Introducción

Se acepta universalmente que el mejor alimento para los recién nacidos y los niños pequeños es la leche materna¹. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) recomiendan que, para alcanzar una nutrición infantil óptima, se debe recibir lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, e iniciar una alimentación complementaria a partir de esta edad, manteniendo la lactancia hasta los 2 o más años de vida²,³. También se recomienda ampliamente que la lactancia materna exclusiva se establezca lo más pronto posible⁴.

La leche materna es un biofluido extremadamente complejo y variable, cuya función no solamente es aportar una nutrición individualizada a las necesidades del lactante, sino proteger a este mientras se desarrolla su sistema inmunitario, ya que contiene componentes antimicrobianos e inmunomoduladores que evitan la translocación de patógenos infecciosos a través del tracto gastrointestinal. Los factores bioactivos son capaces de inhibir la inflamación y promover la producción específica de anticuerpos. La leche materna también contiene factores con el potencial de mediar la diferenciación y el crecimiento de las células B, entre otros⁵. La evidencia científica ha asociado la lactancia materna con una disminución en la prevalencia de infecciones tanto gastrointestinales como del tracto respiratorio bajo, en la incidencia de enterocolitis necrotizante en infantes con bajo peso al nacer, en el riesgo de obesidad en la niñez y en la etapa adulta, y en el desarrollo de diabetes tipo 2, así como con un mejor desempeño en pruebas de inteligencia y desarrollo cognitivo, y un efecto protector en contra de la elevación de la presión arterial sistólica⁶. Debido a todos los beneficios descritos, la lactancia materna es de suma importancia.

Hasta hace algunos años, se evitaba la lactancia materna en los recién nacidos con errores innatos del metabolismo intermediario (EIMi) debido a falta de información al respecto. Sin embargo, la evidencia actual sugiere la lactancia materna en algunas de estas enfermedades.

Existen pocas situaciones que contraindiquen la lactancia materna, ya sea de forma absoluta o relativa⁷,⁸. Entre las contraindicaciones absolutas destacan algunos EIMi de los hidratos de carbono, como la galactosemia clásica y la malabsorción congénita de glucosa-galactosa, y algunos trastornos del metabolismo de los lípidos, como la hiperquilomicronemia y la abetalipoproteinemia⁹,¹⁰. En muchos otros EIMi, la lactancia materna puede indicarse de una manera cuidadosa, controlada y con una vigilancia estrecha, sobre todo en las formas graves de la enfermedad, como los EIMi de la oxidación de lípidos, la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, los defectos del propionato y los defectos del ciclo de la urea¹⁰.

Los EIMi son un grupo complejo de enfermedades monogénicas que causan mortalidad, morbilidad y discapacidad a largo plazo¹¹. Se estima que 1 de cada 1965 recién nacidos pueden presentar un EIMi¹², aunque existen poblaciones con prevalencias de hasta 1 por cada 784 recién nacidos¹³. Los EIMi son un subgrupo de dichos padecimientos en los que el defecto genético afecta enzimas que actúan en alguna vía del metabolismo de las proteínas, los hidratos de carbono o los lípidos¹⁴. Los EIMi son tratables y pueden detectarse de manera temprana mediante el tamiz neonatal¹⁵. La detección y el tratamiento tempranos previenen o atenúan los daños en la salud inherentes a los EIMi¹⁶. A la fecha, la piedra angular del tratamiento de los EIMi ha sido la terapia nutricional, cuyo fundamento primordial es evitar la acumulación de metabolitos tóxicos y equilibrar las vías metabólicas¹⁷-¹⁹.

El objetivo del presente trabajo fue realizar una revisión de la literatura sobre la lactancia materna y su indicación en algunos EIMi para que sirva de guía al personal de salud involucrado en la atención médica de estos pacientes.

