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Introducción
Un estudio nacional en EE.UU. concluye que existe un 11% de niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) con una edad entre los 4 a los 17 años, habiendo un 8.8% diagnosticado y un 6.1% en tratamiento farmacológico1,2. El aumento en la prevalencia en el diagnóstico del TDAH se debe a criterios menos estrictos y ha sido apoyado por estudios epidemiológicos y multidisciplinarios. La investigación epidemiológica ha demostrado que la prevalencia se reduce después de la aplicación de los criterios diagnósticos más rigurosos que podrían explicar los síntomas del TDAH3,4. En la misma línea, los hallazgos clínicos previos comprueban que cuando se utiliza un modelo multidisciplinario, la preocupación en cuanto al número significativo de niños y adolescentes que presentan características clínicas propias del TDAH, pueden comprobar si tienen otros diagnósticos primarios5,6.
Entre los años 2011 al 2013, el 9.5% de los niños estadounidenses con edades comprendidas entre 4 y 17 años habían sido diagnosticados con TDAH. El informe se suma a la investigación mediante el estudio de la relación entre la región demográfica seleccionada, las características socioeconómicas y la edad del niños de 4 a 17 años en el diagnóstico de TDAH, repartidos en tres grupos de edades: 4-5, 6-11 y 12-17. En los tres grupos, la prevalencia de diagnóstico de TDAH para los varones fue mayor que la prevalencia en las niñas. La prevalencia por raza y etnia hispana indicó que las diferencias entre estos grupos cambiaban dependiendo de la edad del niño. Entre los niños de 4-5 años no hubo diferencias raciales y étnicas significativas en la prevalencia del TDAH. Sin embargo, entre los 6 y 11 años, la prevalencia del diagnóstico fue significativamente mayor entre los niños blancos no hispanos comparado con los niños hispanos. Entre los 12 y 17 años, fue significativamente mayor la prevalencia entre los niños blancos no hispanos en comparación con niños negros no hispanos, como también con niños hispanos. El alcance de este informe es limitado debido a que los datos solo describen las diferencias en la prevalencia de sujetos diagnosticados con TDAH realizados una vez y no indica variaciones en la prevalencia de TDAH sin diagnosticar7.
Con respecto al estrés y el consumo de tabaco prenatal, no existe un claro consenso que los vincule al género en el diagnóstico de TDAH. Sin embargo, en un estudio realizado por la Universidad de Uppsala hallaron una sólida asociación entre esta exposición prenatal y el TDAH para el género masculino, incluso teniendo en cuenta que en la mayoría de las investigaciones es más numerosa la participación de niños con respecto a las niñas. Los resultados en las diferencias de género pueden deberse a una mayor vulnerabilidad en los fetos masculinos8. Finalmente, si la elevada testosterona intrauterina representa una influencia en el autismo, podría también representar influencia en otros trastornos el desarrollo, motivo por el cual encontramos una tasa mayor de madres cuyos hijos varones han sido diagnosticados con TDAH. Los niños son más propensos a ser diagnosticados con TDAH que en las niñas, incluso en otros países, como en Brasil, Colombia, Irán y Puerto Rico9-12, y no únicamente en España13, donde es más frecuente el diagnóstico de TDAH en niños, donde la suma e interacción de diversos factores neurobiológicos y ambientales parecen ser determinantes para que se diagnostiquen más del doble de niños7,12-18. La National Health Interview Survey proporciona información sistemática sobre el diagnóstico de TDAH que puede ser utilizada para describir importantes diferencias demográficas y socioeconómicas. En vista de los costes económicos y sociales asociados con TDAH y los beneficios