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INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas se han evidenciado cambios demográficos en todo el mundo, siendo particularmente evidentes en América Latina y el Caribe. Estos cambios muestran aumentos graduales del porcentaje de personas adultas mayores identificadas como aquellas mayores de 65 años de edad. Son explicados por fenómenos sociales económicos, políticos y culturales en los que se incluyen el descenso en las tasas de fecundidad, el aumento de la esperanza de vida de la población, la disminución de la mortalidad, el control de las enfermedades infecciosas y parasitarias, el mejoramiento de las condiciones sanitarias, la atenuación del ritmo de incremento de la población y los procesos de migración.1,2,3
En Colombia particularmente se proyecta que la población adulta mayor para el 2020 constituiría cerca del 10% del total de la población;4 esta situación representa para el país un desafío en cuanto a políticas sociales, recursos, cumplimiento de los derechos y en especial la garantía de la calidad de vida y salud integral de esta población mayor.5
La salud integral en el adulto mayor se define fundamentalmente en términos del mantenimiento de la funcionalidad, la independencia y la autonomía, cuyos componentes principales son movilidad y función neurocognoscitiva adecuadas.2 La salud bucal como parte integrante de la salud general, se ha definido como «bienestar físico, psicológico y social en relación con el estado dental, así como su vinculación con tejidos duros y blandos de la cavidad bucal». La salud de la cavidad bucal es esencial en funciones vitales como la alimentación, la comunicación, el afecto y la sexualidad, además de su relación con aspectos de carácter fisiológico, psicológico y las relaciones sociales.6
El perfil de morbilidad bucal de los adultos mayores es en general deficiente, destacando la pérdida dental, la presencia de caries dental, la alta prevalencia de enfermedad periodontal, la xerostomía y lesiones de la mucosa bucal (precanceroso y cancerosa) y los trastornos temporomandibulares. Estos últimos han sido identificados como una serie de alteraciones con signos y síntomas clínicos relativos a las articulaciones temporomandibulares y músculos que la circundan. A menudo, la causa de los trastornos de la ATM son una combinación de tensión muscular, problemas anatómicos dentro de las articulaciones, alteraciones psicosociales, hábitos parafuncionales, traumatismos y alteraciones en la oclusión de los dientes.7,8
El Tercer Estudio Nacional de Salud Bucal ENSAB III mostró que en las personas adultas mayores de 55 años se presentaban prevalencias altas de síntomas severos relacionados con trastornos temporomandibulares.9 Sin embargo, los resultados de estudios a nivel nacional e internacional muestran prevalencias muy variables, que a su vez indican que los síntomas relacionados con trastornos temporomandibulares en los adultos mayores tienden a disminuir, mientras que los signos clínicos aumentan con la edad.8,10,11 En Colombia, los estudios específicos sobre el tema son escasos.
La relevancia de aportar a la clarificación de la condición real de los trastornos temporomandibulares en las personas adultas mayores, se justifica en que la detección temprana y el manejo apropiado de estos contribuyen a evitar el progreso a un deterioro de la función masticatoria, y las condiciones nutricionales, el habla, la presencia de dolor miofacial, la percepción de salud y en general la calidad de vida de la población adulta mayor. Es por esto que el objetivo que este estudio se ha planteado es determinar la prevalencia de signos y síntomas de trastornos temporomandibulares en adultos mayores atendidos en la red hospitalaria pública de Medellín y sus factores relacionados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño y fuentes de información
Se trata de un estudio transversal (cross-sectional). La población de estudio la constituyeron los adultos mayores de la ESE Metrosalud que acuden a los servicios de consulta externa en su red de servicios de Medellín. Se tuvieron en cuenta para este estudio a hombres y mujeres con 65 y más años y que fueron seleccionados a partir de los registros de consulta de primera vez a cargo de la unidad estadística de la institución para el año 2011. Se excluyeron aquellas personas en situación de discapacidad auditiva o visual o con compromiso sistémico que les impidiera asistir a la institución ya que no se tuvo en cuenta atención domiciliaria, y por otro lado a las personas que no aceptaron participar en el estudio.
