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Introducción
El traumatismo craneoencefálico se define como la lesión directa de estructuras craneales, encefálicas o meníngeas, que se presenta como consecuencia de un efecto mecánico, provocado por un agente físico externo, que puede originar un deterioro funcional del contenido craneal1.
En el mundo existen cerca de 1.2 millones de personas que fallecen anualmente por traumatismo craneoencefálico y cerca de 20 a 50 millones sufren traumatismos craneoencefálicos no mortales. En México constituye la tercera causa de muerte, con un índice de mortalidad de 38.8 por cada 100 mil habitantes y con mayor incidencia en hombres de 15 a 45 años2,3.
En la población pediátrica es la primera causa de morbimortalidad en la Unión Americana. Ocurren 150,000 traumas de cráneo severo en este grupo etario, con un total de 7,000 muertes y con un porcentaje más alto de discapacidad3,4.
La tomografía computarizada (TC) constituye la técnica de neuroimagen de referencia en el traumatismo craneoencefálico para permitir identificar lesiones intracraneales4-6. Sin embargo, debido a las altas dosis de radiación que se emite en los estudios de tomografía es de vital importancia que la solicitud de TC esté plenamente justificada y que se apliquen técnicas en las que se minimiza la dosis7.
Se estima que alrededor del 7% de los niños con traumatismo craneoencefálico leve presentarán una lesión visible en la TC y en menos del 1% existirá una lesión intracraneal que requiera intervención neuroquirúrgica urgente6,8,9.
La frecuencia de realización de TC en niños se ha duplicado en los últimos años. Se estima que en EE.UU. se realizaron, durante el año 2000, más de 62 millones de tomografías, de los cuales 4 millones correspondieron a pacientes pediátricos3,4. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) indica que el riesgo de desarrollar cáncer después de una TC con una dosis efectiva de 2.3 mSv podría ser de hasta 1 en 200, equivalente a exponerse a un año de radiación de fondo natural constituida por la radiación ambiental, radiación cósmica, la terrestre y la que nuestro cuerpo emite. Del total de radiación a la cual el hombre está sometido, el 11% equivale a la producida para fines médicos, por lo que es necesario que todo el personal al cuidado de la salud conozca los efectos de la radiación ionizante y las dosis a las que son expuestos los pacientes, principalmente los pediátricos7,10,11.
La OMS19,20 ha estimado el riesgo de presentar cáncer según las dosis absorbidas de radiación mediante estudios diagnósticos de imagen, según el sexo y la edad durante la exposición a dosis de 10 mSv, en población estadounidense, mencionando que el riesgo es mayor en mujeres que en hombres; asimismo, la probabilidad de cáncer en niños será de 1 niño de cada 500.
La OMS señala algunos aspecto importantes a la hora de realizar pruebas de imagen en niños:
–Los niños son más vulnerables al cáncer radioinducido, dos o tres veces más que los adultos.
–El cáncer relacionado con la exposición radiológica en la infancia resulta en años de vida perdidos durante la edad adulta.
–El cáncer radioinducido presenta un periodo de latencia que varía según el tipo de cáncer y la dosis recibidas.
–Es necesario modificar o configurar los ajustes en los parámetros de obtención de imágenes diagnosticas en niños pequeños y bebés.
–El daño celular que ocasiona la radiación ionizante es debido a la formación de radicales hidroxilo como resultado de la interacción de los rayos X con moléculas de agua. Esos radicales libres a su vez interactúan con las cadenas de ADN provocando roturas, los rayos X también pueden interactuar con el ADN y provocar mayor daño, sin embargo existen sistemas de reparación dentro de la célula, pero cuando se rompe la doble cadena de ADN se vuelve difícil de reparar, provocando mutaciones puntuales, translocaciones cromosómicas y fusión de genes. Todo esto se vincula con la inducción de cáncer12.
–Por esta razón existen diversos grupos de investigación que se dedican a planear y elaborar guías con los criterios para la evaluación del paciente con traumatismo craneoencefálico y estandarizar el manejo8,11,13,14.
