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Introducción
El uso de la ecografía por profesionales no radiólogos como parte de la atención primaria ha reportado beneficios, y como tal se ha extendido siempre y cuando se cumplan los criterios de formación y destreza1. Por ese motivo, en los últimos años ha aumentado el número de países en que se ofrece capacitaciones a las obstetras o matronas con el fin de cubrir las necesidades de las poblaciones de menores recursos en los que no se cuenta con profesionales especializados en diagnóstico por imágenes, en cuyo caso, una obstetra o matrona capacitada podría contribuir con el diagnóstico y tratamiento oportuno de complicaciones obstétricas y neonatales identificables mediante el ultrasonido2.
Sin embargo, la necesidad de que existan más profesionales de la salud capacitados en el uso de ultrasonido con fines obstétricos no es exclusividad de los países con escasos recursos económicos, ya que en los países del primer mundo estas capacitaciones se consideran necesarias para cubrir la demanda del servicio de diagnóstico por imágenes en zonas rurales donde el acceso de la tecnología y el internet es limitado, y es visto como una estrategia para mejorar la cobertura de atención de calidad en la población gestante3.
Debido a la escasez de profesionales de salud en los lugares más pobres o en vías de desarrollo, es que se han ido implementando políticas de transferencia de tareas y reparto de tareas (“TSTS Policity” por sus siglas en inglés) en distintos países alrededor del mundo, destacando aquellos pertenecientes al continente africano y asiático4. La transferencia de tareas o task-shifting hace referencia a la asignación de determinadas funciones a profesionales con menos capacitación en el campo, pero con mayor cercanía y de fácil acceso a las comunidades alejadas, por otro lado, la compartición de tareas o “task sharing” se enfoca en la repartición conjunta de tareas entre profesionales con distinto grado de capacitación 5,6.
Para que la política TSTS sea eficiente se requiere de un constante seguimiento por parte de aquellos que cuentan con formación calificada y acreditada por una casa de estudios 7. Este es un proceso continuo de trasmisión bilateral de saberes en donde los estudiantes junto con sus docentes refuerzan la teoría, práctica, investigación, entre otros, a largo plazo; con el objetivo de desenvolverse en la sociedad dentro del campo de sus competencias, respaldadas por un marco legal8. Sin embargo, no se debe confundir la formación con el entrenamiento o capacitación, que es entendido como la adquisición/perfección de nuevos conocimientos y/o prácticas, en un periodo corto de tiempo, necesarios para desarrollar una tarea en específico9.
Es importante enfatizar que la Organización Mundial de la Salud recomienda un mínimo de 44,5 médicos, enfermeras y obstetras (o matronas) por cada 10 000 personas para poder garantizar una adecuada cobertura de atención sanitaria10. Asimismo, en la primera conferencia sobre task-shifting, señaló que esta estrategia de salud ofrece múltiples beneficios relacionados, no sólo con el alcance, sino también con la efectividad en la prestación de servicios sanitarios en países pobres y/o en vías de desarrollo11.
Por otro lado, entre los acuerdos de la reunión del año 2020 tomados por los líderes de la Organización Mundial de la Salud, el Consejo Internacional de Enfermeras y la Confederación Internacional de Parteras, también conocida como la triada OMS -CIE - ICM, se destaca el garantizar que los programas de educación y capacitación de las enfermeras y obstetras o matronas apunten hacia los objetivos del sistema sanitario, lo cual incluye el uso de planes de estudio basados en competencias, la tecnología apropiada y la adhesión a las normas educativas pertinentes para cada profesión, así como el fortalecimiento de las conexiones entre las instituciones académicas y los centros de práctica clínica para afrontar los déficits de preceptores y tutores para las estudiantes de ambas profesiones o las profesionales sin experiencia12.
Diferenciación entre obstetras, matronas, enfermeras obstétricas y otros profesionales
Dentro del campo de la ginecología y obstetricia existen múltiples profesionales que desempeñan determinadas funciones, en orden de jerarquía descendente se encuentran en primer lugar a los médicos especialistas en ginecología y obstetricia cuyo perfil profesional les otorga capacidad resolutiva de patologías de carácter ginecológico y obstétrico, seguidos de los médicos generales quienes reciben formación sustancial en las distintas ramas de la medicina, pero sin profundizar en ninguna de ellas13. Asimismo, se encuentran los Obstetras también denominados alrededor del mundo como obstetrices, matronas y/o parteras cuyo perfil es la atención y manejo del aspecto obstétrico sin complicaciones en toda la etapa reproductiva y sexual de la mujer, incluida la atención del parto, puerperio y atención del recién nacido; todos ellos forman parte de la International Confederation of Midwifery (ICM por sus siglas en inglés) ya que comparten en gran medida la formación académica y las competencias al egreso 14-16, tal es el impacto de las labores que cumplen en la sociedad que la Partería es reconocida como patrimonio cultural de la Humanidad 17.
De manera similar, existe la especialidad de enfermeras parteras certificadas, enfermeras especialistas perinatales, enfermería ginecológica y obstétrica y enfermería con todos ellos cumplen las mismas funciones en cuanto a asistencia básica de pacientes ginecológicas y obstétricas. Cabe resaltar que, dependiendo del marco legal existente en cada país las funciones y competencias varían en relación de las pacientes obstétricas pudiendo, o no, brindar un manejo básico18.