Se determinó inicialmente una muestra total de 354 adultos mayores mediante un diseño en dos etapas: en un primer momento se seleccionaron las Unidades Prestadoras y los Centros de Salud que participarían en la muestra, y luego, se asignó la muestra proporcionalmente en cada una de estas unidades y centros. Para este análisis, se utilizó la información de 342 adultos mayores (58.2% mujeres), lo cual constituye un 97% de la muestra total luego de hacer depuración de los datos.
Brevemente, el proyecto más amplio contempló la utilización de encuesta estructurada y examen odontológico completo, con información sobre datos sociodemográficos, variables de salud auto-percibida (mental, general y bucal), utilización de servicios de salud bucal, calidad de vida relacionada con la salud bucal, examen de articulación temporomandibular, mucosa bucal, evaluación de tejidos blandos, examen periodontal, dental y protésico. El trabajo de campo se realizó entre los meses de marzo y diciembre de 2013 y estuvo a cargo de un equipo, el cual fue estandarizado para la realización de las encuestas y el examen clínico. Para el caso de los exámenes clínicos se garantizó un nivel de concordancia mayor del 80% intra- e interobservador, aceptable para los objetivos del estudio.
Variables
Se consideraron las siguientes variables sociodemográficas: edad, nivel educativo (sin estudios, primaria, secundaria-universitaria), estrato socioeconómico (bajo, medio); ocupación (ésta fue obtenida de la clasificación internacional de ocupaciones adaptada para Colombia12 y se categorizó en no manual (directivas, profesionales universitarios, científicos e intelectuales, técnicos, postsecundarios no universitarios y asistentes, empleados de oficina, trabajadores de los servicios y vendedores (comerciantes), manual (agricultura, manuales de la industria y de la construcción y trabajadores no calificados), labores del hogar y otras (jubilados y estudiantes); zona de residencia (urbana, rural); apoyo social: se utilizó el perfil de Duke-11, el cual es un cuestionario o escala compuesta de ocho frases que se puntúan según cinco categorías de escala de Likert, que van desde «mucho menos de lo que deseo» (que puntúa 1) a «tanto como deseo» (que puntúa 5). Para obtener las puntuaciones de la escala se suman los valores obtenidos a cada una de las frases y el rango de puntuación oscila entre 11 y 55 puntos, a mayor puntaje mayor apoyo percibido. Se optó por un punto de corte en una puntuación < 32, para considerar el apoyo social percibido como bajo.13
Como variables relacionadas con el estado de salud se utilizaron las siguientes: estrés autopercibido (Sí/No), salud mental: se midió con el General Health Questionnaire de 12 preguntas (GHQ-12), el cual es un cuestionario que tiene la finalidad de realizar un tamiz de los trastornos mentales actuales.14 Se pregunta en forma de escala de Likert de 4 categorías si la persona ha experimentado recientemente un síntoma en particular. A las cuatro categorías de respuesta se les adjudicó el valor 0 (respuestas 1 y 2) o 1 (respuestas 3 y 4). Se consideró como mala salud mental un punto de corte la puntuación ≥ 3, de acuerdo con otros estudios en poblaciones de contextos similares;15 salud general autopercibida (Buena/Mala); satisfacción estado dientes y boca (Satisfecho/Insatisfecho); salud bucal autopercibida (Buena/Mala); problemas bucales en los últimos 30 días (Sí/No); número de dientes presentes (20 y más, ≤ 19); presencia de prótesis bucodental (Sí/No).
Para evaluar la presencia de signos y síntomas de trastornos de la articulación temporomandibular se consideraron: 1) Índice anamnésico de Helkimo (IH): Éste se realiza mediante interrogatorio al paciente a través de 7 preguntas que evalúa la presencia de ruidos, dolor o fatiga muscular, de acuerdo a esto se clasificó en: No sintomatología, síntomas leves, y síntomas severos.; 2) Examen clínico: se consideró la evaluación clínica de la presencia de ruido, dolor a palpación lateral y posterior, y dolor en músculos temporal, pterigoideos y maseteros; posteriormente se reclasificó en: ruidos, dolor funcional y dolor muscular (Sí/No). Estos fueron adaptados de los instrumentos utilizados en el III Estudio Nacional de Salud Bucal.9 Si bien existen otros indicadores para el diagnóstico de trastornos temporomandibulares,16,17,18 se optó por utilizar el IH por comparabilidad y como prueba tamiz, reconociendo la escasez de estudios en el tema.
