Introducción

La angiografía coronaria es la técnica «gold standard» para la evaluación de las arterias coronarias, permitiendo además el tratamiento de las lesiones coronarias durante el mismo procedimiento. Sin embargo, la exposición a la radiación ionizante y al contraste yodado de los pacientes sometidos a estos procedimientos puede conllevar la aparición de efectos adversos, como disfunción renal o enfermedades oncológicas¹---³.

La realización de la angiografía coronaria mediante la técnica convencional (ACC) precisa múltiples inyecciones de contraste en diferentes proyecciones angiográficas para la adecuada evaluación de ambas arterias coronarias, necesitándose en múltiples ocasiones proyecciones adicionales para obtener una adecuada evaluación del árbol coronario⁴,⁵.

La angiografía coronaria rotacional (ACR) simple debido a un movimiento rotacional sobre un eje del arco de fluoroscopia permite la obtención de imágenes en múltiples proyecciones angiográficas en una sola inyección de contraste, y reducir así el número de inyecciones necesarias para evaluar cada arteria coronaria⁶. Asimismo, una evolución de la técnica anteriormente descrita (la ACR de doble eje), al posibilitar la rotación simultánea sobre 2 ejes, permite realizar un estudio completo de cada arteria coronaria, con una única inyección de contraste para cada arteria coronaria⁷. De este modo, se posibilitaría una reducción en la administración de contraste y en la dosis ionizante requerida para cada estudio, y con ello los efectos indeseables asociados.

Hasta la fecha, solo un metaanálisis ha comparado la ACR con la ACC, circunscribiéndose al escenario de la angiografía coronaria diagnóstica⁸. Sin embargo, los hallazgos de dicho estudio no son muy extrapolables a la práctica habitual, donde en múltiples ocasiones el diagnóstico y el tratamiento coronario se realizan durante el mismo procedimiento invasivo.

Por lo anterior, nos hemos propuesto realizar un metaanálisis comparativo de ACR y ACC, evaluando el volumen total de contraste administrado y la exposición a la radiación ionizante en pacientes sometidos a procedimientos coronarios invasivos, ya sean diagnósticos como diagnósticos y terapéuticos.

Métodos

El objetivo de este metaanálisis fue evaluar los efectos cuantitativos sobre la cantidad de contraste, y la exposición a la radiación en procedimientos coronarios invasivos, realizados en pacientes que reciben ACR en comparación con la ACC. Más específicamente, se evaluó el volumen total de contraste utilizado, la exposición a la radiación medida como producto dosis-área (PDA), como Kerma-aire o como tiempo total de fluoroscopia empleado mediante la comparación de ambas estrategias.

Búsqueda bibliográfica e identificación de estudios primarios

Se realizó una revisión sistemática de la literatura publicada sobre la ACR de conformidad con la guía y los ítems específicamente reportados en el documento de consenso Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)⁹.

Se realizó una búsqueda computarizada de estudios en adultos en las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed y Ovid, sin restricción de idioma hasta el 30 de junio de 2016. Se utilizaron las siguientes palabras clave o términos: (rotational OR single axis OR dual axis) AND (coronary angiography OR coronary angioplasty OR percutaneous coronary intervention). Los estudios seleccionados debían contener información acerca de alguna de las variables de valoración a estudio, las cuales debían incluir la media y la desviación estándar, o la mediana y el rango intercuartílico, y el número de pacientes seleccionados en cada grupo. Los estudios que no cumplían estas características fueron excluidos. En caso de múltiples informes de la misma población de estudio, se utilizó la información con mayor tamaño muestral o en la que se hubiesen realizado también procedimientos coronarios terapéuticos. Dos autores (DFR y LAS) obtuvieron los artículos completos de todos aquellos que se consideraron como potencialmente relevantes para la presente revisión. Las posibles discrepancias se resolvieron mediante consenso entre ambos autores (fig. 1).

Extracción de datos, evaluación de la calidad y análisis de sensibilidad

Se reunió la siguiente información de cada uno de los artículos seleccionados: año de publicación, tipo de diseño, tamaño muestral, tipo de rotación en la angiografía (rotacional simple o rotacional de doble eje) y tipo de procedimiento realizado (diagnóstico o diagnóstico y terapéutico). Y como variables de valoración finales se utilizaron: el volumen total de contraste utilizado (mL), la radiación evaluada como PDA (Gy•cm2), la radiación evaluada como Kerma-aire (mGy) y el tiempo total de fluoroscopia empleado (s). No se contactó con los autores de cada uno de los trabajos originales para ampliar la información.

Figura 1: Diagrama de flujo que representa la búsqueda bibliográfica y la identificación de estudios primarios. 

Con el objeto de evaluar la calidad y los posibles sesgos de los estudios, otros 2 autores (JLMM y PCC) evaluaron los estudios seleccionados. En caso de existir discrepancias, estas se resolvieron por consenso. La calidad y los posibles sesgos fueron evaluados en los estudios aleatorizados utilizando los criterios validados de Jüni9. Para los estudios no aleatorizados se utilizó la escala de Downs modificada10. Asimismo, para las variables de valoración que combinaban más de 10 estudios originales se realizaron análisis de sensibilidad basados en el tamaño de la muestra y el tipo de procedimiento realizado (diagnóstico versus diagnóstico y terapéutico).