Además, como parte de la estrategia de la Atención Primaria de Salud (APS), en el campo de la ginecología y obstetricia también participan las parteras tradicionales y agentes comunitarios (community health worker en inglés), quienes a pesar de no contar con formación ni entrenamiento son un nexo comunicativo entre los profesionales y los ciudadanos realizando actividades que promueven la salud19; en el caso de las parteras tradicionales, además de las funciones anteriormente descritas, también cuentan con la aprobación cultural de las mujeres para asistirlas durante el trabajo de parto20.
La formación y práctica de la ecografía entre las obstetras o matronas a nivel mundial
A nivel de la Comunidad Europea, la ecografía básica para matronas en algunos países de dicha región, se encuentra dentro del marco legal, al punto que este acto no ha sido objeto de discusión, salvo por el hecho de que este grupo de profesionales se han visto muchas veces en la necesidad de exigir una capacitación adecuada por parte de sus respectivos Sistemas de Salud, para ejercer este derecho. Esto ha obligado también a los responsables de la formación universitaria de las matronas a incluir en su currículo educativo aspectos básicos de la ecografía obstétrica, sobre todo en los últimos años de enseñanza y en los programas de especialización21.
En Francia, país donde las matronas gozan de una mayor autonomía los estudios para obtener el título de matrona duran cinco años y consisten en un primer año común de estudios de salud para varios sectores de la salud, seguido de cuatro años de estudio en una escuela de matronas, dentro de los cuales adquieren conocimientos de ecografía a través de cursos teóricos y prácticos. Las ecografías que pueden ser realizadas por matronas son la del primer trimestre, segundo trimestre y tercer trimestre, del mismo puede pueden realizar ecografías de seguimiento de patologías fetales o maternas ya diagnosticadas, bajo prescripción médica21,22; actividad que es respaldada por el decreto N°2012-881 2012, el cual menciona que la obstetra o matrona está autorizada a practicar ecografía gineco-obstétrica23.
El colegio americano de matronas menciona que el ultrasonido forma parte de la práctica de la partería, en aquellas profesionales certificadas. Asimismo, la realización de ultrasonido debe seguir estándares de calidad, las obstetras o matronas que ejercen deben tener educación y capacitación, además de adquirir las habilidades necesarias y demostrar las competencias específicas. Las ecografías obstétricas que pueden realizar las matronas son en cada trimestre del embarazo y sirven para obtener información sobre la edad gestacional, bienestar fetal y longitud del cérvix24.
A nivel latinoamericano, en Chile, en el año 2018, el Ministerio de salud aprobó una resolución que regula los estándares para la formación en ecografía obstétrica- ginecológica en matronas en la atención primaria en salud. Por ende, a aquellas matronas que realicen esta actividad deben contar con un diplomado. Las ecografías que pueden realizar son las de los tres trimestres del embarazo, además de Doppler materno fetal25.
En el contexto peruano, el estatuto del Colegio de Obstetras del Perú (COP) en sus artículos 178 y 179 indica como funciones el velar porque el profesional obstetra sea capacitado a fin de contribuir con su perfeccionamiento y especialización, promoviendo estudios acordes con su área laboral, en los cuales se puede incluir los estudios de diagnóstico por imágenes26. Dentro del listado de especialidades relacionadas con el uso de la ecografía en la práctica obstétrica aprobadas por el COP se encuentran, entre otras, el “Monitoreo fetal y diagnóstico por imágenes en Obstetricia” de la Universidad San Martín de Porres27 y la Universidad Hermilio Valdizán de Huánuco28, y “Ecografía obstétrica y monitoreo fetal” de la Universidad Nacional San Cristóbal de Huamanga29; las cuales se centran fundamentalmente en el uso de la ecografía para la evaluación del desarrollo del embarazo, el bienestar fetal y detección de anomalías. En la actualidad, para el año 2024, en el Perú se encuentran registrados 90 obstetras con especialidad en ecografía obstétrica30.
Experiencias relacionadas con el uso de la ecografía por parte de las obstetras o matronas
Una experiencia en Kenia ha demostrado que las matronas correctamente capacitadas en el campo de la ecografía pueden contribuir notoriamente con la cobertura de la atención prenatal mediante la confirmación de que un embarazo es viable, la visualización y reconocimiento del número de fetos, la ubicación de la placenta en el útero y la detección de la posición fetal. Además, al poder detectar problemas, como la posición de las nalgas del feto o un embarazo múltiple, las obstetras o matronas estarán también en la capacidad de estructurar mejor sus pautas de atención31. De manera similar, una capacitación de seis semanas de duración realizada en matronas de un establecimiento de salud rural de Uganda evidenció que no sólo se consiguió mejorar las habilidades de diagnóstico por imágenes de este grupo profesional, sino que mejoraba la calidad de atención de las gestantes32.
Por otro lado, también se ha reportado que la evaluación ecográfica de la posición de la cabeza fetal y el progreso del trabajo de parto puede ser realizada eficazmente por matronas sin experiencia previa en ecografía a un nivel similar al de los médicos obstetras, tras haber recibido una capacitación adecuada33.