Análisis
Los análisis se realizaron separadamente para hombres (H) y mujeres (M). En primer lugar, se describieron las frecuencias relativas (prevalencia) de la presencia de signos y síntomas mediante el IH de acuerdo con las características sociodemográficas y los indicadores de salud considerados. Posteriormente se determinó la prevalencia de signos y síntomas clínicos según sexo, calculando Chi cuadrado (χ2) para la diferencia de proporciones. En tercer lugar se estimó la asociación entre la presencia de signos y síntomas subjetivos (IH), con los indicadores de salud mediante regresión logística no condicional, calculando Odds Ratio (OR) con sus intervalos de confianza al 95% (IC95%) en forma cruda y luego ajustando por variables sociodemográficas. Por último, se estudió la asociación entre el sexo y la presencia de signos y síntomas tanto subjetivos (IH) como por examen clínico mediante los mismos procedimientos de regresión logística mencionados anteriormente.
Ética
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación (CEI) de la institución METROSALUD, según acta 09-2011. Se solicitó el consentimiento informado en forma verbal y escrita para participar en el estudio a los adultos mayores, garantizando la confidencialidad y el respeto por la información. Este estudio se ajusta a la normativa nacional e internacional para investigación en seres humanos y se clasifica como de riesgo mínimo.
RESULTADOS
En el Cuadro I se presentan las prevalencias de signos y síntomas subjetivos de acuerdo con las características sociodemográficas. En términos generales, la prevalencia de síntomas severos fue mayor en hombres (32%) y de síntomas leves en mujeres (18%). Se observó una tendencia hacia mayores frecuencias en síntomas severos. Se encontró mayor prevalencia de síntomas severos en mujeres de 75 y más años (33%), en hombres y mujeres sin estudios (H: 35%, M: 29%) en hombres de estratos bajos (32%) y mujeres de estrato medio (40%). En cuanto a la ocupación, la prevalencia de síntomas leves se reportó en mayor medida por los hombres en ocupaciones no manuales (67%) y de síntomas severos en aquéllos ocupados en labores del hogar (38%), mientras que en las mujeres la prevalencia fue mayor en ocupaciones manuales (38% para leves y severos). De acuerdo a la zona de residencia la prevalencia de síntomas leves y severos fue mayor en mujeres de la zona rural (32% en ambos casos). Los hombres con bajo apoyo social tuvieron mayor prevalencia de síntomas leves (12%), y las mujeres con bajo apoyo social tuvieron mayor prevalencia de síntomas leves (19%) y severos (34%).
Cuadro I Prevalencia de síntomas subjetivos de problemas de articulación temporomandibular según características sociodemográficas en la población de estudio. Medellín, 2013 (n=342).