Análisis estadístico

Las variables continuas de las características más relevantes de los estudios originarios se presentaron como media (desviación estándar) o medianas (rango intercuartílico) según procediese. Las variables categóricas se presentaron como números absolutos. El análisis estadístico y los diagramas de bosque se realizaron utilizando el software Comprehensive Meta-Analysis (Biostat, Englewood, NJ, EE. UU.). Se consideraron como estadísticamente significativos valores de p < 0.05. Dado que las variables de valoración finales eran continuas, los resultados se presentaron como diferencia estándar de medias con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%). La heterogeneidad entre estudios fue identificada utilizando el test de Chi-cuadrado y el test I2. Se utilizó un modelo de efectos fijos, en caso de no existir heterogeneidad, para comparar las variables de valoración finales. Sin embargo, en caso de detectarse heterogeneidad (Chicuadrado con valor de p significativo o estadístico I2 > 50%), se utilizó un modelo de efectos aleatorios.

Resultados

En la búsqueda bibliográfica se obtuvieron un total de 994 artículos, procedentes de las 2 bases de datos escrutadas. Después de revisar los títulos y los resúmenes de todos ellos, se seleccionaron 105 artículos a texto completo, de los cuales se excluyeron 89 por los siguientes motivos: 26 de ellos estaban relacionados con física médica, 23 artículos trataban sobre pediatría, 21 sobre electrofisiología y 10 sobre cardiopatía estructural, 7 de los artículos no reportaban los datos según los criterios de inclusión del estudio y 2 de los mismos estaban basados en datos ya utilizados en los artículos seleccionados (fig. 1). Finalmente, 16 estudios cumplieron los criterios de inclusión¹¹---²⁶.

Estos 16 artículos contienen datos de 2,327 pacientes. En relación con el diseño de los estudios, 9 de ellos fueron ensayos aleatorizados, en 4 de los estudios los pacientes recibieron ambos tipos de procedimiento (ACR y ACC), y 3 eran estudios observacionales (tabla 1). La calidad y los sesgos también fueron evaluados mediante herramientas específicas (tablas 2---3).

En relación con el volumen total de contraste utilizado, un total de 16 estudios¹¹---²⁶ fueron agrupados para el análisis, comprendiendo 1,146 pacientes en el grupo de ACR y 1,181 pacientes en el grupo de ACC. Se objetivó una diferencia significativa en cuanto al volumen total de contraste administrado favorable a la ACR (diferencia estándar de medias (IC 95%) −1.887 (−2.472 a −1.302); p < 0.001). Se empleó un modelo de efectos aleatorios debido a que existía una heterogeneidad significativa (Chi-cuadrado, p < 0.001, test I2 = 96.7%) (fig. 2).

En cuanto a la radiación evaluada mediante PDA, de 15 estudios¹¹,¹²,¹⁴---²⁶ se extrajeron datos sobre 1,130 pacientes en el grupo de ACR y 1,166 pacientes en el grupo de ACC. Se observó una diferencia significativa entre ambos grupos a favor de la ACR (diferencia estándar de medias (IC 95%) −0.726 (−1.034 a −0.418); p < 0.001). Para el análisis se utilizó un modelo de efectos aleatorios, dada la presencia de heterogeneidad significativa (Chi-cuadrado, p < 0.001, test I2 = 91.1%) (fig. 3).

En el análisis relativo a la radiación evaluado mediante Kerma-aire se agruparon 6 estudios¹³,¹⁵,¹⁹,²²,²⁴,²⁶, suponiendo una población de 340 pacientes en el grupo de ACR y 343 pacientes en el grupo de ACC. Se detectó una diferencia estadísticamente significativa favorable a la ACR (diferencia estándar de medias (IC 95%) −0.842 (−1.104 a −0.581); p < 0.001). Es de destacar que se empleó un modelo de efectos aleatorios, dado que existía heterogeneidad significativa (Chi-cuadrado, p = 0.036, test I2 = 58.1%) (fig. 4).

En cuanto al tiempo total de fluoroscopia¹¹,¹³---¹⁵,²¹---²⁴,²⁶, se agruparon un total de 9 estudios comprendiendo 608 pacientes en el grupo de ACR y 641 pacientes en el grupo de ACC. También, se observaron diferencias significativas (diferencia estándar de medias (IC 95%); 0.263 (−0.496 a −0.030); p = 0.027). Dada la heterogeneidad existente, se empleó un método de efectos aleatorios (Chi-cuadrado, p = 0.001, test I2 = 70.4%) (fig. 5).

Discusión

Las principales aportaciones de nuestro trabajo son las siguientes: a) el diseño de nuestra investigación permite extrapolar las conclusiones del estudio tanto a procedimientos coronarios diagnósticos como diagnósticos y terapéuticos; b) la ACR reduce la cantidad total de contraste empleado, y c) la ACR reduce la exposición a las radiaciones ionizantes.

