Introducción

Las enfermedades bucales siguen siendo un importante problema de salud pública en todo el mundo y estas comparten factores de riesgo comunes con muchas enfermedades crónicas. El estudio de la carga global de la enfermedad muestra que las condiciones orales afectan a 3.900 millones de personas en todo el mundo (^{Marcenes et al., 2013}). Las acciones preventivas juegan un papel importante en la disminución de la carga de la enfermedad, de los costos derivados de esta y son la vía para alcanzar la equidad en salud, ya que la prevención tiene la capacidad de ser accesible tanto geográfica, financiera y culturalmente. A pesar de ello, históricamente, el enfoque del cuidado de la salud bucal se ha orientado mayoritariamente en el tratamiento (restaurativo/curativo) más que en la prevención de enfermedades y la promoción de la salud bucal.

En la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2015, para la prevención y control de enfermedades bucales, se hace referencia y énfasis en las acciones preventivas en materia de salud bucal. Dentro de esta norma se menciona la importancia de la educación para la salud y la prevención como factores medulares para disminuir las enfermedades bucales. La misma norma destaca la necesidad de contar con personal capacitado para intervenir activamente en la promoción de la salud bucal, la prevención y detección oportuna de enfermedades bucales, para brindar atención integral de calidad al paciente (^{Secretaría de Salud, 2016}).

Estas recomendaciones no solo son dadas por normas nacionales sino por organismos y asociaciones internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), que reconocen la importancia y urgencia del mejoramiento de la práctica de la odontología preventiva. La actividad preventiva en odontología ha estado presente desde hace más de 80 años, sin embargo, estas acciones han sido limitadas, infrautilizadas e insuficientes, debido, entre otras cuestiones, a barreras relacionadas con los profesionales de la salud bucal, en quienes una amplia gama de obstáculos ha limitado la adopción de la prevención dentro del área, principalmente por la falta de conocimiento y habilidades, así como dudas sobre la efectividad de la prevención o falta de tiempo, entre otras cuestiones (^{Dyer y Robinson, 2006}; ^{Watt et al., 2004}; ^{Arheiam y Bernabé, 2015}). Además, se ha señalado en tratamientos específicos que las actitudes del odontólogo juegan un papel importante para la aplicación o no de estos (^{Schwendicke et al., 2013}). Aunque realmente, tal y como afirman ^{Kloppe et al. (2005)}, se sabe poco sobre las actitudes y prácticas que ante la prevención y promoción de la salud tienen los profesionales de atención primaria y, aún más, dentro del área de la odontología. Es por ello, que resulta necesario estudiar los conocimientos que poseen y las prácticas relacionadas con la prevención que son llevadas a cabo habitualmente por los profesionales en odontología, tomando en consideración un instrumento adecuado para dicho propósito, sin embargo, hasta el momento no se cuenta con un cuestionario que evalúe estos aspectos.

El objetivo de este estudio fue diseñar y evaluar la validez y confiabilidad de un cuestionario que mida los conocimientos y prácticas relacionadas con la prevención en odontólogos de práctica clínica en México.

Material y métodos

Se consideraron dos fases para el desarrollo y evaluación del cuestionario Conocimientos y Prácticas sobre Prevención en Odontólogos (CPPO): la primera fase correspondió al diseño de instrumento y realización de pruebas piloto, y la segunda al análisis de pruebas psicométricas del instrumento.

Ajuste del cuestionario

En esta fase se eliminaron 12 preguntas, entre las cuales se encontraban ítems como: “Da instrucciones o consejos para eliminar o disminuir el consumo de alcohol” de la sección de Prácticas. Mientras que en la sección de Conocimientos fueron eliminados enunciados como: “los selladores únicamente están indicados en dentición temporal”, “está contraindicado colocar fluoruro en dientes con fluorosis” y “los adultos están en riesgo de desarrollar fluorosis dental”. En esta misma fase, tomando en cuenta las propuestas elaboradas por los expertos, se realizaron cambios en un ítem de la sección de Conocimientos, el cual se reformuló en dos preguntas, quedando de la siguiente manera: “una dieta saludable rica en calcio ayuda a la prevención de caries” y “una dieta saludable rica en calcio ayuda a la prevención de fluorosis”; de la misma manera el ítem: “fumar aumenta el riesgo de presentar enfermedad periodontal” y “fumar aumenta el riesgo de presentar cáncer bucal”. Asimismo, se agregaron ítems relacionados con factores que influyen en la presencia de maloclusiones, entre ellos, hábitos perniciosos y lactancia materna lo anterior de acuerdo con las normas NOM 009 (^{Secretaría de Salud, 2013}) y NOM 013 (^{Secretaría de Salud, 2016}). Los ítems propuestos fueron: “hábitos como succión de dedo, labio o protrusión lingual influyen en la presencia de maloclusiones”, “la lactancia materna tiene múltiples beneficios en la salud bucal” y “el odontólogo debe promover la lactancia materna”. Finalmente, se consideró agregar el ítem “el uso de pasta dental debe iniciarse a partir de la erupción del primer diente”. Esta última versión, de 37 preguntas, fue aplicada para evaluar las propiedades psicométricas del instrumento.