Conceptos generales sobre la lactancia en pacientes con errores innatos del metabolismo intermediario

A diferencia de los niños sanos, los pacientes con EIMi reciben el aporte principal de proteínas o lípidos de las fórmulas metabólicas específicas para cada padecimiento. Dichas fórmulas se hidrolizan para extraerles los aminoácidos o ácidos grasos dañinos para ellos y se suplementan con nutrimentos acordes con la necesidad particular de cada enfermedad¹⁷,¹⁹. La dieta de estos pacientes siempre debe complementarse con las cantidades permitidas de proteínas intactas o ácidos grasos, ya que proveen de nutrimentos esenciales. La leche materna es la fuente ideal de estos macronutrimentos para los recién nacidos y lactantes con alguna de estas enfermedades¹⁹,²⁰.

En la literatura se han descrito dos formas de brindar el beneficio de la lactancia materna a los pacientes con EIMi. La primera es darles la fórmula metabólica especial, calculada y medida. Una vez ingerida la cantidad prescrita, el lactante puede ser alimentado directamente al seno materno a libre demanda. De acuerdo con la experiencia de este centro, se deben proporcionar máximo ocho tomas al día, las cuales irán disminuyendo gradualmente a medida que crezca el lactante, con lo que se reducirá la cantidad de leche materna que ingiere y, por ende, la cantidad de proteína intacta o ácidos grasos comprometidos según la enfermedad. La desventaja de esta modalidad de lactancia materna es que aún no existen guías ni lineamientos que describan con exactitud la duración y el número de tomas que se deben permitir, ya que el lactante puede demandar muchas tomas y rebasar la cantidad conveniente de leche materna. La segunda opción es que la madre se extraiga manualmente la leche y se la proporcione al paciente en cantidades muy bien cuantificadas en combinación con la fórmula metabólica en una misma toma o en tomas alternadas¹⁰,²¹. Por su parte, la desventaja de esta modalidad es que se pierde el estímulo directo al seno materno.

La selección de uno u otro método dependerá de las características del paciente, la gravedad del cuadro clínico, la comprensión del tratamiento por parte de la madre y, por supuesto, de los resultados de los estudios de control del lactante y del buen apego al tratamiento¹⁰,¹⁸.

Uno de los desafíos al proporcionar leche materna a los pacientes con EIMi es que, al utilizarse a libre demanda, el aporte de proteína o lípidos puede ser mayor que el indicado —o el que se ha descrito en la literatura como el requerimiento— y resultar en una ingestión excesiva que lleve al niño a una descompensación metabólica⁹,²²,²³. En los casos de EIMi con una deficiencia enzimática muy grave (< 10%), resulta necesario un monitoreo continuo y estrecho. Por esta razón, es preferible extraer la leche materna para (6.7 g/100 ml)27,28. La leche humana(6.7 g/100 ml)27,28. La leche humana (0.2 g/ dl) controlar la cantidad exacta de proteínas o lípidos que debe ingerir el lactante. La desventaja de este método radica en que, al no existir el estímulo de succión del seno, la producción de leche materna puede disminuir significativamente. Los principales problemas que se han detectado en la lactancia materna de los pacientes con distintos EIMi se resumen en la tabla 1¹⁰,²²,²⁴.

Nutrimentos de importancia en la leche humana para los errores innatos del metabolismo intermediario

La composición de macronutrimentos de la leche materna es dinámica²⁵ y varía dependiendo de la etapa de lactancia (calostro, leche de transición y leche madura), del nacimiento del bebé (término o pretérmino), del momento del día e incluso del estado nutricional de la madre y de su dieta²⁵-²⁷.

El principal hidrato de carbono de la leche materna es la lactosa, disacárido compuesto por galactosa y glucosa, cuya concentración en la leche materna es bastante estable (6.7g/100ml)²⁷,²⁸. La leche humana también contiene cerca de 1g/dl de oligosacáridos²⁸,²⁹, que sirven como probióticos y ayudan a modular varias funciones inmunitarias del lactante²⁵,²⁷.