Finalmente, la estrategia de Ultrasonido en el Punto de Atención, conocido en inglés por su abreviatura POCUS, ha aprovechado en muchos países el potencial que representan las matronas u obstetras para cubrir las necesidades de personal especializado en zonas alejadas, ayudando a la toma de decisiones clínicas para reducir la mortalidad materna neonatal en partos que han sido identificados mediante la ecografía como casos de alto riesgo34. A pesar del reconocimiento de sus beneficios, su nivel de implementación sigue siendo bajo, por lo que se reserva principalmente como un método de rutina en emergencia y cuidados críticos35.
El propósito de la presente revisión bibliográfica es sintetizar la evidencia reciente relacionada con los beneficios que ofrece la capacitación de los obstetras o matronas (también denominadas parteras o midwives) en el campo de la ecografía a través de una revisión sistemática de la literatura científica utilizando la estrategia PICO en bases de datos electrónicas. A partir de la información presentada en la presente revisión se busca tener un referente que contribuya a la adopción de nuevas propuestas educativas para la capacitación y formación de obstetras o matronas a nivel latinoamericano, especialmente en el Perú, país en donde no se han uniformizado los criterios para su abordaje, ni se cuenta con el respaldo de un sector del colectivo médico para su implementación.
Método
Se llevó a cabo un estudio de revisión sistemática, tomando PICO como estrategia de búsqueda. Este acrónimo representa Población, Intervención, Comparación y Resultados (outcomes) que son utilizados comúnmente para la construcción de preguntas de investigación y búsqueda bibliográfica en el área de la salud. A partir de esto, se planteó la siguiente pregunta de revisión: ¿Cómo es la asimilación de conocimientos, los beneficios y la necesidad de realizar capacitaciones en ecografía obstétrica a los obstetras y matronas?
La descripción de los componentes y su respectivo perfil de búsqueda se encuentra en la tabla 1. La búsqueda se llevó a cabo por tres integrantes del equipo de trabajo (NEP, COV y WQA) y un cuarto participó cuando existieron controversias (EVG), durante el mes de febrero del año 2024, en las bases de datos electrónicas Scopus y Web of Science, debido a su alto impacto científico. Los términos de interés fueron buscados en todo el texto y además del filtro de búsqueda de los últimos cuatro años (2019 a 2024), y no fue añadido ningún otro filtro. El algoritmo de búsqueda fue el siguiente: (Midwifery OR Midwife) AND (“Ultrasound pregnancy” OR “Obstetric ultrasound” OR Ultrasonography OR “Diagnostic imaging” OR “Point Of Care Ultrasound”) AND (training OR education).
Se tomó en consideración el uso de distintas denominaciones para los profesionales de obstetricia, los cuales en idioma inglés suelen agruparse bajo la denominación “midwife”, pero que en idioma español abarca principalmente los términos obstetras, matronas y parteras, en todos los casos, profesionales no médicos y cuya formación está especializada en la atención del parto y el recién nacido, así como en el área de salud sexual y reproductiva, con campos de acción delimitados según el marco legal propio de cada país. No se consideraron los estudios realizados en comadronas o equivalentes (community health worker), ya que este se utiliza para el personal sin licencia profesional que cumple el papel de la obstetra o partera en algunos países en vías de desarrollo y cuya función se limita sólo a la atención del parto.
Se consideraron como criterios de inclusión para los artículos: tener hasta cinco años de antigüedad, publicado entre enero del año 2019 y enero del año 2024, mes en que se realizó la presente revisión; estar en idioma español, inglés, portugués o francés, con resultados cuantitativos y/o cualitativos relacionados con la utilidad de las capacitaciones de los obstetras o matronas en el campo de la ecografía.
Consideraciones éticas: El proceso de selección de los estudios se llevó a cabo de acuerdo con las directrices Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA) para revisiones sistemáticas y metaanálisis (figura 1).