potenciales del tratamiento, se justifica la vigilancia continua en el diagnosticado del TDAH14. Un estudio incluyó también informes de los padres sobre los síntomas del TDAH de sus hijos y resultados de diagnósticos realizados previamente y estimaron que un poco menos de la mitad de los niños con diagnóstico de TDAH según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales versión IV (DSM-IV) habían sido realizados por un profesional de la salud15. La mayor prevalencia de niños mayores refleja que estos niños con más años tienen la posibilidad de volver a ser diagnosticados con el TDAH. La investigación británica y estadounidense ha aportado informes de los padres para hacerlo más válido y fiable en lugar de contar solo con registros realizados por los servicios clínicos16. Las niñas con diagnóstico de subtipo inatento y los niños con el subtipo combinado representan los dos perfiles clínicos destacados en el TDAH por género, siendo estas características clínicas una causa directa de que existan más niños que niñas diagnosticados9-11,19-24. Un estudio analizó cómo los maestros clasificaron a los niños más hiperactivos y más inatentos, pero solo el primer subtipo fue considerado como el grupo más opuesto en comparación con estudiantes sin TDAH. El grupo subtipo inatento fue el menos competente académica y socialmente, y menos propensos a tener problemas de conducta. También hubo problemas con el comportamiento disruptivo pero con menor deterioro social. El subtipo combinado fue de los más perturbadores socialmente (según calificaciones maternas) y sus padres más propensos a ser agresivos y consumidores de alcohol. El grupo con subtipo hiperactivo-impulsivo también tuvo problemas con el comportamiento disruptivo con menor deterioro social25.
Método
Se procedió a un estudio de análisis retrospectivo de 1,049 historias clínicas (HC) de niños y adolescentes diagnosticados con TDAH según los criterios del DSM-IV en el Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Dr. Peset, seleccionándose y analizándose estadísticamente los datos clínicos. En primer lugar, se procedió a la búsqueda y análisis estadístico de datos personales y clínicos de los niños con diagnóstico de TDAH que reunían los criterios clínicos previamente establecidos, y en segundo lugar se continuó con el análisis sobre el impacto y relación del trastorno específico del lenguaje en el diagnóstico TDAH.
Los perfiles de los niños de las HC incluidas en el estudio no presentaban diferencias significativas en cuanto a variables clínicas, psicológicas y sociales. Partiendo de esta homogeneidad en todos los participantes, finalmente fueron 297 HC (79 niñas y 218 niños) con nacionalidad española y con una edad establecida mayor o igual a 6 años y menor o igual a 16 años (media de edad: 09.10 años) las que reunieron los criterios clínicos establecidos. En la tabla 1 se describe la selección de los sujetos de estudio.
Tabla 1 Descripción de la selección de los sujetos de estudio
| Total excluidos |
|---|
| 226 nacidos entre 1990 y 1998 |
| 379 no fueron diagnosticados en forma interdisciplinaria |
| 14 presentaban trastorno de espectro autista |
| 47 con TDAH comórbido, presentaban patología neurológica previa diagnosticada (epilepsia, TCE, ACV) |
| 9 presentaban síndromes genéticos diagnosticados (p. ej., deleciones) |
| 26 adoptados nacional o internacionalmente, en régimen de acogimiento familiar y/o nacidos en España de padres de origen extranjero |
| 39 presentaban estudios neurofisiológicos pero no continuaban siendo pacientes del Servicio de Pediatría del hospital |
| 12 datos inaccesibles |
| Total incluidos |
| 297 reunían los criterios clínicos (N = 297) |
ACV: accidente cerebrovascular; TCE: traumatismo craneoencefálico; TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad.