La leche humana contiene una cantidad baja de proteínas que se clasifican en fracciones o complejos de suero y caseína, cada uno compuesto por péptidos específicos³⁰. La leche materna contiene b-caseína y k-caseína, y concentraciones más bajas de a-caseína; las principales proteínas del suero son a-lactoalbúmina, lactoferrina, lisozima e inmunoglobulina A secretora²⁷,³⁰.

La proporción de suero/caseína y el contenido de proteínas de la leche materna se modifica durante el transcurso de la lactancia: en el calostro, la primera leche producida, la proporción de suero/caseína es de 90/10, en la leche de transición disminuye a 65/35 y en la leche madura la relación es de 60/40³⁰. Por otro lado, la cantidad de proteína del calostro es mayor, pero disminuye a menos de la mitad a las 6 semanas posparto³¹.

La proteína de la leche materna también varía si el lactante fue prematuro o nacido a término³². En un metaanálisis se concluyó que la cantidad de proteína en la leche materna de madres de prematuros es más alta (0.2g/dl) y que esta diferencia es mayor en las primeras semanas posparto³¹.

La concentración de proteína en la leche materna también puede estar influenciada por la composición corporal de la madre²⁷. Bzikowska-Jura A et al.³³ investigaron el impacto de la composición corporal de la madre en la composición de la leche materna y observaron una correlación positiva entre la proteína total en la leche y el peso, el índice de masa corporal y el porcentaje de masa grasa de las madres. En otro estudio, cuyo objetivo fue comparar el patrón de aminoácidos de la leche materna entre madres con obesidad y con peso normal, se observó que la concentración de aminoácidos ramificados totales fue un 20% más alta en la leche materna de las madres obesas. Asimismo, la concentración de tirosina fue un 30% mayor y la de alanina un 12% mayor en la leche materna de las madres con obesidad; no se observó diferencia significativa entre los dos grupos con respecto a los demás aminoácidos³⁴. En promedio, la leche madura aporta entre 0.9 y 1.2g/dl de proteína²⁸. Las tablas 2 y 3 muestran el contenido promedio de aminoácidos y proteínas de la leche materna¹⁰,³⁵-³⁸.

Los lípidos de la leche materna proporcionan una parte importante de la ingestión total de energía en los lactantes, con una media del 44% del aporte energético total³⁹; es decir, entre 3.2 y 3.6 g/dl²⁸. Los triacilgliceroles son la principal fuente de lípidos en la leche materna y representan el 98-99% de la grasa⁴⁰. El ácido palmítico saturado (C16:0) proporciona aproximadamente el 25% de los ácidos grasos de la leche; por tanto, la mayor parte del contenido total de ácidos grasos saturados³⁹. La leche materna también aporta cantidades considerables de colesterol libre y esterificado, lo que resulta en un contenido de colesterol total entre 90 y 150 mg/l, comparado con un aporte aproximado de 0 a 4 mg/l en las fórmulas infantiles comerciales³⁹,⁴¹. Los lípidos de la leche materna proporcionan nutrimentos esenciales, como ácidos grasos poliinsaturados y vitaminas liposolubles²⁸,³⁹. El contenido del ácido linoleico y ácido a-linolénico depende de la ingestión dietética de la madre de estos ácidos grasos⁴². A mayor duración de la lactancia, la cantidad de lípidos en la leche materna tiende a aumentar: durante el transcurso de un día, si el intervalo entre las tomas es prolongado y también al final de cada toma⁴⁰. Se ha reportado que el contenido de grasa en la leche materna es mayor en las madres con sobrepeso en comparación con las madres con peso normal⁴³.

Lactancia materna en pacientes con fenilcetonuria

La fenilcetonuria es un EIMi de los aminoácidos ocasionado por la deficiencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa, lo que impide que la fenilalanina (Phe) se convierta en tirosina (Tyr) y resulta en la acumulación anormal de Phe, tóxica para el organismo⁴⁴.