Tabla 1 Características de los estudios incluidos en la revisión
| Autores | Año | País | Tipo de estudio | Muestra |
|---|---|---|---|---|
| Fidalgo et al. 33 | 2024 | España | Correlacional | 109 gestantes |
| Mubuuke y Nasanga 36 | 2023 | Uganda | Cohorte prospectivo | 11 matronas |
| Wachira et al.37 | 2023 | Kenya | Preexperimental | 514 profesionales de salud, incluidos matronas. |
| Mubuuke y Nasanga 32 | 2023 | Uganda | Cualitativo | 15 matronas, 5 enfermeras/ matronas y 5 enfermeras) |
| Argaw et al.38 | 2023 | Etiopía | Cualitativo | 24 matronas |
| Viner et al.39 | 2023 | Malawi | Cohorte prospectivo | 24 matronas |
| Viner et al.40 | 2022 | Malawi | Preexperimental | 29 matronas |
| Rolin et al.41 | 2022 | Francia | Cuasiexperimental | 33 matronas |
| Viner et al. 42 | 2022 | Malawi | Cohorte prospectivo | 29 matronas, de las cuales 28 terminaron el programa. |
| Abdul-Mumin et al.43 | 2022 | Ghana | Observacional retrospectivo | 246 recién nacidos con diagnósticos de anomalías congénitas en el periodo 2011-2016. |
| Messina et al. 44 | 2021 | Italia | Pruebas diagnósticas | 62 gestantes |
| Di Pasquo et al.45 | 2021 | Italia | Ensayo controlado aleatorio | 6 matronas |
| Hall et al.46 | 2021 | Zanzíbar | Cohorte prospectivo | 15 profesionales de salud, en su mayoría matronas. |
| Santos et al.47 | 2021 | Uganda | Cohorte prospectivo | Gestantes atendidas en 3 centros de atención primaria de salud entre febrero de 2018 y julio del 2019 |
| Reiso et al.48 | 2021 | Noruega | Cualitativo | 13 matronas |
| Mulowooza et al. 49 | 2021 | Uganda | Cuasiexperimental | 3865 mujeres y 3937 recién nacidos |
| Vinayak et al.50 | 2021 | Kenia | Cohorte prospectivo | 271 informes ecográficos. |
| Shah et al. 51 | 2020 | Uganda | Mixto | 25 profesionales, de los cuales 23 eran matronas. |
| Dornhofer et al.52 | 2020 | Indonesia | Observacional prospectivo | 55 profesionales de salud, de los cuales, 19 eran matronas. |
| Ahman A. et al. 53 | 2019 | Noruega | Cualitativo | 24 matronas |
| Barnfield, L. et al. 54 | 2019 | Reino Unido | Prospectivo transversal | 870 matronas y estudiantes de partería que no eran ecografistas. |
| Gueneuc, A. et al.55 | 2019 | Francia | Cuasiexperimental | 40 estudiantes de cuarto y último año de partería |
| Zimmermann et al. 56 | 2019 | Francia | Cohorte descriptivo | 33 matronas |
| Holmlund et al. 57 | 2019 | Vietnam | Transversal | 289 obstetras/ginecólogos y 535 matronas |
Resultados
De acuerdo con la tabla 1, del total de documentos seleccionados (n=24), la mayoría fueron publicados en el año 2021 (n=7; 29,2%), se realizaron en el continente africano, especialmente en Uganda (n=5; 20,8%), y eran de tipo cohorte prospectivo (n=7; 29,2%). Asimismo, la mayoría de estudios fue de naturaleza cuantitativa (n=20; 83,3%).
En la tabla 2 se muestran los principales hallazgos encontrados en torno a las publicaciones que analizaron la asimilación de conocimientos sobre ecografía por parte de los obstetras y matronas. Los 13 artículos considerados en dicha tabla concuerdan en que la preparación de las matronas y obstetras en ecografía obstétrica producen mejoras en sus habilidades ecográficas, alcanzando un nivel similar al de médicos especialistas. Dichas capacitaciones no son necesariamente largas, ya que se encontró evidencia de que la mayoría de matronas podían alcanzar la competencia deseada en sólo 10 días de capacitación40. Incluso, se ha demostrado que estas habilidades se extendían a competencias más específicas como como la localización de la placenta y la visualización del cuello uterino56, la posición de la cabeza fetal y el progreso del trabajo de parto33.
En la tabla 3 se indican los distintos beneficios reportados por las capacitaciones de las matronas y obstetras en temas de ecografía obstétrica, reportados en 11 artículos, los cuales pueden agruparse en beneficios institucionales como la mejora en los resultados en salud perinatal38, reducción en el tiempo de estancia hospitalaria32 o el aumento de solicitudes de ecografía por parte de las gestantes53; y beneficios individuales como un aumento en la confianza 39, la motivación y hasta en el desempeño48 de las matronas, a pesar de que en muchos casos no tenían conocimientos previos sobre ecografía.
Tabla 2 Asimilación de conocimientos por parte de las obstetras y matronas
| Autores | Características del estudio | Hallazgos |
|---|---|---|
| Fidalgo et al. 33 | No hubo capacitación en el estudio. Se compararon los conocimientos adquiridos por matronas y médicos obstetras en su formación comparando sus informes ecográficos. |
Se reportaron altos valores de correlación entre las mediciones del ángulo de progresión, la distancia cabeza perineo y la posición de la cabeza fetal realizadas por matronas y obstetras, lo cual demuestra que esta función puede ser realizada eficazmente por matronas sin experiencia previa en ecografía. |
| Mubuuke y Nasanga 36 | La capacitación duró 6 semanas, con una evaluación antes y seis meses después de la capacitación. |
Se encontró un mayor conocimiento al final de la capacitación. Asimismo, hubo una disminución mínima en el conocimiento pasado los 6 meses de capacitación. |
| Wachira et al. 37 | Se realizó una capacitación que duró 10 semanas en grupos de 50 cada 5 días, en la adquisición de conocimientos y habilidades en ecografías del II y III trimestre, con cinco áreas claves: exploración general en embarazo múltiple, presentación, ubicación de la placenta, evaluación de líquido amniótico y frecuencia cardíaca fetal. Se evaluaron los libros de registro y se realizó un seguimiento, a través del sitio web del Global Ultrasound Institute (GUSI). |
