Introducción

En los últimos años, el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca ha presentado un gran avance con el surgimiento de nuevos medicamentos con resultados óptimos en disminuir la mortalidad y las hospitalizaciones, y en mejorar la clase funcional y la calidad de vida, entre otros efectos. Sin embargo, existe un grupo de pacientes en los que la optimización del tratamiento médico no es suficiente y se requiere la utilización de un dispositivo de terapia eléctrica. Se cuenta con dispositivos para la prevención de la muerte súbita cardiaca, como el desfibrilador implantable, y otros que optimizan la contractilidad cardiaca, como la terapia de resincronización en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida y complejo QRS > 130 ms; sin embargo, hasta un tercio de los pacientes no responden a dicha terapia o no son candidatos a recibirla¹. Como terapia emergente, la modulación de la contractilidad cardiaca (CCM) es una nueva opción para mejorar la función cardiaca en pacientes que no cumplen criterios para terapia de resincronización².

Presentamos los dos primeros casos en Latinoamérica de pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI reducida no candidatos a terapia de resincronización en quienes se implantó un dispositivo de CCM. El objetivo del presente trabajo es describir la experiencia inicial de implante de CCM en Latinoamérica.

Método y resultados

El primer caso fue un hombre de 29 años sin historia familiar ni antecedentes de enfermedades crónicas-degenerativas de relevancia, que refirió consumo de metanfetaminas diariamente durante 1 año, cocaína semanalmente durante 2 años y cannabis diariamente desde los 11 años de edad. Presentó episodios de insuficiencia cardiaca que requirieron hospitalización. A su ingreso a nuestro servicio refirió disnea de mínimos esfuerzos, en clase funcional III/IV de la New York Heart Association (NYHA) y edema de piernas. En la exploración física se observó una frecuencia cardiaca de 73 l.p.m., una frecuencia respiratoria de 23 r.p.m. y una saturación capilar del 94%. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 100 l.p.m. y duración del complejo QRS de 0.80 s (Fig. 1A). Un ecocardiograma reportó dilatación e hipocinesia global del ventrículo izquierdo, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 20%, y ligera insuficiencia mitral, aórtica y tricúspide. Se inició tratamiento médico óptimo para insuficiencia cardiaca, pero a los 3 meses continuaba en clase funcional III de la NYHA. La prueba de la caminata de 6 minutos mostró un recorrido de 100 metros con interrupción de la prueba en el minuto 5, escala de Borg CR-10 inicial de 6 y final de 9, por lo que se decidió utilizar terapia de CCM. Una semana posterior al implante, el paciente estaba en clase funcional II de la NYHA. Una radiografía de tórax mostró cardiomegalia de grado III sin datos de hipertensión venocapilar pulmonar (Fig. 2A). Un ecocardiograma reportó una FEVI del 25% al mes de seguimiento. A los 3 meses del implante, un ecocardiograma mostró una FEVI del 32%. La prueba de la caminata de 6 minutos reportó un recorrido de 250 metros y la escala de Borg CR-10 inicial fue de 4 y final de 7. El paciente continuó en clase funcional II de la NYHA.

Figura 1 A: electrocardiograma que muestra ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 100 l.p.m. y duración del complejo QRS de 0.80 s. B: electrocardiograma que muestra ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 66 l.p.m. y duración del complejo QRS de 0.80 s. C: electrocardiograma 1 mes posterior al implante del dispositivo que muestra un artefacto de estimulación de alto voltaje en la parte final del QRS. 

Figura 2 A: radiografía de tórax que muestra cardiomegalia de grado III sin datos de hipertensión venocapilar pulmonar, los electrodos en el tabique interventricular e imagen subclavia izquierda del dispositivo de modulación de la contractilidad cardiaca. B: radiografía de tórax de la segunda paciente con los electrodos en el tabique interventricular e imagen subclavia derecha del dispositivo de modulación de la contractilidad cardiaca. 

El segundo caso fue una mujer de 63 años, hipertensa, con cardiopatía dilatada no isquémica, con tratamiento médico óptimo, en clase funcional III de la NYHA. La exploración física mostró una frecuencia cardiaca de 62 l.p.m., una frecuencia respiratoria de 20 r.p.m. y una saturación de oxígeno del 91%. Su electrocardiograma mostró ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 66 l.p.m. y duración del complejo QRS de 0.80 s (Fig. 1B). Un ecocardiograma reportó FEVI del 24%. La prueba de la caminata de 6 minutos evidenció un recorrido total de 100 metros y se detuvo al minuto 4, con una escala de Borg CR-10 inicial de 7 y final de 10, por lo que se decidió la colocación de un dispositivo de CCM (Fig. 2B). Al mes de seguimiento la paciente presentó una clase funcional II de la NYHA y el electrocardiograma reveló un artefacto de estimulación de alto voltaje en la parte final del QRS (Fig. 1C), que mostró el buen funcionamiento del dispositivo. El ecocardiograma al mes de seguimiento reportó una FEVI del 29% y a los 2 meses del 45%. En la prueba de caminata de 6 minutos la paciente recorrió 300 metros durante toda la prueba y la escala de Borg CR-10 inicial fue de 3 y final de 7. La paciente continuó en clase funcional II de la NYHA.