Uno de los tratamientos más efectivos de la fenilcetonuria consiste en restringir la ingestión de Phe al suplementar con una fórmula metabólica libre de este aminoácido y rica en Tyr. El objetivo del tratamiento es mantener las concentraciones sanguíneas de Phe entre 120 y 360 mmol/l⁴⁵,⁴⁶. La Phe es un aminoácido esencial, por lo que no puede ser eliminado por completo de la dieta, pero debe prescribirse en cantidades específicas para evitar su deficiencia y asegurar un adecuado anabolismo⁴⁶. La leche materna es una fuente apropiada de Phe para los lactantes con fenilcetonuria⁴⁷-⁵¹. Es importante destacar que la leche materna contiene una cantidad relativamente baja de Phe, además de un cociente óptimo de Phe/Tyr y un contenido adecuado de ácidos grasos de cadena larga que contribuyen al correcto crecimiento y al desarrollo cerebral⁵². En un estudio realizado por Kose et al.⁴⁷ se investigó el efecto de la lactancia materna como fuente de proteína intacta sobre las concentraciones séricas de Phe y el aumento de peso en los niños con fenilcetonuria. Se incluyeron 41 lactantes diagnosticados con fenilcetonuria clásica, los cuales fueron clasificados en dos grupos, dependiendo del tipo de alimentación que recibieron después del diagnóstico. El primer grupo se conformó con los lactantes alimentados con fórmula metabólica más leche materna como fuente de Phe; el segundo grupo incluyó a los lactantes alimentados con fórmula metabólica más fórmula láctea comercial como fuente de proteína intacta. Los resultados mostraron que los valores de Phe en sangre de los pacientes que recibieron leche materna como fuente de Phe eran significativamente menores (280 ± 163 mmol/l) que los de los lactantes cuyo aporte de Phe provenía de fórmula láctea (490 ± 163 mmol/l). También se encontró que la ganancia ponderal promedio mensual en el primer año de vida fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron leche materna y fórmula metabólica. Por su parte, Cornejo et al.⁴⁸ estudiaron a 19 lactantes con fenilcetonuria diagnosticados durante el periodo neonatal y tratados con lactancia materna y fórmula metabólica libre de Phe durante los primeros 6 meses de vida. Estos autores determinaron las concentraciones de Phe en sangre y evaluaron el estado nutricional y el desarrollo psicomotor de los pacientes. Encontraron que 15 pacientes mantuvieron un adecuado control metabólico, 16 se mantuvieron eutróficos y el 81% presentaron un desarrollo psicomotor normal. En otro estudio se analizaron 10 lactantes con fenilcetonuria que iniciaron el tratamiento con fórmula metabólica libre de Phe antes de los 30 días de vida y mantuvieron la lactancia materna durante al menos 30 días. Se determinaron las concentraciones séricas de Phe de forma semanal para ajustar el aporte de fórmula metabólica y leche materna. Como resultado, la concentración sanguínea de Phe se mantuvo dentro de límites terapéuticos en el 80% de los lactantes y su desarrollo se encontró dentro de índices normales. Por tanto, se concluyó que es posible mantener la lactancia materna durante el tratamiento de los lactantes con fenilcetonuria, siempre que las concentraciones de Phe sean estrictamente controladas.

Dentro de las distintas estrategias para administrar la leche materna en pacientes con fenilcetonuria se encuentran las siguientes:

Es importante evaluar frecuentemente las concentraciones sanguíneas de Phe en el lactante para asegurar un adecuado control metabólico. La recomendación es que se evalúe de forma semanal durante el primer año de vida⁴⁵. En caso de que la concentración sanguínea de Phe sea > 360 μmol/l, deberá disminuirse la lactancia y aumentar el aporte de fórmula metabólica libre de Phe. Por el contrario, si la cantidad de Phe es < 120 μmol/l, deberá disminuir la cantidad de fórmula metabólica y aumentar el aporte de leche materna¹⁹.