| Características | Hombres | Mujeres | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | Prevalencia | n | Prevalencia | |||||
| Sin Síntomas | Síntomas leves | Síntomas severos | Sin Síntomas | Síntomas leves | Síntomas severos | |||
| Edad | ||||||||
| 65-74 | 91 | 57.1 | 8.8 | 34.1 | 144 | 56.9 | 17.4 | 25.7 |
| ≥ 75 | 52 | 61.5 | 9.6 | 28.8 | 55 | 47.3 | 20 | 32.7 |
| Nivel educativo | ||||||||
| Sin estudios | 48 | 52.1 | 12.5 | 35.4 | 65 | 53.8 | 16.9 | 29.2 |
| Primaria | 82 | 59.8 | 7.3 | 32.9 | 121 | 29.8 | 19.0 | 27.3 |
| Secundaria-Universitaria | 13 | 76.9 | 7.7 | 15.4 | 13 | 61.5 | 15.4 | 23.1 |
| Estrato socioeconomico | ||||||||
| Bajo (1-2) | 124 | 57.3 | 10.5 | 32.3 | 169 | 56.2 | 18.3 | 25.4 |
| Medio (3-4) | 19 | 68.4 | 0.0 | 31.6 | 30 | 43.3 | 16.7 | 40.0 |
| Ocupacion | ||||||||
| No manual | 3 | 33.3 | 66.7 | 0.0 | 1 | 100.0 | 0.0 | 0.0 |
| Manual | 47 | 57.4 | 8.5 | 34.0 | 16 | 25.0 | 37.5 | 37.5 |
| Labores del hogar | 8 | 62.5 | 0.0 | 37.5 | 172 | 56.4 | 16.3 | 27.3 |
| Otros | 85 | 60.0 | 8.2 | 31.8 | 10 | 60.0 | 20.0 | 20.0 |
| Zona de residencia | ||||||||
| Urbana | 129 | 57.4 | 8.5 | 34.1 | 177 | 56.5 | 16.4 | 27.1 |
| Rural | 14 | 71.4 | 14.3 | 14.3 | 22 | 36.4 | 31.8 | 31.8 |
| Apoyo social | ||||||||
| Normal | 109 | 58.7 | 8.3 | 33.0 | 152 | 56.6 | 17.8 | 25.7 |
| Bajo | 34 | 58.8 | 11.8 | 29.4 | 47 | 46.8 | 19.1 | 34.0 |
| Total | 143 | 58.7 | 9.1 | 32.2 | 199 | 54.3 | 18.1 | 27.6 |
En cuanto a la prevalencia de signos y síntomas de acuerdo con los indicadores de salud (Cuadro II), las personas con peores indicadores de salud general y bucal tienden a tener mayor prevalencia de signos y síntomas severos. En este último caso las prevalencias mayores (por encima del 40%) se presentaron en hombres que reportaron tener estrés (48%), con problemas bucales en los últimos 30 días (55%) y aquéllos que presentaron prótesis inferior (40%). Para el caso de las mujeres, las prevalencia mayor se encontró en aquéllas con problemas bucales en los últimos 30 días (43%). En cualquier caso las prevalencias de signos y síntomas severos son mayores del 25% en hombres y mujeres y en el caso de signos y síntomas leves oscilan entre el 9.5 y 25%.
Cuadro II Prevalencia de síntomas subjetivos de problemas de articulación temporomandibular según indicadores de salud general, mental y bucal en la población de estudio. Medellín, 2013 (n=342).
| Características Edad | Hombres | Mujeres | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | Prevalencia | n | Prevalencia | |||||
| Sin Síntomas | Síntomas leves | Síntomas severos | Sin Síntomas | Síntomas leves | Síntomas severos | |||
| Estrés autopercibido | ||||||||
| No | 114 | 63.2 | 8.8 | 28.1 | 144 | 59.7 | 16.7 | 23.6 |
| Sí | 29 | 41.4 | 10.3 | 48.3 | 55 | 40.0 | 21.8 | 38.2 |
| Salud mental | ||||||||
| Buena | 56 | 73.2 | 5.4 | 21.4 | 70 | 62.9 | 17.1 | 20.0 |
| Mala | 87 | 49.4 | 11.5 | 39.1 | 129 | 49.6 | 18.6 | 31.8 |
| Salud general autopercibida* | ||||||||
| Buena | 60 | 61.7 | 13.3 | 25.0 | 77 | 64.9 | 14.3 | 20.8 |
| Mala | 83 | 56.6 | 6.0 | 37.3 | 121 | 47.9 | 20.7 | 31.4 |