Criterios de selección
De las HC estudiadas en el Servicio de Pediatría de un hospital público universitario, finalmente se seleccionó únicamente las que cumplían los siguientes criterios de inclusión: a) pacientes con diagnóstico de TDAH de ambos géneros nacidos y criados en España de padres españoles entre enero de 1999 a diciembre 2014 con una capacidad intelectual igual o superior a 80; b) pacientes con diagnóstico de TDAH con correcta asistencia a las revisiones pediátricas, y c) pacientes con diagnóstico de TDAH que han cumplido con las indicaciones médicas pertinentes. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: a) pacientes con diagnóstico de TDAH realizado entre 1990 y 1998 (ambos años incluidos), tengan o no una adecuada asistencia a las revisiones pediátricas establecidas; b) pacientes con diagnóstico de TDAH de ambos géneros nacidos y criados en España de padres españoles entre enero de 1999 a diciembre 2014 con capacidad intelectual limítrofe o inferior y/o analfabetismo; c) pacientes con diagnóstico de TDAH con edades ≤ 6 o ≥ 16 españoles, nacidos y criados en España o extranjeros; d) pacientes con diagnóstico de TDAH con edades de 6 a 16 años adoptados o nacidos y criados en España de padres extranjeros; e) pacientes con diagnóstico de TDAH con inasistencia a las revisiones pediátricas y/o incumplimiento de las indicaciones médicas pertinentes, y f) pacientes con diagnóstico de TDAH posterior a daño cerebral adquirido, cirugías y/o enfermedades neurológicas, como, por ejemplo, traumatismo craneoencefálico (TCE), accidente cerebrovascular (ACV), epilepsia y/o síndrome de Guilles de la Tourette.
En el estudio, aprobado el 20 de agosto de 2014 por el Comité de Ética para la Investigación Clínica del Hospital Universitario Dr. Peset de la ciudad de Valencia, se inició en enero de 2015. Los antecedentes relacionados con el niño se registraron en una base de datos confidencial para su utilización única y exclusiva en el proyecto. Los datos sobre el diagnóstico de cada niño, tratamientos y circunstancias personales, así como los que hacen referencia a su evolución, se recogieron de acuerdo a la ley 15/99 sobre Protección de Datos de Carácter Personal.
Para los datos descriptivos, se utilizaron medidas de dispersión con el propósito de evaluar en qué medida los datos difieren entre sí, estableciendo frecuencias (FR), porcentajes y el valor de p para indicar el nivel estadístico significativo, considerando un valor > 0.05 no significativo y uno ≤ 0.001 estadísticamente significativo. En el análisis bivariante de las variables cuantitativas se utilizó el test de chi cuadrado de Pearson (χ2).
Resultados
Diagnóstico del TDAH según el DSM-IV
En cuanto al diagnóstico en los niños con TDAH según el DSM-IV del presente estudio en relación con el género, se obtiene una mayor proporción de TDAH de tipo inatento en niñas y una mayor proporción de TDAH de tipo combinado en niños, independientemente del número de niños según el género. Entre los tres tipos de diagnóstico de TDAH, los resultados son estadísticamente significativos (test chi cuadrado 3 subtipos: p ≤ 0.001) (Tabla 2).
Tabla 2 Criterios de diagnóstico del TDAH (DSM-IV)
| Variable | FR | % | IC 95% | p |
|---|---|---|---|---|
| TDAH inatento (I) | ||||
| Niña | 53 | 17.84 | 13.75-22.78 | 0.007 |
| Niño | 88 | 29.62 | 24.56-35.23 | |
| TDAH hiperactivo/impulsivo (H/I) | ||||
| Niña | 7 | 2.35 | 1.03-5.00 | 0.005 |
| Niño | 31 | 10.43 | 7.30-14.62 | |
| TDAH combinado (C) | ||||
| Niña | 18 | 6.06 | 3.73-9.57 | 0.001 |
| Niño | 95 | 32.00 | 26.78-37.66 | |
| TDAH/Síndrome de Asperger | ||||
| Niña | 1 | 0.33 | 0.01-2.15 | 0.369 |
| Niño | 4 | 1.34 | 0.43-3.64 |
DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales versión IV; FR: frecuencia; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; p: grado de significación; TDAH: trastorno por déficit de atención-hiperactividad.
En el estudio de Bauermeister sobre el diagnóstico de TDAH (DSM-IV), los resultados son estadísticamente significativos en ambos géneros para TDAH de tipo inatento y para TDAH de tipo combinado, mientras que los resultados en el TDAH de tipo hiperactivo/impulsivo se corresponden con los obtenidos en el presente estudio (Tabla 3).