En un estudio en el que participaron madres de lactantes con fenilcetonuria de los Estados Unidos y Canadá, se midió la prevalencia de lactancia materna antes y después de recibir el diagnóstico, y se encontró que un menor número de madres continuaron con la lactancia materna después de recibir el diagnóstico confirmatorio²⁴. Banta-Wright et al.⁵³ realizaron un estudio con el objetivo de examinar los principales desafíos que enfrentan las madres que amamantan lactantes con fenilcetonuria. De 75 madres que los autores incluyeron, el 65% refirieron problemas con la lactancia materna, principalmente la dificultad para determinar cuánta leche materna había ingerido el lactante y la subsecuente preocupación por la cantidad de Phe que había consumido. Otros retos referidos fueron las dificultades para realizar los cambios constantes de las cantidades prescritas de leche materna y fórmula metabólica. Por último, también mencionaron el tiempo excesivo dedicado a la alimentación con leche materna y con fórmula metabólica libre de Phe.

Lactancia materna en pacientes con enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce

La enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (EOOJA) es un EIMi autosómico recesivo que resulta de la nula o baja expresión de la enzima deshidrogenasa de cetoácidos de cadena ramificada, cuya función es metabolizar los aminoácidos ramificados leucina, valina e isoleucina. Al existir diversos tipos clínicos de la enfermedad, se presenta una variedad de síntomas y signos en los pacientes. Los más comunes son el rechazo al alimento, el vómito y el olor dulce de los fluidos biológicos. Cuando esta enfermedad no se trata, evoluciona hacia una encefalopatía progresiva, con insuficiencia respiratoria, crisis convulsivas, estado de coma y muerte.

El tratamiento nutricional de la EOOJA consiste en restringir el consumo de leucina, isoleucina y valina en la dieta, y simultáneamente proporcionar una fórmula metabólica libre de dichos aminoácidos⁵⁴. En las formas leves de la enfermedad, cuando la tolerancia a los aminoácidos ramificados es mayor, la lactancia materna es posible. Sin embargo, en los pacientes con formas graves, la lactancia materna presenta mayores dificultades, por lo que debe ser cuidadosamente vigilada. En 2005, Huner et al.²³ publicaron la experiencia de un paciente con EOOJA que recibió leche materna tanto contabilizada como a libre demanda. Sin embargo, la lactancia fue suspendida a los 4 meses de edad, ya que el paciente presentó una elevación de la concentración de aminoácidos ramificados. En otro estudio similar se describió la alimentación con leche materna a libre demanda por 3.5 meses; el paciente mostró un adecuado desarrollo neurológico y un peso por arriba del percentil 3. No obstante, la lactancia se suspendió por la insuficiente producción de leche materna²². MacDonald et al.¹⁰ estudiaron 17 pacientes con EOOJA y lactancia materna a libre demanda en combinación con fórmula metabólica sin aminoácidos de cadena ramificada, pero desafortunadamente no se proporcionaron los datos de seguimiento en su publicación.

Lactancia materna en los pacientes con tirosinemia tipo 1

La tirosinemia tipo 1 es una enfermedad autosómica recesiva que ocurre por una deficiencia de la enzima fumarilacetoacetato hidrolasa, la cual participa en el paso final de la vía catabólica de la Tyr. Sus manifestaciones clínicas incluyen enfermedad hepática progresiva, disfunción tubular renal y crisis similares a la porfiria. El tratamiento de esta enfermedad es tanto farmacológico como nutricional, puesto que debe incluir nitisinona a la par de una dieta restringida en Tyr y Phe complementada con una fórmula metabólica libre de Phe y Tyr⁵⁵. Las recomendaciones diarias de Phe y Tyr en los lactantes deben ser proporcionadas, idealmente, con leche materna, o en su defecto con fórmulas de inicio⁵⁶. Se ha descrito la experiencia con 14 pacientes en quienes se utilizó lactancia materna a libre demanda alternada con una fórmula metabólica, aunque no se reporta su evolución clínica¹⁰.