| Satisfacción estado dental* | ||||||||
| Satisfecho | 70 | 61.4 | 8.6 | 30.0 | 97 | 56.7 | 18.6 | 24.7 |
| Insatisfecho | 70 | 55.7 | 10.0 | 34.3 | 100 | 51.0 | 18.0 | 31.0 |
| Salud bucal autopercibida* | ||||||||
| Buena | 38 | 73.7 | 7.9 | 18.4 | 67 | 65.7 | 17.9 | 16.4 |
| Mala | 105 | 53.3 | 9.5 | 37.1 | 131 | 48.1 | 18.3 | 33.6 |
| Problemas bucales (últimos 30 días)* | ||||||||
| No | 113 | 63.7 | 10.6 | 25.7 | 142 | 62.0 | 16.2 | 21.8 |
| Sí | 29 | 41.4 | 3.4 | 55.2 | 56 | 33.9 | 23.2 | 42.9 |
| Número de dientes presentes | ||||||||
| 20 y más | 9 | 66.7 | 22.2 | 11.1 | 20 | 50.0 | 25.0 | 25.0 |
| ≤ 19 | 134 | 58.2 | 8.2 | 33.6 | 179 | 54.7 | 17.3 | 27.9 |
| Presencia de prótesis | ||||||||
| Superior* | ||||||||
| No | 43 | 65.1 | 4.7 | 30.2 | 35 | 54.3 | 14.3 | 31.4 |
| Sí | 100 | 56.0 | 11.0 | 33.0 | 63 | 54.0 | 19.0 | 27.0 |
| Inferior* | ||||||||
| No | 90 | 63.3 | 10.0 | 26.7 | 91 | 58.2 | 13.2 | 28.6 |
| Sí | 52 | 51.9 | 7.7 | 40.4 | 106 | 50.0 | 22.6 | 27.4 |
*Valores perdidos para las siguientes variables: Salud general autopercibida: n = 1 (0.3%), satisfacción estado dental: n = 5(1.5%), salud bucal autopercibida n = 1(0.29%), problemas bucales (últimos 30 días): 4(1.2%), presencia de prótesis superior: n 1(0.29%), presencia de prótesis inferior: n = 3(0.9%).
Atendiendo a los signos y síntomas de trastornos de ATM mediante examen clínico (Figura 1), un poco más del 48% de los hombres y un 46% de las mujeres presentan ruidos articulares. La prevalencia de síntomas fue menor al 10% en los demás casos y las mayores prevalencias se presentaron para el caso del dolor muscular en el masetero (7%) y en el pterigoideo en las mujeres (6%). No se presentaron diferencias significativas entre hombres y mujeres.
Nota: No se presentaron diferencias significativas por sexo.
Figura 1 Prevalencia de signos y síntomas de problemas de la articulación temporomandibular según examen clínico en la población de estudio por sexo. Medellín, 2013 (n=342).
Los hallazgos con relación a la asociación entre la presencia de signos y síntomas subjetivos (IH), con los indicadores de salud mediante regresión logística (Cuadro III), indican que tanto en el modelo crudo como en el ajustado, las personas que reportan problemas de salud general y bucal tienen mayor probabilidad de reportar signos y síntomas de trastornos de la ATM. Sin embargo, no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas para el caso de las personas insatisfechas con el estado de salud bucal y la presencia de prótesis superior e inferior en ambos sexos. Llama la atención que las mujeres que presentan menos de 19 dientes tuvieron menor riesgo de reportar estos signos y síntomas, aunque las asociaciones no fueron significativas. La mayor asociación se encontró para el indicador problemas dentales en los últimos 30 días (ORa 3.57; IC95% 1.80-7.08) y mala salud bucal autopercibida (ORa 2.30; IC95% 1.20-4.40) en el caso de las mujeres y para los hombres en los indicadores de mala salud mental (H: ORa 2.83; IC95% 1.31-6.09) y estrés autopercibido (H: ORa 2.80; IC95% 1.12-6.99).
