Introducción

En el mundo, las personas viven más tiempo que en épocas anteriores; La mayor parte de la población actual tiene una esperanza de vida igual o superior a los 60 años y la mayor parte de los países están experimentando un incremento de la proporción de personas mayores en la población¹. La disminución de la mortalidad es uno de los logros sociales más importantes del México moderno, que fue factible por la expansión de la cobertura de los sistemas de protección social en salud, con lo que se logró incentivar el control de enfermedades infecciosas, así como en enfermedades crónico-degenerativas, y con ello un beneficio en la expectativa de vida de los diferentes grupos de edad, pero particularmente en los infantes y ancianos². Las enfermedades crónicas degenerativas predominan en nuestro país, es decir, el número de personas que sufren de estas enfermedades se encuentran en aumento, Demostrándolo de esta manera la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018; Evidentemente las enfermedades denominadas crónicas son aquéllas que tienen una duración de tres meses o más, tales como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, etc., también denominadas como enfermedades no transmisibles y sobre ellas establecen: las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas; Además de contar con altos indicadores de obesidad infantil y adulta en México³. La obesidad tiene efectos perjudiciales sobre la función pulmonar y cardiaca, una masa grasa relativamente más elevada también está relacionada con tales cambios adversos en el paciente con COVID-19 en estado crítico⁴.

El 31 de diciembre de 2019, se informó por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre casos de neumonía desconocida en Wuhan, provincia de Hubei, China. Iniciando la primera gran pandemia del siglo XXI; La pandemia es provocada por el (SARS-CoV2) conocido también como COVID-19 que tiene la afinidad por personas adultas y frecuentemente estos tiene comorbilidades agregadas como diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica y enfermedad coronaria⁵.

Con todo eso, resulta que la fisiopatología del COVID-19 culmina en una lesión de las vías respiratorias potencialmente su principal efecto es sobre las células epiteliales y una poderosa inflamación llevada en el huésped por los neutrófilos y la tormenta de citosinas. Generalmente el periodo de incubación de 4 a 5 días previo al inicio de los síntomas⁶. El espectro clínico de los pacientes con COVID-19 son tres: leve: sin evidencia de neumonía o hipoxia, SpO2 ≥94% al aire ambiente; moderado: signos clínicos de neumonía, sin signos de neumonía grave, con una SpO2 ≥90% al aire ambiente; y grave: signos clínicos de neumonía más uno de los siguientes: frecuencia respiratoria >30 respiraciones por minuto, dificultad respiratoria grave y una SpO2 <90% al aire ambiente⁷.

No obstante, sumando las condiciones generales de la enfermedad por COVID-19 y las causalidades propias del paciente, consideramos la polifarmacia como un agente asociado para elevar el riesgo de morbimortalidad en población susceptible⁸. Se considera polifarmacia al consumo de más de tres fármacos simultáneamente; Se clasifica de menor cuando se consume de dos a cuatro fármacos y mayor cuando son más de cinco. Los medicamentos más habituales que consumen los adultos mayores son los agentes cardiovasculares, gastrointestinales, del sistema nervioso central y analgésicos orales⁹. La polifarmacia, es altamente prevalente entre los adultos mayores y las personas con afecciones multimórbidas se han relacionado con resultados clínicos subóptimos en diversas enfermedades. Aunque, se sabe poco sobre el impacto de la polifarmacia en los resultados clínicos entre los pacientes con enfermedad por COVID-19¹⁰. En primer lugar, la polifarmacia podría ser un marcador de fragilidad y de gravedad de la enfermedad. Dado que la polifarmacia está íntimamente relacionada con la fragilidad, tanto como causa como consecuencia, lo que propone a que los individuos pueden presentar una clara vulnerabilidad cuando están expuestos a la polifarmacia; Del mismo modo, los individuos que usan un mayor nivel de polifarmacia pueden sufrir condiciones más severas. La segunda hipótesis que puede explicar el mayor riesgo asociado a la polifarmacia es el hecho de que el uso de muchos medicamentos puede generar riesgos iatrogénicos que conducen a consecuencias desfavorables¹¹. La edad avanzada es uno de los principales factores de riesgo para la polifarmacia, ya que las personas mayores tienen más probabilidades de sufrir multimorbilidad¹². Es decir, a mayor polifarmacia es más probable tener una prueba positiva de COVID-19¹³. En decir, la edad avanzada parece ser el factor más influyente para fallecimiento por la COVID-19, seguido de la presencia de diversas condiciones y medicamentos subyacentes, en particular los relacionados con el sistema cardiovascular¹⁴.