Lactancia materna en pacientes con defectos del ciclo de la urea

Los defectos del ciclo de la urea son un grupo de enfermedades debidas a defectos enzimáticos o de transportadores de esta vía metabólica, que forma parte del proceso vital de conversión de amonio a urea para su eliminación. Cerca del 50% de los defectos del ciclo de la urea inician en el periodo neonatal⁵⁷. La gravedad y la edad de presentación se relacionan directamente con la actividad residual enzimática o del transportador. Dado que la principal característica de esta enfermedad es la hiperamonemia, el objetivo fundamental del tratamiento debe ser prevenir la elevación del amonio y disminuir el riesgo de neurotoxicidad, que se manifiesta como edema cerebral, letargia, anorexia, vómito, hipoventilación, crisis convulsivas, alteraciones de la postura, estado de coma e incluso la muerte⁵⁸.

El tratamiento de los defectos del ciclo de la urea consiste en restringir las proteínas y complementar con fórmula metabólica especial libre de aminoácidos no esenciales para disminuir la ingestión de nitrógeno residual. Se requiere un aporte de proteína justo para mantener los niveles de amonio sanguíneo dentro de límites normales y, al mismo tiempo, favorecer el crecimiento y el desarrollo de los niños⁵⁹.

La lactancia materna es una práctica viable en este grupo de padecimientos, siempre que se considere como una intervención terapéutica con seguimiento estrecho en centros especializados, con monitoreo clínico y bioquímico²².

La experiencia con la alimentación mixta (seno materno y fórmula metabólica libre de aminoácidos esenciales) en los defectos del ciclo de la urea es limitada. En una encuesta realizada por McDonald et al.¹⁰ se observó que alrededor del 58% de los pacientes con defectos del ciclo de la urea mantuvieron la lactancia materna hasta por 16 semanas, sin complicaciones, y fue retirada por factores maternos en su mayoría. Pichler et al.²² describieron la respuesta de tres pacientes con defectos del ciclo de la urea (un caso de deficiencia de ornitina transcarbamilasa y dos de deficiencia de argininasa), quienes recibieron leche materna por aproximadamente 5.5 meses. El neurodesarrollo, el peso y la talla de estos niños se conservaron dentro de límites apropiados para la edad, sin descompensación metabólica. Por el contrario, Huner et al.²³ reportaron una evolución diferente durante el seguimiento de un paciente con diagnóstico de déficit grave de ornitina transcarbamilasa. Diagnosticado a los 5 días de vida, los autores encontraron un pobre control metabólico, lo que propició la suspensión de la leche materna después de 2 semanas. Estos resultados destacan la importancia de conocer la gravedad del defecto en cada paciente y dar un tratamiento individualizado.

Lactancia en pacientes con acidemias orgánicas

Las acidemias orgánicas son un grupo de padecimientos causados por la pérdida en la función de alguna de las enzimas relacionadas con el catabolismo de diversos aminoácidos (de cadena ramificada, lisina, metionina y treonina)¹⁹,³⁵. El tratamiento actual de las acidemias orgánicas se centra en proporcionar un aporte de proteínas cercano a las recomendaciones de la OMS, por lo que la inclusión de la leche materna es posible. Para los defectos del propionato se utiliza exclusivamente fórmula metabólica (libre de metionina y valina, baja en isoleucina y treonina) en aquellos pacientes que no toleren la ingestión diaria de proteína recomendada para su edad⁶⁰,⁶¹. En los casos de acidemia isovalérica y glutárica tipo 1 también se puede utilizar la leche materna; sin embargo, siempre debe ir complementada con las fórmulas metabólicas específicas sin los aminoácidos involucrados en la vía (libre de leucina para la acidemia isovalérica y libre de lisina y triptófano para la acidemia glutárica tipo 1)⁶⁰.