–Tal es el caso de la Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) en EE.UU.18, que ha creado criterios (Tabla 1) y un algoritmo para la indicación de tomografía craneal en el traumatismo craneal infantil, los cuales son semejantes a los criterios de nuestra guía de práctica clínica.
Tabla 1 Criterios de decisión clínica PECARN para el uso de tomografía en pacientes menores de 18 años con trauma craneoencefálico
Niños menores de 2 años Niños mayores de 2 años Riesgo alto Riesgo alto - GCS: 14
- Otros signos de alteración del estado de consciencia*
- Fractura de cráneo palpable- GCS: 14
- Otros signos de alteración del estado de consciencia*
- Signos de fractura de base de cráneoRiesgo medio Riesgo medio - Hematoma del cuero cabelludo no frontal
- Historia de pérdida de la consciencia de 5 s o más
- Mecanismo severo de la lesión†
- No actúa normal según los padres- Historia de pérdida de la consciencia
- Historia de vómitos
- Mecanismo severo de la lesión†
- Cefalea severaRiesgo bajo Riesgo bajo *Agitación, somnolencia, estado confusional, bradipsíquico.
†Accidente de tránsito en vehículo con eyección del paciente, muerte de pasajero, peatón y usuario de bicicleta sin casco arrollado por vehículo, caída de más 0.9 m si es menor de 2 años, de 1.5 m si es mayor de 2 años.
GCS: Glasgow Coma Scale; PECARN: Pediatric Emergency Care Applied Research Network.
–El objetivo del presente trabajo fue indagar si existe un sobreuso de la TC, así como una adecuada solicitud con base en los criterios establecidos, en pacientes pediátricos; y si el apego a los criterios está relacionado con los hallazgos por imagen obtenidos en dichos estudios.
Material y métodos
Se realizó un estudio transversal y analítico. En el periodo comprendido entre julio de 2014 a julio de 2016 se revisaron 121 tomografías de cráneo simples, accediendo a las historias clínicas de pacientes pediátricos en edades entre 30 días y 18 años que fueron enviados directos desde el Servicio de Urgencias Pediátricas y solicitadas por los médicos pediatras adscritos a los diferentes turnos, obteniendo las principales indicaciones para realización de tomografía en el Servicio de Imagen de un hospital privado, sin haber obtenido información clínica suficiente (puntuación en la escala de coma de Glasgow).
Las imágenes se obtuvieron mediante un tomógrafo Philips Ingenuity 64 core®, con reconstrucciones multiplanares y volumétricas, con parámetros KV 120 mAs 300 y pitch 0.298. Los estudios fueron evaluados por médicos radiólogos certificados.
Resultados
Las indicaciones más frecuentes en las solicitudes de TC fueron: solo el traumatismo craneoencefálico, 79 (65.2%); traumatismo con mecanismo de alta energía, como desaceleración en vehículo de motor y caída de más de 100 cm, 10 (8.2%); crisis convulsivas postraumáticas, 3 (2.4%); herida menor de 5 cm, 3 (2.4%); pérdida del estado de alerta (no presenciado), 10 (8.2%); vómito en más de 3 ocasiones, 12 (9.9%), y sospecha de fractura (observada por radiografía de cráneo), 4 (3.3%) (Fig. 1). Los hallazgos en las imágenes por tomografía fueron: normal 88 (72.7%); hematoma subgaleal 23 (19%); fractura 7 (5.7%) y hematoma epidural 3 (2.4%) (Fig. 2).
Figura 1 Causas más frecuentes de solicitud de tomografía computarizada en niños. TCE: Traumatismo craneoencefálico
Figura 2 Hallazgos tomográficos. Se observa que la normalidad es lo más frecuente en los estudios solicitados.
En la tabla 2 se compara al grupo de pacientes a los que se les solicitó TC siguiendo adecuadamente los criterios establecidos para ello (grupo 1), frente al grupo de los que se les solicitó tal estudio sin apego a estos (grupo 2). Se observa que la mayoría de los estudios realizados a los pacientes del grupo 1 tuvieron un resultado negativo, al igual que en el grupo 2. Sin embargo, el cuadro muestra una diferencia significativa (p < 0.001) a favor del grupo 1, en cuanto a un mayor número de resultados positivos, es decir, con algún tipo de patología.