Extensión de los resultados a la práctica clínica habitual

Los resultados generales de nuestro trabajo son congruentes con el metaanálisis previo⁸. Sin embargo, la principal diferencia con respecto al citado trabajo se centró en la estrategia de búsqueda y la extracción de datos de los estudios originales. La estrategia de búsqueda de nuestra investigación no contempló la exclusión de estudios en función del idioma de elaboración de los manuscritos, y además de trabajos escritos en lengua inglesa, se incorporaron trabajos escritos en otras lenguas, como el francés y el español. En cuanto a la extracción de datos, no solo se utilizaron estudios que contemplasen procedimientos diagnósticos, sino también terapéuticos. Todo ello posibilitó incluir finalmente 16 estudios en el análisis combinado, y así aumentar el número total de pacientes de nuestro estudio. Por estos motivos, consideramos que nuestro trabajo se adecua en mayor medida a la práctica habitual, en la que se suelen realizar los procedimientos coronarios diagnósticos y terapéuticos en un único acto médico.

Reducción en la administración de contraste y en la exposición a las radiaciones ionizantes

Una de las principales complicaciones asociadas a los procedimientos coronarios invasivos es la aparición de nefropatía inducida por contraste. Dicha condición puede alcanzar a un tercio de los pacientes derivados para procedimientos coronarios invasivos, siendo una de las causas más comunes de insuficiencia renal adquirida en los pacientes cardiológicos¹,². El desarrollo de dicha complicación se asocia con una hospitalización prolongada, un destacado incremento en la morbilidad, así como en la mortalidad a corto y largo plazo, y un aumento en los costos sanitarios¹,²,²⁷. Debido a que el volumen de contraste empleado en los procedimientos angiográficos se relaciona estrechamente con la aparición de nefropatía inducida por contraste²⁸, la implementación de técnicas como la ACR, que reducen la administración de contraste, podría posibilitar la disminución de la incidencia de esta peligrosa complicación.

En relación con la exposición a las radiaciones ionizantes, es reseñable que en los últimos tiempos se ha producido un gran incremento en la realización de procedimientos angiográficos cardiacos y vasculares periféricos²⁹,³⁰. Debido a este gran incremento en el número de procedimientos, se hace patente la necesidad de implementar técnicas que permitan limitar la exposición de los pacientes y del personal médico a las radiaciones ionizantes, y a los riesgos que con- llevan, principalmente derivados de procesos oncológicos³¹. Nuestros resultados muestran una reducción significativa en la radiación que recibe el paciente (PDA), así como en la radiación dispersa (Kerma-aire) y el tiempo de fluoroscopia, y también están en línea con los de Loomba et al.⁸. Asimismo, también debemos señalar que aunque las dosis de radiaciones ionizantes son menores en los procedimientos diagnósticos que en los terapéuticos, pueden suponer más de un tercio de la dosis acumulada en los procedimientos combinados (diagnósticos y terapéuticos)³²,³³. Por lo tanto, la generalización de la ACR podría contribuir a una mayor reducción de la exposición a las radiaciones ionizantes tanto de los procedimientos simples como de los complejos.

Limitaciones

La limitación más destacable de nuestro trabajo es la heterogeneidad presente en las variables de valoración. Por este motivo, en dichos casos se emplearon modelos de efectos aleatorios. No obstante, los resultados de las variables de valoración que comprenden más de 10 estudios (volumen de contraste y PDA) permanecieron similares tras realizar el análisis de sensibilidad, que excluía los estudios de menor tamaño de la muestra y aquellos que incluían procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Figura 2: Diagrama de bosque que compara el volumen de contraste administrado (mL) entre la angiografía coronaria rotacional (ACR) y la angiografía coronaria convencional (ACC). DEM: diferencia estándar de medias; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; Inf.: inferior; Lim.: límite; Rel.: relativo; Sup.: superior. 

Figura 3: Diagrama de bosque que compara la radiación evaluada mediante producto dosis-área (Gy•cm2) entre la angiografía coronaria rotacional (ACR) y la angiografía coronaria convencional (ACC). DEM: diferencia estándar de medias; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; Inf.: inferior; Lim.: límite; Rel.: relativo; Sup.: superior. 

Figura 4: Diagrama de bosque que compara la radiación evaluada mediante Kerma-aire (mGy) entre la angiografía coronaria rotacional (ACR) y la angiografía coronaria convencional (ACC). DEM: diferencia estándar de medias; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; Inf.: inferior; Lim.: límite; Rel.: relativo; Sup.: superior. 

Figura 5: Diagrama de bosque comparando el tiempo de fluoroscopia (s) entre la angiografía coronaria rotacional (ACR) y la angiografía coronaria convencional (ACC) (IC 95%: Intervalo de confianza del 95%; DEM: diferencia estándar de medias; IC 95%: Intervalo de confianza del 95%; Inf.: inferior; Lim.: límite; Rel.: relativo; Sup.: superior. 

Conclusiones

La realización de la ACR, en contraposición a la ACC, permite reducir el volumen de contraste administrado y la exposición a las radiaciones ionizantes en pacientes a los que se les realizan procedimientos coronarios invasivos.