En un estudio chino realizado por Dawei Wang et al / y col. Que llevaron a cabo en 138 pacientes hospitalizados por COVID-19 y neumonía grave. El 26.1% de los pacientes geriátricos con múltiples morbilidades fueron tratados en una unidad de cuidados intensivos en comparación con pacientes más jóvenes¹⁵. En una revisión sistemática, Iloanusi et al / y col. Informaron que, en cinco de siete estudios, la polifarmacia se asoció con resultados clínicos negativos, como lesiones renales agudas, efectos adversos y reacciones farmacológicas¹⁶.

No obstante, la hipertensión arterial sistémica conocida como uno de los mayores retos a controlar por medio de tratamiento farmacológico¹⁷. Una de las hipótesis más aceptadas es que el sistema renina, angiotensina, aldosterona fomenta un COVID-19 más severo y deletéreo¹⁸. En una pandemia sin precedentes, se ha debatido el papel de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), en particular los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina, en COVID-19 ha sido cuestionado. Teniendo en cuenta la expresión sustancial de los receptores de la enzima convertidora de la angiotensina 2 en el sistema respiratorio y cardiovascular, no es una sorpresa que el SARS-COV-2 cause no solo respiratorio, pero también una lesión cardíaca extensa¹⁹.

La razón de esta controversia se deriva del hecho de que el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de angiotensina puede ampliar la expresión del receptor enzima convertidora de la angiotensina; debido a que en estudios con animales que es el receptor celular conocido y un punto de entrada necesario para la infección por SARS-COV-2. Antes bien, se ha indicado que la expresión de enzima convertidora de la angiotensina está regulada a la baja después de la infección por SARS, lo que resulta en una activación excesiva de sistema renina angiotensina aldosterona y una progresión exacerbada de la neumonía²⁰.

La diabetes mellitus (DM) es una de las afecciones crónicas más dominantes con una complicación multisistémica devastadora y se estima afectó a 463 millones de personas en 2019²¹. En ella existe un aumento en la expresión de la enzima convertidora de la angiotensina lo cual facilitaría la infección por COVID-19; todo esto dado porque la enfermedad es un estado proinflamatorio y atenuación de la respuesta inmunitaria innata²². La mortalidad es común en la diabetes y simboliza casi un tercio de las muertes. Muchos pacientes iniciaron con debut de diabetes mellitus por medio de cetoacidosis diabética por cuadro de COVID-19; El COVID-19 inicialmente deteriora la hiperglucemia a medida que avanza y desenmascara la diabetes en la prediabetes. El 10% de los sujetos con COVID-19 sin antecedentes de diabetes tienen hiperglucemia que podría deberse a isleítis pancreática o hiperglucemia por estrés²³.

Las manifestaciones clínicas del COVID-19 son heterogéneas y esto último, es comentado porque en un estudio de 1590 pacientes realizado en China demostró, que entre el 20 al 50% tiene al menos alguna comorbilidad, siendo prevalentes la diabetes mellitus (10-20%), hipertensión arterial sistémica (10-15%) y otras enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares (7-40%)²³.

Por otra parte, las enfermedades reumatológicas implican utilizar fármacos que ponen en situación de vulnerabilidad entre los mejores conocidos, son los esteroides que aumentan la susceptibilidad a enfermedades virales, bacterias y fúngicas. Se observó en un estudio que los pacientes con medicación previa de corticoides y enfermedad reumatológica desarrollaron enfermedad grave por COVID-19 e incluso el fallecimiento²⁴.

En estudios observacionales a largo plazo sobre antiinflamatorio no esteroideo como ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco, se ha asociado con tasas más altas de resultados cardiovasculares como infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca y accidente cerebrovascular; Las infecciones de las vías respiratorias y uso concomitante de AINEs están asociadas a accidente cerebro vascular e infarto agudo al miocardio por el uso corto de estos medicamentos; pero en la COVID-19 no hay suficientes pruebas de que pueda exacerbar la gravedad²⁵.