Cuadro III Asociación entre la presencia de síntomas subjetivos de problemas de la articulación temporomandibular y problemas de salud general y bucal en la población de estudio. Medellín, 2013 (n=342).*
| Características | Hombres | Mujeres | ||
|---|---|---|---|---|
| ORc (IC95%) | ORa (IC95%) | ORc (IC95%) | ORa (IC95%) | |
| Estrés autopercibido | ||||
| No | 1.00 | 1.00 | 1.00 | 1.00 |
| Si | 2.43 (1.06-5.58) | 2.80 (1.12-6.99) | 2.22 (1.18-4.19) | 2.13 (1.09-4.14) |
| Salud mental | ||||
| Buena | 1.00 | 1.00 | 1.00 | 1.00 |
| Mala | 2.80 (1.35-5.78) | 2.83 (1.31-6.09) | 1.72 (0.95-3.12) | 1.85 (0.96-3.58) |
| Salud general autopercibida | ||||
| Buena | 1.00 | 1.00 | 1.00 | 1.00 |
| Mala | 1.23 (0.63-2.43) | 1.22 (0.60-2.51) | 2.01 (1.12-3.62) | 2.20 (1.16-4.17) |
| Satisfacción estado dental | ||||
| Satisfecho | 1.00 | 1.00 | 1.00 | 1.00 |
| Insatisfecho | 1.26 (0.65-2.48) | 1.40 (0.66-2.94) | 1.26 (0.71-2.21) | 1.36 (0.75-2.45) |
| Salud bucal autopercibida | ||||
| Buena | 1.00 | 1.00 | 1.00 | 1.00 |
| Mala | 2.45 (1.08-5.55) | 2.66 (1.10-6.42) | 2.07 (1.12-3.80) | 2.30 (1.20-4.40) |
| Problemas bucales (últimos 30 días) | ||||
| No | 1.00 | 1.00 | 1.00 | 1.00 |
| Sí | 2.49 (1.08-5.72) | 2.79 (1.14-6.84) | 3.17 (1.66-6.07) | 3.57 (1.80-7.08) |
| Número de dientes presentes | ||||
| 20 y más | 1.00 | 1.00 | 1.00 | 1.00 |
| ≤ 19 | 1.44 (0.34-5.99) | 1.64 (0.37-7.23) | 0.83 (0.33-2.08) | 0.87 (0.32-2.32) |
| Presencia de prótesis | ||||
| Superior | ||||
| No | 1.00 | 1.00 | 1.00 | 1.00 |
| Sí | 1.47 (0.70-3.08) | 1.62 (0.74-3.56) | 1.01 (0.49-2.11) | 1.04 (0.49-2.24) |
| Inferior | ||||
| No | 1.00 | 1.00 | 1.00 | 1.00 |
| Sí | 1.60 (0.80-3.20) | 1.56 (0.74-3.29) | 1.40 (0.79-2.45) | 1.23 (0,682,21) |
*Nota: ORc = Odds Ratio crudas; ORa = Odds Ratio ajustadas por edad, nivel educativo, estrato socioeconómico, ocupación, zona de residencia y apoyo social; IC95% = Intervalo de confianza al 95%.
Por último, teniendo en cuenta la asociación entre el sexo y la presencia de signos y síntomas tanto subjetivos (IH) como por examen clínico (Figura 2), aunque las mujeres presentaron mayor riesgo de reportar problemas relacionados con la ATM (excepto para la presencia de ruidos articulares, el cual fue mayor en hombres), no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas. Por mencionar, la mayor asociación se encontró en el caso de la presencia de dolor muscular (ORa 1.61, IC95% 0.76-3.37).
*Nota: la categoría de referencia son los hombres; ORc = Odds Ratio crudas; ORa = Odds Ratio ajustadas por edad, nivel educativo, estrato socioeconómico, ocupación, zona de residencia y apoyo social; IC95% = intervalo de confianza al 95%.
Figura 2 Asociación entre la presencia de signos y síntomas subjetivos y mediante examen clínico y el sexo en la población de estudio. Medellín, 2013 (n=342).*
DISCUSIÓN
Los hallazgos principales de este estudio dan cuenta de los factores sociodemográficos relacionados con la prevalencia de signos y síntomas de trastornos de la ATM. Intervienen la edad, el nivel educativo, la ocupación, el estrato socioeconómico o la zona de residencia con diferencias importantes por sexo. Las personas con bajo apoyo social reportaron mayor presencia de síntomas severos. Se encontró asociación entre la presencia de signos y síntomas subjetivos (IH), con los indicadores de salud aún después de ajustar por variables de confusión con contadas excepciones. La tendencia a reportar peores problemas de ATM estuvo hacia las mujeres, aunque no se encontró asociación estadísticamente significativa en los modelos crudo y ajustado.