Hubo una notoria mejora en el reconocimiento de imágenes, conocimiento de las 5 áreas evaluadas y en la aplicación clínica de la ecografía. Se recomienda la integración de una formación en ecografía dentro de facultades de medicina de países de medios y bajos ingresos. |
| Viner et al.40 | Se capacitó a matronas sin experiencia anterior de ecografía. La capacitación fue realizada con el programa llamado “DIPLOMATIC”, con una duración de 5 días, incluyendo 2 cursos. Al finalizar el curso se evaluó la satisfacción de las matronas con el programa y su opinión sobre ello. |
Las matronas en su mayoría alcanzaron la competencia en 10 días de capacitación. Es posible enseñar conceptos básicos sobre ecografía obstétrica, mejorando las habilidades y servicios de ecografía. |
| Di Pasquo et al.45 | Consistió en la proyección de multimedia (imágenes y videos) por 60 minutos. Luego se dividió en 2 grupos de 3 matronas cada uno, al primero se capacito haciendo uso de un simulador, mientras que el otro grupo no. Para evaluar se recopilaron las imágenes de las tomas ecográficas de manera anónima. Luego estas se examinaron por un docente y se les asigno un puntaje correspondiente. |
Se demostró que el uso de un simulador facilita a las matronas a aprender a medir parámetros en la ecografía. Se destaca la importancia que las matronas desarrollen la competencia de ecografía en sala de parto, debido a que este respalda las evaluaciones clínicas. |
| Hall et al.46 | Se aplicó un curso intensivo de ecografía prenatal durante 2 semanas, con conferencias y prácticas. Luego se realizó una supervisión de exploración práctica durante 6 meses. Para evaluar se aplicaron dos exámenes, antes y después del curso, tomando en cuenta también los exámenes prácticos. |
Hubo una mejora significativa en todas las evaluaciones tomadas después del curso de capacitación. |
| Shah et al. 51 | Se aplicó un protocolo de capacitación en ecografía obstétrica, de dos semanas de duración, que incluye conferencias y prácticas. Para evaluar se tomaron encuestas antes, inmediatamente después de la capacitación, y tras 3 meses de seguimiento. También se realizaron entrevistas, las cuales fueron grabadas y transcritas. |
Los profesionales sin experiencia previa en ecografía obstétrica pueden detectar condiciones de alto riesgo en el parto con alta calidad de imagen y precisión. |
| Dornhofer et al.52 | Capacitación a cargo de estudiantes de medicina a través de la técnica POCUS en ecografía obstétrica con una duración de 4 semanas. Para evaluar se tomaron pruebas prácticas después de la capacitación. |
Todos los profesionales demostraron una adquisición significativa de conocimientos y habilidades en la ecografía obstétrica. |
| Gueneuc, et al. 55 | Se crearon dos grupos. Grupo A: curso académico tradicional, con una capacitación en ultrasonido clínico seguida de una evaluación en un simulador de ecografía obstétrica. Grupo B: fue evaluado en un simulador antes del entrenamiento. Después de estas evaluaciones iniciales, ambos grupos recibieron sesiones de aprendizaje y capacitación sobre ultrasonido obstétrico y fueron reevaluados en el mismo ejercicio. El grupo B completó su entrenamiento y fue evaluado un mes después en el simulador. Se realizó al final una calificación de las imágenes de acuerdo a criterios de calidad. |
Un entrenamiento basado en simulación de ultrasonido, mejora significativamente las habilidades de ecografía obstétrica, especialmente en la calidad de las imágenes (p=0,003). |
| Rolin et al. 41 | Se implementaron talleres de ecografía de 3 horas de duración con ejercicios en un simulador de alta tecnología y casos clínicos como parte de la educación continua de matronas en una maternidad de nivel 3 para capacitar a todo el equipo. Para los exámenes realizados al final de la formación, se cuantificaron las proporciones de variedad de posición fetal válidas (variedad de posición confirmada por un segundo practicante) e inválidas (error o falta de identificación) |
Hubo una reducción en el número de derivaciones, el 80% de imágenes tomadas por profesionales luego del taller fueron válidas. |
| Vinayak et al. 50 | El plan de estudios implementado incluyó un módulo de aprendizaje electrónico al ingreso, seguido de una semana de capacitación básica, 3 semanas de capacitación avanzada con niveles crecientes de requisitos de competencia y dos días de pruebas previas a la salida. La evaluación se realizó mediante una prueba estructurada al final de los módulos. En la capacitación avanzada se realizó una observación directa de habilidades procedimentales, evaluando mínimo 10 competencias. |
La precisión de las imágenes y mediciones de las exploraciones realizadas por las matronas fue del 99,63%. Se confirma el desarrollo de ecografistas matronas como una solución viable y eficaz para mejorar los servicios para las mujeres que actualmente no pueden acceder a la ecografía durante el embarazo. |
| Viner et al. 42 | El curso contempló: Conferencias, sesiones en grupos pequeños, sesiones de simulación, sesiones prácticas “hands on” y evaluaciones formales de aprendices. Los alumnos recibían un complemento manual con toda la información y hojas laminadas con conceptos clave sobre las máquinas de US. La evaluación se realizó con Exámenes clínicos observados estructurados (ECOE) y su capacidad para determinar la edad gestacional de los clientes dentro de ±7 días de los capacitadores. Además, antes de la capacitación, inmediatamente al término y 3 meses después se aplicó una prueba de conocimientos de 24 preguntas de opción múltiple. |