Tabla 2 Criterios para realizar tomografía de cráneo según la guía de práctica clínica
| - Pérdida de la consciencia con duración de más de cinco minutos (presenciada) |
| - Amnesia anterógrada o retrógrada que dure más de cinco minutos |
| - Letargia |
| - Tres o más episodios de vómito |
| - Sospecha de clínica de lesión no accidental |
| - Convulsiones postraumáticas sin antecedentes de epilepsia |
| - Escala de coma de Glasgow menor de 15 para menores de un año y menor de 14 para los demás pacientes |
| - Sospecha de lesión en cráneo abierta o deprimida (fontanela tensa) |
| - Cualquier signo de fractura en la base del cráneo (hemotímpano, «ojos de mapache», fuga de líquido cefalorraquídeo por nariz u oídos, signo de Battle) |
| - Déficit neurológico focal |
| - Si es menor de un año, presencia de hematoma, edema o laceración de más de 5 cm en la cabeza |
| - Mecanismo peligroso de daño |
| - Coagulopatía |
En la tabla 3 los sujetos de estudio se agruparon de acuerdo con las etapas pediátricas. Se observa un mayor número de solicitudes sin apego a los criterios, sin presentar significancia estadística.
Tabla 3 Resultados de la comparación entre los resultados de la tomografía computarizada (TC) en relación al apego a los criterios de solicitud de TC (p < 0.001, prueba de chi cuadrada para dos muestras independientes)
| Criterios | TC | Total | |
|---|---|---|---|
| + | – | ||
| Sí | 8 | 21 | 29 |
| No | 2 | 90 | 92 |
| Total | 10 | 111 | 121 |
En la tabla 4 se comparan los grupos de edades pediátricas con los hallazgos obtenidos por imágenes de tomografía, observando que existe un mayor número de pacientes con estudios donde los hallazgos fueron normales, pero sin mostrar significancia estadística.
Discusión
La radiología se ha convertido en parte habitual de la práctica médica como pruebas complementarias al diagnóstico clínico; sin embargo, incluso las dosis pequeñas de radiación no están exentas de riesgos.
En nuestro estudio se observó un sobreuso de la TC y un bajo apego a los criterios de práctica clínica en pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico.
De ahí la importancia y obligación del médico tratante de realizar una adecuada valoración clínica y clasificar el traumatismo craneoencefálico según la escala de coma de Glasgow y de esta forma otorgar la información clínica necesaria al médico radiólogo, quien orientará sobre la decisión de realizar el estudio de imagen.
La realización de TC en pacientes con traumatismo craneoencefálico no severo de forma rutinaria no es justificable, en caso de ser necesario hay que pedir la opinión del médico radiólogo.
La misma FDA ha emitido recomendaciones para disminuir la radiación de la exposición y el riesgo subsiguiente de cáncer: reducción de la corriente del tubo, disminución del voltaje del tubo, incrementar el pitch (tiempo de rotación del tubo) y el control automático de la exposición, entre otras7.
En el marco normativo de México y otros países se especifica que el médico solicitante deberá justificar y en su caso consultar con el médico radiólogo si el estudio seleccionado proporcionará la información suficiente para beneficio del paciente, y a su vez proporcionar información clínica suficiente para que el médico radiólogo aplique la técnica o procedimiento a la necesidad del diagnóstico médico1,11,15-17. En nuestro país, el Centro Nacional de Tecnología en Salud (por medio de su Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica1) estipula las indicaciones para la realización de tomografía craneal de forma inmediata (Tabla 5).
Conclusión
Es necesaria la concienciación sobre los estudios de imagen con radiación ionizante, principalmente en niños, puesto que existe un porcentaje significativo de desarrollo de neoplasias asociadas a radiación artificial, por lo que el personal de salud debe conocer los criterios y protocolos estipulados en las guías de práctica clínica y apegarse a la normatividad establecida.