La alta prevalencia de TTM entre los adultos mayores evaluados en este estudio concuerda con estudios que han utilizado metodologías similares e indicadores comparables. En relación con los síntomas reportados mediante índice anamnésico, la literatura reporta que la prevalencia de estos disminuye con la edad; en el presente estudio, se evidencia esta premisa y adicionalmente se encuentra que son más frecuentes síntomas severos que involucran limitaciones funcionales autopercibidas en los adultos mayores lo cual concuerda con los resultados del último Estudio Nacional de Salud Bucal ENSAB III y otros estudios internacionales.8-10,19 Este fenómeno es explicado desde la capacidad adaptativa de los sistemas biológicos, asimismo los adultos mayores tienden a reportar sólo condiciones de salud consideradas más severas por factores psicosociales involucradas con la modulación y percepción del dolor.
Diversos estudios a nivel local y mundial muestran resultados similares en relación con la severidad de los signos y síntomas de trastornos temporomandibulares en relación al sexo mostrando valores más altos en términos de prevalencia y severidad en mujeres.3,9,20-23 Sin embargo, otros estudios han reportado diferencias que no son significativas por sexo.24 Estas diferencias pueden ser explicadas en relación con los mecanismos de dolor y del sistema estomatognático, así como los factores relacionados con el apoyo y rol social de la mujer y demás condiciones psicosociales y las fluctuaciones hormonales, entre otros factores.
En lo relacionado a los signos clínicos es escasa la literatura, ya que los estudios realizados en esta población adulta se limitan al componente anamnésico o la valoración subjetiva.25 El signo clínico que se encontró más prevalente fue el ruido articular, lo cual concuerda con otros estudios realizados en población del mismo rango de edad.25,26 Al analizar el dolor muscular y articular, este estudio no encontró asociaciones entre estos signos clínicos y condiciones sociodemográficas, contrario a lo reportado en otros estudios, los cuales indican que los cuadros de dolor orofacial son más comunes en la población de estrato socioeconómico y nivel educativo bajo; situación explicada por el mayor nivel de angustia psicológica, estrés, estado de salud bucal más desfavorable y mayor probabilidad de respuesta desadaptativa a la enfermedad en este grupo poblacional.27,28
El estrés ha sido identificado como un factor desencadenante de trastornos temporomandibulares. Los resultados arrojados por este estudio muestran cómo los adultos mayores con estrés autopercibido presentaban prevalencias más altas de síntomas de trastornos temporomandibulares; este fenómeno se evidenció en ambos sexos. De igual manera, los resultados ponen en evidencia al estrés como un factor de riesgo para el desarrollo de TTM, estos resultados concuerdan con otros estudios realizados tanto en población adulta como joven y se justifica desde el entendimiento de las respuestas biológicas del estrés el cual en ciertos niveles puede constituir un problema al manifestarse en forma de agotamiento físico, cefalea, alteraciones circulatorias, gástricas, trastornos psicopatológicos, y enfermedades bucales.29-31
El apoyo social de las personas se relaciona con el estado de salud tal y como se expone en este estudio donde se evidenció que los adultos mayores con bajo apoyo social presentaban prevalencias más altas de síntomas tanto leves como severos relacionados con trastornos temporomandibulares, este fenómeno puede explicarse por los efectos de la calidad y cantidad de relaciones sociales, ya que pueden tener efectos en los mecanismos biológicos de los procesos de salud-enfermedad, a través de la mediación de procesos como el estímulo para la búsqueda de atención médica, el ejercicio, alimentación, desincentivar el tabaquismo y en general estilos de vida saludables.32
En relación con la salud general y de manera específica la salud bucal autopercibida, los resultados concuerdan con otros estudios en población adulta mayor indicando que este factor se relaciona con los síntomas percibidos relacionados con TTM, explicado desde la relación de las repercusiones físicas y mentales que representan los trastornos temporomandibulares en términos de detrimento de la capacidad funcional, además del impacto que tiene el dolor a nivel psicosocial en la vida de las personas.22,33
Es importante comentar las fortalezas y limitaciones de este estudio. Hasta donde alcanza nuestro conocimiento, es uno de los primeros estudios que aborda el tema de investigación en el país, ya que la mayoría se centran en caries y enfermedad periodontal. Se contó con una muestra suficiente de adultos mayores representativa de las Unidades Hospitalarias y Centros de Salud de la red prestadora de servicios de salud pública de la ciudad de Medellín, lo cual permite visibilizar la situación de salud bucal en un segmento importante de especial vulnerabilidad social. De igual forma la utilización de instrumentos ya validados (autopercepción-clínicos) permitió hacer comparaciones a nivel internacional. Se realizó control de calidad en los cuestionarios, lo cual favorece su confiabilidad. Por último, la incorporación de variables de salud permite nuevas perspectivas de análisis epidemiológico.