Al final del programa de 10 días, 28 alumnos habían completado la formación y todos obtuvieron el certificado de competencia. Este programa tiene el potencial de contribuir a los esfuerzos para lograr la cobertura de las directrices actuales recomendadas por la OMS. |
| Zimmermann et al. 56 | Se brindó acceso ilimitado a una plataforma de aprendizaje electrónico que ofrecía módulos interactivos de instrucción teórica. Luego, asistieron a un taller de ultrasonido obstétrico de un día de duración basado en un simulador. Se evaluó mediante una prueba teórica propuesta antes (T1), durante (T2) y después del entrenamiento combinado (T3). |
Se reportó una mejora significativa a nivel de conocimiento y habilidades (mediante la simulación). La mayoría reportó mejoras en su práctica diaria. Se observaron mejoras significativas en determinadas tareas prácticas, como la localización de la placenta (P=0,02) y la visualización del cuello uterino (P=0,03). |
Tabla 3 Otros beneficios de las capacitaciones
| Autores | Características de la capacitación | Hallazgos |
|---|---|---|
| Mubuuke y Nasanga 32 | Se desarrolló un plan de estudios POCUS en ecografía obstétrica. Los encargados fueron cuatro radiólogos y 3 ecografistas. La formación duro 6 semanas. Al finalizar la capacitación se realizaron entrevistas para recopilar las experiencias durante el plan de estudio. Las respuestas fueron grabadas y trascritas para luego ser analizadas. |
El uso de la ecografía obstétrica por parte de las matronas redujo el tiempo de evaluación de parámetros básicos, por lo que reduce a su vez, el tiempo de estancia hospitalaria. Asimismo, es una oportunidad de cubrir la brecha de recursos humanos especialmente ante emergencias. Se informaron experiencias positivas y satisfactorias con las habilidades adquiridas a través de la capacitación. |
| Argaw et al.38 | El Ministerio de Salud seleccionó a matronas para recibir un curso básico limitado de ecografía obstétrica, dictado por obstetras y ginecólogos, radiólogos. Luego se realizó un curso didáctico presencial de 10 días sobre aplicación de la ecografía con clases prácticas. Al finalizar se realizaron entrevistas a matronas capacitadas que brindan el servicio limitado de ecografía obstétrica. |
Las matronas presentan una perspectiva positiva sobre la ecografía obstétrica. La capacitación brindada no sólo mejoró las habilidades de las matronas sino también los resultados en salud perinatal. |
| Abdul-Mumin et al.43 | Se brindó una capacitación de 2 semanas basado en el modelo V- scan ACCESS de General Electric. Su objetivo no era la identificación integral de anomalías, sino la visualización de anomalías específicas, e inspección de estructuras fetales específicas. La medición del aprendizaje se realizó mediante la evaluación de los parámetros obstétricos. |
No hubo diferencias significativas en la detección de anomalías realizadas por las matronas, y matronas capacitadas. Se recomienda mayor implementación del curso de capacitación a matronas. |
| Messina et al. 44 | Las matronas capacitadas realizaron evaluación digital de la dilatación y posición de la cabeza fetal, posterior a ellos realizaron una ecografía a cada gestante para medir los mismos parámetros, con el fin de compararlos. Al finalizar se hizo la comparación de ambas mediciones a través de la fórmula de Tutscheck |
La precisión de la medición fue de 74,19%. Se concluye así que las matronas podrían incluir la ecografía en su práctica clínica, posterior a una formación adecuada y bajo supervisión. |
| Santos et al.47 | Se implementó un registro de admisión, seguido de una lista de verificación y luego otra lista de verificación con una ecografía. Al finalizar se evaluaron los diagnósticos de ingreso, derivación y resultados del parto, así como la sensibilidad y valor predictivo positivo. |
Se encontró que la sensibilidad mejoró con cada intervención. El uso de la ecografía aumentó las derivaciones y la sensibilidad para casos de alto riesgo. |
| Reiso et al.48 | Se realizaron entrevistas a matronas con posgrado en ecografía. |
El trabajo de la matrona como ecografista tiene un enfoque holístico, debido a que tiene la posibilidad de responder preguntas y calmar a las gestantes. El papel de la matrona dentro de la ecografía es importante para la interacción, pertenencia y aprendizaje como profesional. Además, mantener la competencia influye positivamente en la motivación y desempeño de la matrona. |
| Ahman A. et al.53 | Se recopilo información de los exámenes de ultrasonido obstétrico realizados por matronas en 5 hospitales de noruega. Los datos obtenidos se analizaron de manera cualitativa |
Hubo un aumento de solicitudes de ecografía por parte de las gestantes. Describieron el realizar la ecografía obstétrica como valiosa y satisfactoria. |
| Barnfield, L. et al.54 | Se realizó una encuesta anónima en línea de 9 preguntas, abierto a matronas y estudiantes de partería que no sean ecografistas. |
El 82.7% consideró que el usar el ultrasonido para evaluar la presentación del feto mejoraría su práctica, seguridad y satisfacción del paciente, así como el flujo de trabajo. Concluye que existe demanda de un curso corto acreditado o de postgrado para enseñar a matronas a realizar ecografías de forma segura para evaluar la presentación fetal. |