La leche humana provee múltiples beneficios en las acidemias orgánicas, ya que aporta una baja cantidad de proteína, y por lo tanto de aminoácidos, protege contra diferentes infecciones y reduce el propionato que se produce en el intestino, entre otros beneficios⁹,⁶²; sin embargo, existen pocas publicaciones al respecto. Un grupo de la Universidad de Estambul, en Turquía, ha publicado una serie de artículos en los que detallan su experiencia con la lactancia materna en niños con EIMi²³. Estos autores presentaron su experiencia con acidemias orgánicas en 10 pacientes, nueve de los cuales evolucionaron favorablemente con lactancia materna a libre demanda complementada con fórmula metabólica y módulos de hidratos de carbono. Solo un paciente presentó descompensación metabólica que obligó a retirar la leche materna. Estos mismos autores encontraron que la lactancia materna durante los primeros 6 meses de vida en los niños con acidemias orgánicas se asoció con una disminución en el número de infecciones y hospitalizaciones⁹,²⁴. La experiencia de estos autores indica que la lactancia materna debe suspenderse en aquellos pacientes con acidemias orgánicas descompensados. Sin embargo, una vez que el paciente se ha controlado, se pueden reiniciar las tomas medidas de leche materna y, posteriormente, cambiar de manera gradual a lactancia directa al seno materno⁹,²³.

MacDonald et al.¹⁰ publicaron los resultados de un cuestionario realizado en 15 países con datos de 26 pacientes con acidemias orgánicas (siete con acidemia propiónica, seis con acidemia metilmalónica y 13 con acidemia isovalérica). Los autores describieron que la mayoría de los pacientes recibieron lactancia materna a libre demanda complementada con alguna fórmula metabólica o fórmula sin proteína. Sin embargo, en este trabajo no se discutieron ni el estado de salud de los pacientes ni la presencia de descompensaciones metabólicas. Por otro lado, en Austria se realizó un estudio retrospectivo en el que se describieron ocho pacientes con acidemias orgánicas que recibieron lactancia materna con una duración promedio de 8 meses²², similar al estudio de MacDonald et al.¹⁰ antes comentado. La mayoría de estos pacientes fueron alimentados al seno materno después de la administración de fórmula metabólica y presentaron una talla por arriba del percentil 3. En este estudio se registró la descompensación metabólica de un solo paciente con acidemia glutárica tipo 1²².

Al igual que en otros EIMi, los pacientes con acidemias orgánicas alimentados al seno materno deben contar con un seguimiento constante de las variables clínicas, bioquímicas y nutricionales, especialmente del crecimiento, de las concentraciones de aminoácidos y de amonio en sangre, y gasometría, entre otros, con el fin de determinar si la administración de leche materna es adecuada⁹.

Lactancia en los pacientes con defectos de la oxidación de los ácidos grasos

Los defectos de la oxidación de los ácidos grasos son EIMi autosómicos recesivos que se deben al bloqueo en la vía de la β-oxidación de los ácidos grasos o al bloqueo de su transporte por medio de la carnitina; los ejemplos más comunes son la deficiencia de deshidrogenasa de acil-CoA de cadena larga (LCAD, por sus siglas en inglés), la deficiencia de deshidrogenasa de acil-CoA de cadena media (MCAD), la deficiencia de deshidrogenasa de acil-CoA de cadena muy larga (VLCAD) y la deficiencia de carnitina palmitoil transferasa (CPT) I y II⁶³. En este grupo de EIMi, el objetivo nutricional es minimizar la oxidación de los lípidos al restringir el aporte de ácidos grasos de cadena larga, lo que se logra evitando el ayuno y proporcionando un aporte adecuado de energía. Por muchos años se contraindicó la lactancia materna en los pacientes con defectos de la oxidación de los ácidos grasos. Sin embargo, actualmente ya existe evidencia de su uso en las formas leves, así como de la modificación del contenido de lípidos de la leche materna²²,⁶⁴.