Como limitaciones, es importante aclarar que el indicador utilizado (índice de Hélkimo) para la valoración de ATM se realizó en función de los signos y los síntomas como prueba tamiz y no pretendía hacer diagnósticos de patologías específicas. Este índice se fundamenta en una clasificación por grados de severidad de las condiciones anamnésicas o síntomas subjetivos, los signos clínicos de alteraciones de la articulación temporomandibular y sus estructuras asociadas.34 Para esta investigación en Medellín se seleccionó el índice el cual pese a sus limitaciones reconocidas, permitiera realizar análisis comparativos con otros estudios realizados en la población adulta mayor y también en Colombia, ya que el III Estudio Nacional de Salud Bucal (1998), utilizó este indicador a nivel poblacional.
Es importante mencionar cómo existen varios sistemas e índices para determinar la prevalencia de los trastornos temporomandibulares en las investigaciones epidemiológicas, en los que se pueden mencionar el índice craneomandibular propuesto por Friction y Schiffman en el año 1985,16 el índice DC/TMD introducido por Dworkin y LeResche en el año 1992,17 el cual goza de gran adaptación internacional y el examen de orientación clínica propuesto por Jeffrey Okesson en 1996.18 El Índice DC/TMD, es uno de los más utilizados por los investigadores ya que hace parte de un consorcio internacional que además brinda herramientas metodológicas y hace inclusión de ejes biopsicosociales para analizar y realizar un acercamiento diagnóstico de estos trastornos.35 Próximas investigaciones deberán utilizar criterios epidemiológicos más actuales, por medio de la calibración teórica y clínica para identificar signos y síntomas de trastornos temporomandibulares en la población adulta mayor colombiana.
En cualquier caso, independiente del índice utilizado es necesario complementar la información con otros exámenes clínicos y evaluación de otros factores, lo cual permita complementar la información recolectada y tener información más confiable, controlando variables y estableciendo asociaciones, factores de riesgo y protectores. La utilización de estudios longitudinales, contribuiría a la identificación de factores causales. Conviene ampliar este estudio a otros adultos mayores institucionalizados en la ciudad y aquéllos vinculados a otros estratos sociales con el fin de identificar situaciones de desigualdad y complementar con otras variables sociales y nutricionales que podrían influir en la presencia de signos y síntomas de trastornos temporomandibulares. Es importante establecer intervenciones específicas y tratamientos para mitigar los trastornos y hacer estudios de tipo experimental para evaluar la eficacia y efectividad de estas intervenciones terapéuticas.
En conclusión, se requiere fortalecer los sistemas de vigilancia epidemiológica de los indicadores de salud bucal incluyendo otras patologías, incorporando una perspectiva del ciclo vital humano y abarcando variables trazadoras de situaciones de desigualdad. La realización de estrategias basadas en la realidad de las comunidades parece ser un camino efectivo que permita el mejoramiento de la situación de salud bucal en colectivos de especial vulnerabilidad.