| Viner et al.39 | El paquete educativo se compuso de 2 días de enseñanza didáctica (lecturas, sesiones en grupos pequeños y sesiones de simulación), seguidos de 8 días de práctica supervisada, en seis sitios distintos. Abarcó tres fases: pre implantación, implantación y postimplantación. La evaluación consistió en una prueba de conocimientos de opción múltiple de 24 preguntas para evaluar su comprensión teórica de la ecografía y un cuestionario utilizando una escala Likert de 5 puntos (1 = Totalmente en desacuerdo, 5 = Totalmente de acuerdo) para evaluar su actitud y confianza en el uso de la ecografía, complementada con una entrevista a profundidad. |
Las matronas completaron la formación, con aumentos significativos no sólo en sus conocimientos, sino también en confianza y habilidades prácticas. |
| Holmlund et al. 57 | Se aplicó un cuestionario transversal como parte del estudio CROss Country UltraSound: características sociodemográficas, evaluación de las habilidades autoinformadas para realizar ecografías y preguntas sobre el acceso a la ecografía obstétrica y las opiniones |
El acceso a la ecografía obstétrica en general se consideró satisfactorio independientemente de la profesión de salud de los participantes y del nivel del centro de salud. Los obstetras y ginecólogos informaron niveles altos de habilidad autoevaluados para la mayoría de los exámenes de ultrasonido obstétricos. |
| Mulowooza et al. 49 | Las intervenciones se implementaron en un enfoque por fases: documentación estandarizada de clasificación del parto (Fase 1), una lista de verificación de clasificación (Fase 2) y una lista de verificación más ecografía obstétrica limitada (Fase 3). |
Las ecografías tomadas por obstetras que pasaron por lista de verificación fueron precisas para diagnósticos de casos. Se recomienda que, en un entorno con recursos limitados, se permita el uso de la ecografía en obstetras para mejorar la toma de decisiones y diagnósticos. |
Discusión
Los estudios que conforman la presente revisión coinciden en que la capacitación en ecografía genera en los obstetras o matronas el mismo nivel de conocimientos que los médicos, representando en sí beneficios en la atención prenatal de la población gestante, lo cual lleva a respaldar la necesidad de capacitar a este grupo de profesionales especialmente para atender en áreas de difícil acceso o escasos recursos. La evidencia demuestra que una capacitación intensiva puede conllevar en una adecuada retención de conocimientos sobre ecografía obstétrica en las obstetras o matronas36. Sobre este aspecto, Groos et al58 destaca en su revisión sistemática que existe una notoria disparidad entre los distintos diseños curriculares encontrados en la literatura científica, por lo que es necesario en un futuro próximo desarrollar un programa educativo sobre ecografía para obstetras o matronas basado en evidencia, que incluya directrices educativas adicionales, y defina las aplicaciones clínicas de las obstetras o matronas, así como las distinciones de la práctica médica, particularmente en términos de consideraciones legales.
El propósito de estas capacitaciones es consolidar el intercambio de tareas o “take sharing” para abordar efectivamente las brechas en la fuerza laboral entre los trabajadores de la salud y aumentar la accesibilidad de los servicios de ultrasonido debido a la falta de profesionales médicos capacitados59, ventajas que también fueron reportadas manera de conclusión por Casmod y Armstrong2, en su revisión de alcance sobre la capacitación en ecografía para las obstetras o matronas. En el caso de los obstetras y matronas, son considerados trabajadores sanitarios de primera línea que ofrecen servicios de atención prenatal y, por ende, son la población ideal para ofrecer formación en ecografía. Se ha demostrado que las matronas, después de haber recibido la formación adecuada, son capaces de utilizar máquinas de ultrasonido portátiles para realizar ecografías obstétricas básicas e incorporar la ecografía a su práctica diaria 60. Además, se ha encontrado que, en el 90% de los casos las matronas pudieron identificar a pacientes de alto riesgo para su oportuna derivación59.
Por otro lado, la utilidad de los conocimientos sobre ecografía en obstetras o matronas no se limita a la atención de las gestantes, ya que se han reportado casos de matronas capacitadas en el uso de métodos anticonceptivos reversibles de larga duración (LARC por sus siglas en inglés) que pueden garantizar la prestación de servicios seguros de extracción de los dispositivos intrauterinos en zonas rurales 61, mediciones de cadera para identificar casos de displasia en el recién nacido 62, medición de la longitud cervical con ecografía transvaginal 63, el uso de ecografía intraparto64, y detección de anomalías en el segundo trimestre con aparatos básicos que podría asemejarse, inclusive, a la realizada en sectores con altos recursos económicos43.
La brecha de acceso en zonas rurales, países de ingresos bajos y/o medianos reafirma esta necesidad por no poder gozar de los potenciales beneficio que ofrece este examen auxiliar59,65, tal es el caso de los países africanos en donde la evidencia afirma la necesidad de incorporar el manejo de aparatos de ultrasonido como parte de las competencias que las matronas deberían adquirir66. Es así que, en aras de una atención íntegra a las mujeres gestantes en cualquier lugar del mundo quienes en su mayoría reciben atención de primera línea por parte de las obstetras o matronas, debería considerarse y apoyar en ellas la capacitación en ultrasonido como una habilidad avanzada a fortalecer dentro de sus competencias 67.