En el estudio de Pichler et al.²² se describieron cinco pacientes con defectos de la oxidación de los ácidos grasos (tres con LCAD, uno con VLCAD y uno con CPT II), en quienes no se encontró ninguna descompensación, a pesar de que la duración de la lactancia materna (2 meses) fue insuficiente para concluir acerca de la evolución clínica. Además, los casos presentados eran, en su mayoría, asintomáticos al momento del diagnóstico, lo cual podría indicar que se trataba de formas leves o moderadas de la enfermedad. Una publicación reciente reportó la opción de utilizar leche materna con menor cantidad de lípidos, utilizando un método portátil de separación de la «crema» de la leche materna, en un paciente con deficiencia de carnitina acil translocasa (diagnosticado en etapa neonatal). Después de un año de ingesta de la leche “descremada”, el paciente presentó crecimiento y desarrollo normales, sin descompensaciones agudas⁶⁴. Por otro lado, algunas evidencias señalan que los pacientes con deficiencia de MCAD alimentados de forma exclusiva con seno materno presentan un mayor riesgo de descompensación metabólica⁶⁵. Como aún existe poca evidencia con respecto a la lactancia materna en este grupo de enfermedades, el profesional de la nutrición que decida indicar su uso deberá hacerlo con atención y estrecha vigilancia.

En la tabla 4 se muestra una compilación de los EIMi más comunes y de las prácticas utilizadas por diferentes autores en cuanto a lactancia a libre demanda o contabilizada⁹,¹⁰,²²,²³,⁶⁴,⁶⁶. Debido a que las experiencias reportadas son muy escasas, la información debe ser tomada con reserva al momento de decidir el método de alimentación para cada paciente, y siempre deben considerarse tanto la condición médica como la actividad enzimática residual y los recursos de la familia.

Mujeres con errores innatos del metabolismo intermediario y lactancia materna

En diversas partes del mundo, los pacientes con EIMi, especialmente aquellos con una detección y tratamiento tempranos, han podido llegar a la edad adulta con éxito. Como consecuencia, algunas mujeres con EIMi han tenido embarazos saludables y han podido alimentar a sus hijos con seno materno de manera exitosa⁶⁷. En la literatura existen pocas contraindicaciones para la lactancia materna en madres con EIMi. Sin embargo, una de ellas es en mujeres con tirosinemia tipo 1 que reciben terapia farmacológica con nitisinona, en quienes la lactancia está contraindicada⁵⁶. Otra contraindicación se relaciona con el tratamiento con sapropterina en las pacientes con fenilcetonuria, ya que no existen datos sobre su excreción en la leche materna⁶⁷.

La lactancia es un periodo de altas demandas nutricionales para la madre en el cual los requerimientos energéticos y proteicos se incrementan. Este incremento en las necesidades nutricionales, junto con una ingestión insuficiente de energía, pueden ser un desencadenante de descompensación metabólica, por lo que es necesario proveer un aporte adicional de energía para prevenir el catabolismo. Además, se recomienda que las madres con aminoacidopatías ingieran una cantidad adicional de proteína a través de la fórmula metabólica correspondiente para cada enfermedad. En las madres con EIMi en periodo de lactancia es necesario suplementar vitaminas y ácidos grasos omega-3. La lactancia materna en madres con EIMi es factible y debe fomentarse bajo un estrecho control bioquímico, médico y dietético⁶⁷.

Conclusiones

Aunque limitada, la evidencia existente señala que la lactancia materna puede llevarse a cabo en pacientes con EIMi, como acidemias orgánicas, tirosinemia, EOOJA, defectos del ciclo de la urea o defectos de la oxidación de los ácidos grasos leves, en el contexto de un seguimiento estrecho y continuo. No obstante, se requiere un mayor número de estudios para recomendar la lactancia materna en los pacientes con formas graves de la enfermedad y en diferentes momentos de la vida, así como en los distintos momentos clínicos, como enfermedad o internamiento. Debido a que se cuenta con un mayor número de estudios en el caso de la fenilcetonuria, la evidencia señala que la lactancia puede ser llevada de forma exitosa. El conocimiento de la composición de la leche materna y de las fórmulas metabólica especiales, y la realización de un monitoreo clínico y bioquímico continuo, permiten ofrecer los múltiples beneficios de la lactancia materna en este grupo de pacientes. Con respecto a la lactancia a libre demanda o la cuantificación de leche materna —junto con una fórmula metabólica—, la individualización de los tratamientos es esencial para lograr una adecuada evolución de los pacientes con EIMi.