Entre los casos de COVID-19 confirmados por laboratorio, los pacientes con cualquier comorbilidad arrojaron peores resultados clínicos que los que no la presentaban; esto es debido a que mayor número de comorbilidades también se correlacionó con peores cuadros clínicos²⁶.

Por lo cual el objetivo general de esta investigación es determinar el tipo de perfil clínico y la asociación de gravedad de pacientes que desarrollaron covid-19 grave.

Materiales y métodos

Se realizo un estudio retrospectivo, observacional, comparativo de cohorte, descriptivo y con técnica de análisis documentada a través de un muestreo intencional de población finita, con un nivel de confianza del 95% y un margen de error de 5. La fuente de información fue el diario de registros del área de COVID-19 del hospital general de Matamoros, Tamaulipas; México. Se utilizó para tratamiento de la información el programa SPSS 32; tomándose en cuenta los siguientes criterios de inclusión: todos los pacientes mayores de 15 años, con enfermedad grave por COVID-19, con o sin enfermedades crónicas degenerativos, con y sin tratamiento previos. En los criterios de exclusión se tomó en cuenta: La enfermedad leve por COVID-19. En cuanto a los criterios de eliminación definitiva: fueron pacientes de 15 años o menos y que no fueron admitidos al Hospital COVID.

Resultados

Durante el periodo 17 de septiembre del 2021 hasta septiembre del 2022 se admitieron un total de 1179 pacientes, y con ellos se calculó, el muestreo intencional de 478 pacientes, mismos que son los estudiados para este trabajo. En cuanto a las variables dependientes para este trabajo, el reporte inicial en cuanto al género determinó más pacientes masculinos que femeninos siendo un total de 260 (54.39%), y refleja que la mayoría de ellos tuvieron un egreso por defunción, con un total de 173 pacientes (36.19%)). En cuanto a la edad y egreso, apreciamos que la mayor cantidad de pacientes fueron en el grupo de los 50 a los 59 años con un total de 109 (22.80%) reportándose que todos ellos, su egreso fue por defunción. En el grupo de 15 a 19 años fueron un total de 2 pacientes (.41%) y todos egresaron por mejoría; así mismo los pacientes de 90 años o más, fueron 7 pacientes en total (1.45%) y de ellos 6 egresaron por mejoría (1.25%) y solo 1 (0.20%) por defunción ( Tabla 1).

En cuanto a la cantidad de medicamentos utilizados y su egreso; se observó que de los 96 pacientes sin consumo de medicamentos al momento del ingreso se tenían 33 (6.9%) y egresaron por mejoría; contra 63 (13.17%) que fallecieron a pesar de no consumir medicamentos. En cuanto aquellos que tenían menos de 3 medicamentos 98 (20.5%) 24 (5.02%) de ellos se egresaron por mejoría; contra 74 (15.48%) egresaron por defunción. De los 114 pacientes con un consumo de medicamentos de 3 a 6; 16 (3.34%) egresaron por mejoría; contra 98 (20.5%) por defunción. De los que consumían más de 6 medicamentos se observaron 158 (33.05%) pacientes y se egresaron 98 (20.5%) por mejoría; contra 60 (12.5%) pacientes que fallecieron. (Tabla 2).

Así mismo continuando con la relación de morbilidad y egreso; se encontró que 164 pacientes (34.3%) no presentaban ninguna enfermedad de base; y de 73 (15.27%) su egreso fue por mejoría y el egreso por defunción fueron 91 (19.03%) Ahora bien por orden de frecuencia tenemos que la combinación de diabetes mellitus e hipertensión arterial, suman un total de 124 (25.94%) y su egreso fue de 36 (7.53%) pacientes por mejoría y 88 (18.41%) por defunción. Y los que exclusivamente tenían diabetes mellitus, 17 (3.55%) egresaron por mejoría y 40 (8.36%) por defunción ( Tabla 3).

