INTRODUCCIÓN

Es muy importante el conocimiento de la anatomía del sistema de conductos radiculares, así como de sus posibles alteraciones anatómicas con la fi nalidad de siempre llegar al éxito en el tratamiento endodóncico. El dens in dente, también conocido como diente invaginado u odontoma invaginado, es una alteración dentaria que se presenta como consecuencia de la invaginación del órgano del esmalte en la papila dental antes de que ocurra la mineralización. La incidencia del dens in dente va del 0.04 al 10%, siendo más recurrentes los incisivos superiores, con una predilección por el género masculino.¹-⁵

La etiología del dens in dente es idiopática; sin embargo, algunos autores la han asociado al aumento de presión externa localizada, retraso en el crecimiento focal, traumatismos, proliferación rápida y agresiva del epitelio interno del órgano del esmalte, procesos infecciosos y factores genéticos.⁵-⁹

Oehlers, en 1958, los clasificó según el nivel de la estructura involucrada; el tipo I se encuentra en la corona clínica sin extenderse más allá de la unión cemento-esmalte, el tipo II invade la raíz pero permanece incluido en un saco ciego, el tipo IIIa además de invadir la raíz logra una comunicación con el ligamento periodontal, y el tipo IIIb penetra la raíz hasta formar un segundo foramen apical.¹⁰-¹²

Sus características clínicas no siempre son lo suficientemente evidentes; cuando lo son, se presentan como malformación coronal, conicidad y/o microdoncia.¹³,¹⁴

Radiográficamente existe una invaginación del esmalte, por lo que es importante el uso de la tomografía computarizada (TC) cone-beam,¹⁵-¹⁷ ya que como auxiliar de diagnóstico nos facilita la detección de alteraciones anatómicas, con lo que se podrá determinar el mejor plan de tratamiento a seguir y el pronóstico de la terapéutica endodóncica.¹⁸,¹⁹

El tratamiento de estos dientes varía según el diagnóstico clínico y radiográfico; si el hallazgo se hace de manera oportuna, el tratamiento podrá ser de carácter preventivo, endodóncico, y ya en circunstancias más complejas, el tratamiento a elegir será quirúrgico o como última alternativa, la extracción dental.²,²⁰

Para obtener un éxito en la terapia de conductos de un dens in dente, se busca lograr una desinfección total del sistema de conductos radiculares, por lo que se debe realizar una irrigación eficiente con hipoclorito de sodio activado con ultrasonido;²¹,²² además de una obturación final correcta que sea lo más tridimensional posible, por lo que pueden ser utilizadas las técnicas de obturación con inyección de gutapercha termoplastificada, aprovechando sus propiedades físicas.²³,²⁴

CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 38 años de edad, acude a la Escuela Nacional de Estudios Superiores, Unidad León de la UNAM, al Área de Profundización de Endodoncia y Periodoncia, donde se realizó examen clínico y radiográfico de diente 22. Clínicamente se observa con microdoncia y una corona cónica (Figura 1). Radiográficamente se observa una línea de invaginación radiopaca que penetra la porción radicular, además de una lesión radiolúcida periapical (Figura 2).

Figura 1 Fotografía clínica. 

Figura 2 Radiografía inicial. 

Figura 3 Cortes tomográfi cos: A) corte frontal, B) corte coronal, C) reconstrucción cone-beam, D) corte sagital; se muestra diferentes vistas del dens in dente.  

Con la finalidad de obtener un diagnóstico más preciso, se realizó una TAC cone-beam, donde pudimos confi rmar una invaginación del esmalte hasta tercio medio de la raíz. Con base en la clasificación de Oehlers, nuestro diagnóstico correspondió a un dens in dente tipo II (Figura 3). Se realizaron pruebas de sensibilidad pulpar con frío y calor, las cuales fueron negativas. Las pruebas periodontales también fueron negativas, por lo que se diagnosticó como necrosis pulpar con periodontitis apical asintomática.

