión se presenta principalmente en el género femenino con relación 6:1 sin diferencia entre ambos lados, con edades comprendidas entre 18 y 43 años, siendo la mayoría rupturas aisladas grado II en la unión músculo-tendinosa causadas durante la práctica de tenis (semejante al paciente presentado), frontón y bádminton. El mecanismo de lesión se da al tratar de controlar la rotación interna de cadera inmediatamente al envío del servicio, generando una contracción excéntrica de los rotadores externos de cadera (entre ellos el cuadrado crural) que ocasiona la ruptura de sus fibras. Debido a lo infrecuente de la lesión por lo regular no se diagnostica de primera intención, siendo necesario el estudio de imagen para llegar al diagnóstico de certeza. El estudio de elección en estos casos es la resonancia magnética por su capacidad de resolución de tejidos blandos y las posibilidades de visualización multiplanar, lo que permite efectuar diagnósticos no sospechados (como en este caso). En 80% de los casos clínicos registrados de lesión de cuadrado crural los hallazgos de RMN³ indican presencia de edema o hemorragia de la unión músculo-tendinosa del CC entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. Debe anotarse que su lesión puede asociarse a ruptura parcial del músculo glúteo medio y/o a la inserción proximal de los isquiotibiales, existe un caso clínico con ciatalgia persistente originada en lesión del CC que requirió descompresión quirúrgica.⁴ En 1977 Johnson⁵ mencionó tres casos de pinzamiento del CC por estrechamiento del espacio isquifemoral, esta situación fue confirmada en estudios de RMN por el grupo de Patti⁶ et al. en 2008, el cuadro puede manifestarse posterior a la osteotomía de cadera y a la colocación de prótesis de la misma. Tanto la ruptura del CC como su pinzamiento deben ser parte del amplio diagnóstico diferencial de los problemas de cadera. Por su parte, la resonancia magnética³ resulta indispensable para su diagnóstico.