Discusión

La CCM es una terapia eléctrica que surgió a inicios del año 2000 y consiste en entregar impulsos de alto voltaje bifásicos (7.5 V/22 ms) durante el periodo refractario absoluto, sin alterar el ritmo cardiaco ni la propagación normal del potencial de acción, a través de un generador y dos electrodos implantados, similar a un marcapasos convencional, a nivel del tabique interventricular. Estos impulsos eléctricos son aplicados por una hora siete veces al día, intercalados por periodos de reposo de 2.4 h². Los impulsos eléctricos optimizan de forma aguda los receptores de tipo L de los canales de calcio, lo que permite una mayor recaptura del calcio al retículo sarcoplásmico, y la actividad contráctil aumenta por la unión del calcio con la troponina C, mejorando el funcionamiento de las sarcómeras del músculo cardiaco. Estos estímulos eléctricos también mejoran el funcionamiento de los receptores SERCA2, calcio-ATPasa y del encargado del intercambio de Na-Ca, mejorando la salida del calcio de la célula. Además, de forma crónica inducen la reversión del programa genético fetal activado por la disfunción ventricular, el cual se asocia a insuficiencia cardiaca y promueve el remodelado reverso, tanto localmente donde se encuentran los electrodos y se administran los impulsos como de manera remota en otros sitios del corazón²-⁵.

Se han realizado algunos estudios clínicos evaluando esta terapia. El primero de ellos fue el FIX-HF, que incluyó 12 pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática y 13 con enfermedad coronaria, en clase funcional III de la NYHA. Se evaluó la respuesta del implante con la medición de la derivada temporal de la presión ventricular izquierda (dp/dt) y los resultados mostraron mejoría de la clase funcional, de la FEVI y de la calidad de vida a las 8 semanas del implante⁶. El siguiente estudio fue el FIX-HF-4, realizado en 2008, doble ciego, con cruzamiento, que evaluó a 164 pacientes con FEVI < 35% y clase funcional II/III de la NYHA. Los pacientes se dividieron en dos grupos; en uno se aplicó terapia de CCM por 3 meses y luego terapia falsa durante otros 3 meses, y en el otro grupo se inició terapia falsa por 3 meses y posteriormente se aplicó CCM por 3 meses. Se observó que en los pacientes con CCM mejoraron la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida⁷. El estudio FIX-HF-5 se realizó en 2011 y fue un estudio multicéntrico, con 428 pacientes con FEVI < 35% en clase funcional III/IV de la NYHA, y se agregó por primera vez el criterio de inclusión de QRS estrecho (< 130 ms). Se comparó terapia CCM más tratamiento médico óptimo frente a solo tratamiento médico óptimo. El objetivo primario fue la mejoría del umbral anaeróbico ventilatorio y los objetivos secundarios fueron la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio por consumo pico de oxígeno a los 6 meses. En los resultados no se alcanzó significancia del objetivo primario, pero sí de los secundarios y del objetivo de seguridad de no inferioridad entre grupos a los 12 meses de un compuesto de mortalidad por todas las causas y hospitalización⁸. El último ensayo clínico reportado que evaluó pacientes con CCM fue el FIX-HF-5C, en 2018. Este estudió partió del FIX-HF-5, en el cual no se alcanzó el resultado primario, pero un posterior análisis de subgrupos mostró efectos significativos primarios y secundarios en pacientes con FEVI del 25-45%. Fueron 160 pacientes con FEVI < 35%, QRS estrecho y clase funcional III/IV de la NYHA, aleatorizados para recibir tratamiento médico óptimo o CCM. Después de 24 semanas, la terapia CCM fue superior al tratamiento médico óptimo, alcanzando significancia estadística en el resultado primario de aumento del consumo pico de oxígeno, que se traduce en tolerancia al ejercicio, y en los resultados secundarios de calidad de vida, aumento de la FEVI y distancia en la caminata de 6 minutos⁹. Al año siguiente de su publicación, en una actualización de un consenso de expertos de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomendó esta terapia como una alternativa en pacientes con FEVI del 25-45% y QRS angosto para mejorar la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y la reducción de síntomas¹⁰. En las guías de 2021 sobre diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica de la ESC se comentó que no se pueden establecer recomendaciones específicas debido a la evidencia clínica que existe¹¹. En cambio, en las guías de 2022 de manejo de falla cardiaca del American College of Cardiology, la American Heart Association y la Heart Failure Society of America (AHA/ACC/HFSA) se menciona que la CCM fue aprobada por la Food and Drug Administration para pacientes en clase funcional III de la NYHA y FEVI del 25-45% no candidatos a terapia de resincronización¹².

Conclusiones

La CCM actualmente es una opción de tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III-IV de la NYHA, FEVI del 25-45% y QRS < 130 ms que no son candidatos a terapia de resincronización cardiaca.