Una vez anestesiada la paciente con lidocaína al 2% 1:100000 (ZEYCO, EUA), se aisló con dique de goma y se realizó el acceso con fresa de carburo de #4 (SS-White, EUA). Se localizó el conducto con ayuda del DG16 (Hu-Friedy, EUA) y se instrumentó con técnica crown-down y fuerzas balanceadas con limas K-Flexofile (Dentsply Maillefer, Suiza), la conductometría real se establece en 21 mm con ayuda del localizador Apical Root Zx II J. Morita (MFG Corp, Japón) (Figura 4).

Se realizó protocolo de irrigación con hipoclorito de sodio al 5.25% y se activó con el ultrasonido (NSK Varios 370, Japón) y la punta #30 del Endo Kit E12 (NSK, Japón). Se colocó medicación intraconducto hidróxido de calcio (Viarden, México). Después de ocho días, se retiró la medicación intraconducto, se realizó protocolo final de irrigación para poder obturar el conducto con técnica «onda continua de calor» utilizando un cono Medium (Hygenic, Corp, Akron Alemania) y cemento sellador Sealapex (SybronEndo Kavo Kerr, EUA). Para la obturación del primer segmento apical se utilizó el Sistema Touch & Heat (SybronEndo Kavo Kerr, EUA) y para completar la obturación del conducto radicular, en su tercio medio y cervical, se utilizó la pistola de gutapercha termplastificada Beta SuperEndo (B & L Biotech, Italia) (Figura 5). Una cita posterior se colocó resina A2 (Ivoclar-Vivadent, Liechtenstein) como restauración f nal (Figura 6).

Figura 4 Verificación radiográfica de la conductometría real. 

Figura 5 Radiografía final, obturación con «onda continua de calor». 

Figura 6 Imagen clínica final, colocación de resina A2.  

Se realizó control radiográfico seis meses posteriores al término del tratamiento, donde se observa disminución de la lesión periapical (Figura 7).

Figura 7 Radiografía de control seis meses posteriores al término del tratamiento.  

DISCUSIÓN

^{Ballal, en 2007}, sugiere la utilización de auxiliares diagnósticos como la tomografía y el cone-beam, ya que ofrecen mayor información y detalles de las anomalías dentales; en el presente caso se muestra el uso de cone-beam y gracias a las imágenes proporcionadas fue posible tener información fiable para implementar plan de tratamiento; además, autores como ^{Gangwar (2014}) mencionan que el tratamiento dependerá de las características presentes, así como de acuerdo a la clasificación propuesta por Ohelers, esto debido a que se preferirá realizar tratamientos conservadores y en muy pocos casos cirugía apical o inclusive la extracción.¹⁰,¹¹,¹³,¹⁴

Los estudios realizados de estadística reportan predilección por el género masculino y el diente lateral; en nuestro trabajo mostramos un diente lateral pero de género femenino, lo cual lo convierte en un caso con menor incidencia.⁹,¹⁵,¹⁶

El actual caso se diagnosticó como un tipo II según la clasificación de Oehlers debido a la extensión de la invaginación hasta tercio medio de la raíz. Debido a esta invaginación y la comunicación con el medio bucal, el diente se diagnosticó con necrosis pulpar y periodontitis apical asintomática. De Oliviera en 2008 menciona que la irrigación en dientes necróticos debería ser activa con puntas endodóncicas y el ultrasonido, para poder garantizar la desinfección del sistema de conductos radiculares, como se realizó en el presente caso clínico; además, ^{De Smith, en 1982}, recomienda numerosas técnicas de obturación para los dens in dente, las más utilizadas son la compactación vertical y la gutapercha termoplastificada.22-24

CONCLUSIÓN

El uso de auxiliares de diagnóstico tales como la tomografía o imágenes 3D siempre nos proporcionarán un diagnóstico certero para ofrecer el tratamiento menos invasivo y que el pronóstico sea el más favorable, así como el uso de ultrasonido y técnicas de obturación de gutapercha modificada, con la finalidad de dar un mejor pronóstico a los pacientes.