En cuanto al formato de respuesta, se adoptó un modelo de respuesta tipo Likert, con 5 y 3 opciones, para la sección de Prácticas: siempre, frecuentemente, ocasionalmente, pocas veces y nunca. Para la sección de Conocimientos: de acuerdo, ni de acuerdo ni en desacuerdo y en desacuerdo.

Para la primera aplicación, los cuestionarios incluían instrucciones sobre el llenado, pidiendo responder todos los enunciados y haciendo hincapié a los participantes de que no serían evaluados. A ellos se les solicitó que puntuaran de 0 a 10 el grado de comprensión de los enunciados, la dificultad de los mismos e indicar alguna sugerencia con relación al lenguaje, formato, etc. En esta fase se evaluó que las preguntas fueran claras y concisas, que no hubiera confusión en el nivel de respuesta, que el lenguaje utilizado fuera el ideal y acorde al nivel de preparación de la población diana.

La versión obtenida hasta este momento fue aplicada a estudiantes de posgrado de odontopediatría y ortodoncia (n=32), de la Escuela Nacional de Estudios Superiores, unidad León, y a odontólogos de León, Guanajuato (n=22). En estas aplicaciones piloto se contabilizó el tiempo de respuesta, el cual fue evaluado por el aplicador y se realizaron algunos ajustes mínimos en el vocabulario conforme a las observaciones registradas.

Fuente: elaboración propia.

Figura 1 Proceso de creación del CPPO 

Resultados

El cuestionario quedó conformado por 37 preguntas, de las cuales 23 corresponden a la sección de Conocimientos y 14 a la sección de Prácticas (Cuadro 1). También se incluyeron dos preguntas globales. El tiempo promedio de respuesta del CPPO fue de 9.3 (+1.0) minutos.

La calificación e interpretación del cuestionario se propone como una sumatoria simple: de la pregunta 1 a la 14, las cuales tienen respuestas que van del siempre (4) al nunca (0) el puntaje posible va del 0 al 56, indicando este último, mejores prácticas. En la siguiente sección correspondiente a los Conocimientos, las opciones de respuesta son: de acuerdo, ni de acuerdo ni en desacuerdo y en desacuerdo. A las preguntas de esta sección se les asigna un punto a las respuestas correctas y el puntaje posible va del 0 al 23. Un mayor puntaje indicará mejores conocimientos.

En cuanto a la consistencia interna del cuestionario en general se obtuvo un valor de α=0.606, mientras que para la dimensión de Conocimientos se obtuvo un valor de α=0.639 y en la dimensión de Prácticas el valor fue de α=0.687 (Tabla 2).

En la validez de convergencia, se observó una correlación significativa entre los valores obtenidos con la escala total y cada una de las dos preguntas globales (Tabla 2).

Los resultados sobre la confiabilidad prueba-reprueba, muestran un valor de CCI, para el instrumento en general de 0.556, de 0.815 para Conocimientos y en la sección Prácticas se obtuvo un valor de 0.929 (Tabla 2).

Conclusiones

Es importante la evaluación de los conocimientos y actitudes de los dentistas ya que las decisiones de tratamiento que ellos toman estarán influenciadas por estos dos aspectos, los conocimientos y actitudes hacia las opciones de cuidado existentes (^{Brown, Manogue y Rohlin, 2002}). Por ello, el presente trabajo estuvo enfocado en diseñar y evaluar la validez y confiabilidad de un instrumento (el CPPO) el cual se propone como una herramienta para evaluar e identificar la frecuencia de las prácticas preventivas que realizan, así como los conocimientos con los que cuentan los profesionales de la salud bucal acerca de la prevención en el área.