Ya sea que cuenten o no con indicación médica, la realización de la ecografía obstétrica es una necesidad o deseo que surge en casi la totalidad de gestantes, considerándola como indispensable para sentirse satisfechas con una atención prenatal 65,68. En relación a las destrezas, las obstetras o matronas, después de haber recibido la formación adecuada, son capaces de utilizar máquinas de ultrasonido portátiles para realizar ecografías obstétricas básicas e incorporar la ecografía a su práctica diaria60. Esto, sin embargo, no debe ser asumido por los médicos como un reemplazo en la labor que tienen los obstetras de vigilancia prenatal, ni como una carta libre para realizar ecografías de manera indiscriminada36. Más bien, debe ser entendido como una oportunidad para aprovechar el papel que cumple la obstetra en la promoción de la salud pública, así como de mejorar la atención prenatal que brinda, a través de capacitaciones de bajo costo en ecografía obstétrica, a corto y a largo plazo2,69. Sobre este punto, en algunos países, como España, la realización de ecografías básicas en el embarazo por parte de las matronas, a pesar de la evidencia de su utilidad, ha generado críticas-oposición de distintos colectivos médicos, al punto de producir enfrentamientos profesionales entre ginecólogos y matronas, e incluso con médicos no especialistas en el campo de la obstetricia 70. Asimismo, el Ministerio de Salud del Perú, de manera reciente, emitió la Resolución Ministerial No. 686-2023/MINSA, la cual reafirmaba que “los únicos profesionales idóneos para realizar las ecografías obstétricas son los médicos cirujanos”, documento que luego fue ratificado por la Corte Superior de Justicia de Lima, sin tomar en cuenta las evidencias científicas actuales que demuestran la contribución a la salud de la gestante que otros profesionales sanitarios, especialmente obstetras o matronas, han podido lograr en las zonas donde el recurso humano especializado está ausente71,72.
Con la adecuada implementación de programas de capacitación, como se viene realizando en otros países, se evidencia la precisión en la toma de imágenes entre los revisores expertos y las matronas con una notoria mejora de sus habilidades de ecografía en el punto de atención - POCUS 51. En los informes redactados también se ha reportado una precisión muy alta59, y se ha demostrado que los conocimientos y habilidades adquiridos en las capacitaciones se mantienen constantes al término de los programas garantizando una atención de calidad sostenible36. En cuanto a los contenidos de las capacitaciones realizadas, los parámetros más comunes que se incluyen en la mayoría de casos son: la anatomía normal, medición de biometría fetal, estimación del nivel de líquido amniótico y determinar la edad gestacional; aunque, algunos planes incluyen también el diagnóstico de complicaciones del primer trimestre 66.
Lo ideal es que las capacitaciones se realicen en tiempos apropiados que permitan la adquisición de saberes, sin embargo, evidencia respalda que inclusive una formación breve podría ser suficiente37 por lo que se podría presumir un éxito asegurado en programas con mejor estructura académica. Como consecuencia, se lograría una disminución de complicaciones maternas, fetales y neonatales con una evidente mejora del sistema actual de salud73.
En torno a las limitaciones que pueden afectar el éxito de estas capacitaciones se encuentra el bajo presupuesto que se le asigna para su aplicación. Sobre este aspecto, Argaw et al.38, en base a la experiencia de las obstetras capacitadas, resaltan que los administradores de salud deben garantizar y comprometerse a disponer de suministros esenciales como toallas de papel, gel de ultrasonido y discos duros de gran memoria, además de organizar habitaciones privadas y capacitar a otros profesionales de la salud de nivel medio para que su labor tenga un mayor impacto en la población. Adicionalmente, la necesidad de recursos humanos calificados lamentablemente está llevando a algunos países en vías de desarrollo a extender de manera experimental este tipo de capacitaciones a agentes de salud no profesionales como los community health worker, comadronas o doulas, lo cual podría conllevar a resultados con pobre valor diagnóstico, situación que debe ser considerada de riesgo para la salud materna neonatal73.
Conclusiones
Se concluye que existe evidencia científica suficiente que respalda la eficacia de la capacitación en ecografía obstétrica para las obstetras o matronas, quienes brindan la atención prenatal de primera línea a todas las gestantes a nivel internacional, lo cual ayudaría a consolidar el intercambio de tareas para abordar efectivamente las brechas en la fuerza laboral entre los trabajadores de la salud y aumentar la accesibilidad de los servicios de ultrasonido. La revisión muestra la existencia de resultados positivos duraderos, en la adquisición de conocimientos, en las destrezas al momento de usar los aparatos ecográficos y finalmente en la redacción de informes, situando la labor realizada por las obstetras o matronas en un plano bastante cercano al de los profesionales expertos cuando se trata de una ecografía obstétrica normal y patológica básica. Por ello, una adecuada capacitación a las obstetras o matronas, incrementaría la derivación oportuna de aquellas gestantes con alteraciones para su oportuna atención, reduciendo así los índices de morbimortalidad materno perinatal, especialmente en las zonas rurales más alejadas y de menor nivel socioeconómico, que no cuentan con suficiente personal de salud especializado. Se espera que esta evidencia permita en un futuro próximo, el desarrollo de programas educativos estandarizados para la formación adecuada de obstetras o matronas ecografistas, así como un respaldo legal en los países donde esto aún no está normado o existe oposición de los colectivos médicos.