Con relación a las variables independientes y obtenidas de la historia clínica, se encuentra que el hábito del tabaquismo tiene una totalidad de 295 (61.71%) pacientes que no fumaron, sin embargo, representan 207 (43.30%) con un egreso por defunción; además en cuanto a los pacientes que resultaron positivos inactivos, fueron un total de 28 (5.85%) y un egreso por defunción de 8 (1.25%) pacientes. En cuanto al consumo de alcohol, 290 (60.66%) pacientes nunca habían consumido, y representan 45.60 de los egresos por defunción; En relación con el Peso Corporal, representan los pacientes obesos un total de 138 (28.66%), y 110 (23.01%) tuvieron egreso por defunción (Tabla 4).

Discusión

De los 478 pacientes analizados obtuvimos: 161 se egresaron por mejoría clínica contra 241 que consumían algún medicamento por crónico degenerativo. Con lo anterior y al correlacionar con los que toman más medicamentos por enfermedades crónicas degenerativas su pronóstico para sobrevivir al COVID 19 es menor. Considerando de no tener una fuente fidedigna de la calidad de fármacos que se utilizan en México, como lo refiere Jamaji (2021) en un estudio realizado en África, no podemos soslayar que sea un posible factor la integridad y calidad del fármaco, como un motivo directo de la evolución grave del COVID 19¹³. Con relación entre la diabetes y la hipertensión se encontró un 20.28% porcentaje de mortalidad; contrario a la enfermedad pulmonar combinada con diabetes mellitus e hipertensión arterial; mostraron una tendencia a fallecer un 5.43%. Esto último queda comprobado como el estudio realizado por Kumar en 2020 con 16,000 pacientes y hace referencia de que la diabetes por si sola y en pacientes con COVID 19 se unen aumentando considerable la mortalidad y la gravedad de COVID 19, en comparación con los no padecen diabetes mellitus²⁷. Ahora bien, cada patología por separado tiene menos probabilidad de ocasionar el deceso aun teniendo COVID 19 grave. Por lo tanto, se puede decir que una patología es significativa para fallecer por COVID 19 grave, pero aunadas a más patologías, harán tener más consumo de medicamento y por lo tanto el desenlace al fallecimiento es más probable. Cabe señalar que los pacientes en edades de 50 a 59 y de 60 a 69 años fueron los dos grupos más afectados y que evolucionaron de manera grave con mayor porcentaje de mortalidad; coincidiendo con las estadísticas internacionales de que las personas con menos de 65 años representan del 4,5 al 11,2 % de todas las muertes por COVID 19 en los países europeos y Canadá; y del 8,3 al 22,7 % en algunos lugares de EE. UU, India y México²⁸. Caso contrario de los pacientes con extremos de la vida, siendo menores de 18 años, o más de 90 tienen un porcentaje muy bajo del índice de mortalidad.

Conclusión

En base al presente trabajo encontramos que la polifarmacia (3 o más medicamentos), aunada a las comorbilidades; puede afectar a la administración concomitante del tratamiento base de la enfermedad por COVID 19 y tener un desfavorable desenlace. Además, nuestro estudio apunta a que comparte similitudes con otros trabajos de investigación por el porcentaje de mortalidad, en pacientes con edades de 50 a 69 años. Aunque no fue inicialmente el enfoque del presente trabajo, nosotros señalamos que existen situaciones por aclarar; como lo relacionado en el estado de salud previa. Ya que no es definitivo que el haber estado gozando de buena salud, fuere un factor de protección contra el COVID 19; porque este trabajo también registra un porcentaje similar de defunciones de pacientes que cursaban con dos o más enfermedades, contra los pacientes sanos. Desafortunadamente al no contar con mayor información de cada uno de los mismos, todos fueron tratados en la unidad hospitalaria para COVID 19 y aun sin cursar con ninguna enfermedad, no se comprende el hecho de que tenga un alto porcentaje de defunciones. Así mismo proponemos en relación con la polifarmacia, de tratar de seleccionar aquellos fármacos que realmente serian para control de paciente y descartar aquellos que incrementan el riesgo de enfermedad grave por COVID 19 y con ello tratar de mejorar la calidad de la atención clínica de nuestros pacientes hospitalizados de 50 a 69 años en el sector público del estado de Tamaulipas.