La creación de este instrumento es un paso básico para poder obtener información confiable sobre estos aspectos y, posteriormente, en caso de requerirse, proponer estrategias que favorezcan la obtención de conocimientos adecuados con el objetivo de mejorar la práctica de la odontología preventiva.

Es común que al pensar en prevención dentro de la odontología se piense en primera instancia en caries, sin embargo, existen otras alteraciones bucales que pueden ser prevenidas, por ello, en el CPPO, basado en la revisión de la literatura, se incluyó la evaluación de acciones preventivas no solo destinadas al control de caries, sino de una gama más amplia de enfermedades bucales. Además, en la construcción de este cuestionario, se evaluó cuáles son las enfermedades bucales que los odontólogos consideran prevenibles, observando que la caries y periodontitis fueron las más mencionadas, seguida de maloclusiones. Hay que enfatizar que los odontólogos no mencionaron alteraciones como fluorosis o erosión dental, a pesar de que la fluorosis dental es una enfermedad de elevada prevalencia en diferentes áreas de México (^{Aguilar et al., 2017}) y la erosión una alteración que está aumentando a nivel mundial (^{Luciano, Ferreira y Paschoal, 2017}). Se observó también, que los odontólogos mencionan ciertos síntomas o signos, los cuales propiamente no son enfermedades sino consecuencia de estas, entre ellos destacan la anodoncia y la halitosis. Estas observaciones muestran que existen conocimientos inadecuados, por lo que es necesario realizar más evaluaciones e intervenciones para mejorar los conocimientos y prácticas enfocadas a la prevención.

En cuanto a la fiabilidad de la consistencia interna se observó que los valores obtenidos fueron adecuados, correspondientes a un valor por arriba de 0.6. Cabe resaltar que ^{Nunnally en 1978} consideró un valor de 0.5 o 0.6 como aceptable para primeras fases de investigación, al igual que otros autores que soportan esta afirmación (^{Meneses, 2013}). En la evaluación de los valores de Alfa de Cronbach por pregunta se encontró que la consistencia interna del CPPO aumenta al eliminar el ítem “Emplea el explorador para detectar la presencia de caries”, sin embargo, se decidió mantenerlo dentro del cuestionario. A pesar de que la OMS recomienda el uso de sonda o instrumentos con punta roma para la exploración (^{OMS, 2013}), ya que el uso de instrumentos puntiagudos puede causar daño iatrogénico en la estructura de lesiones incipientes, es probable que el uso del explorador sea aún una práctica común, la cual es necesario identificar y eliminar.

Por otro lado, los valores obtenidos en la prueba-reprueba fueron superiores a 0.5 en el cci en todas las dimensiones y en el instrumento en general, lo cual indica que la estabilidad del CPPO es aceptable, esto con base en lo que Prieto y colaboradores mencionan, quienes sugieren que valores mayores a 0.4 son considerables como una fiabilidad regular y buena (^{Prieto, Lamarca y Casado, 1998}). Sin embargo, sería recomendable considerar una nueva prueba con una mayor población debido a que, en este caso, sólo fue aplicada a 15 sujetos, lo que pudo influir en los valores obtenidos.

En el análisis de la relación de las dimensiones con las preguntas globales, se observaron correlaciones estadísticamente significativas con los valores obtenidos en los conocimientos y prácticas, esto sugiere una buena validez de convergencia (^{Martínez, 2009}). Otro aspecto que observamos es que el tiempo de respuesta de este cuestionario se encuentra dentro de los parámetros emitidos por la OMS ̶ menos de 15 minutos ̶ , lo que se considera como aceptable para el tiempo de respuesta de una encuesta (^{OMS, 2008}).

Finalmente, podemos concluir que este instrumento, único en su tipo, conformado por 37 ítems divididos en dos dominios, muestra confiabilidad y validez aceptables. Sin embargo, es recomendable continuar la evaluación de sus propiedades psicométricas como la validez de constructo y se sugiere realizar adecuaciones lingüísticas y culturales al cuestionario conforme al sector de la población en donde se aplicará. Asimismo, es importante continuar con la evaluación de las propiedades de este cuestionario aplicado en muestras con mayor cantidad de participantes. Principalmente en la prueba-reprueba ya que esta fue estimada únicamente incluyendo a 15 participantes.