Tabla 3 Criterios de diagnóstico de TDAH (DSM-IV) según estudios previos
| Variable | FR | % | IC 95% | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| TDAH I | |||||
| Niña | 12 | 1.31 | 0.71-2.34 | ≤ 0.001 | Bauermeister JJ12 |
| Niño | 35 | 3.56 | 2.53-4.97 | 0.009 | |
| TDAH H/I | |||||
| Niña | 42 | 4.60 | 3.36-6.20 | 0.258 | Bauermeister JJ |
| Niño | 60 | 6.10 | 4.73-7.84 | 0.156 | |
| TDAH C | |||||
| Niña | 14 | 1.53 | 0.87-2.61 | 0.027 | Bauermeister JJ |
| Niño | 36 | 3.66 | 2.61-5.09 | ≤ 0.001 |
C: combinado; DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales versión IV; FR: frecuencia relativa; H/I: hiperactivo/compulsivo; I: inatento;
IC 95%: intervalo de confianza al 95%; p: grado de significación; TDAH: trastorno por déficit de atención-hiperactividad.
Género de los niños diagnosticados con TDAH
En los niños diagnosticados con TDAH, el género masculino es mayor (73.40%) con respecto al femenino (26.60%) y se obtiene un resultado estadísticamente significativo (p ≤ 0.001) (Tabla 4).
Tabla 4 Género TDAH
| Variable | FR | % | IC 95% | p |
|---|---|---|---|---|
| Niña | 79 | 26.60 | 21.73-32.07 | |
| Niño | 218 | 73.40 | 67.92-78.26 | ≤ 0.001 |
FR: frecuencia; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; p: grado de significación; TDAH: trastorno por déficit de atención-hiperactividad.
El género masculino en los niños diagnosticados de TDAH por Malek11 y Silva26 es mayor (63.40 y 76.60%, respectivamente) con respecto al género femenino (36.60 y 23.40%, respectivamente) en los sujetos estudiados con el mismo diagnóstico, resultados que se correlacionan con los del presente estudio, siendo incluso más próximos a los obtenidos por Silva26 (Tabla 5).
Tabla 5 Género TDAH según estudios previos
| Variable | FR | % | IC 95% | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Niña | 60 | 36.60 | 29.31-44.49 | 0.104 | Malek, et al., 201211 |
| Niño | 104 | 63.40 | 55.50-70.68 | 0.341 | |
| Niña | 75 | 23.40 | 18.92-28.45 | 0.471 | Silva, et al., 201426 |
| Niño | 246 | 76,60 | 71,54-81,07 | 0,725 |
FR: frecuencia; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; p: grado de significación; TDAH: trastorno por déficit de atención-hiperactividad.
Discusión
En cuanto al diagnóstico del TDAH según los criterios clínicos del DSM-IV, se observa que los niños son más propensos a un diagnóstico TDAH del subtipo combinado y las niñas a un diagnóstico TDAH del subtipo inatento, independientemente del número de niños según el sexo. Los resultados han demostrado una proporción que casi triplica a los niños con respecto a las niñas en el diagnóstico de TDAH. La investigación y la práctica clínica demuestran que la suma e interacción de diversos factores neurobiológicos y ambientales parecen ser determinantes para que se diagnostiquen más del doble de niños que de niñas8-18. Las niñas diagnosticadas con TDAH de tipo inatento y los niños con TDAH de tipo combinado representan los dos destacados perfiles clínicos por género en el TDAH y según la literatura científica estas características clínicas en el comportamiento son una causa directa para que identifiquemos más niños que niñas9-12.
Conclusiones
En el diagnóstico de TDAH según el DSM-IV se identifica una asociación entre los subtipos y el género que arroja una mayor proporción de niños con respecto a las niñas con TDAH. Conociendo y analizando en profundidad todos los antecedentes y no únicamente el género y las observaciones subjetivas del profesorado sobre el niño, podrían interpretarse satisfactoriamente las prioridades y necesidades escolares y/o terapéuticas según el género y el subtipo de TDAH, puesto que las diferencias entre ambos no son solo cognitivas, sino también de comportamiento.
