Introducción

El estudio y tratamiento de esta patología se inició con Alessandro Codivilla en 1898, quien describió la técnica quirúrgica de la pancreatoduodenectomía. Posteriormente, William Halsted practicó en 1899 la primera ampulectomía transduodenal y en 1909 Walther Kausch llevó a cabo la primera resección de un tumor periampular empleando la técnica de la duodenopancreatectomía, la cual fue perfeccionada por Allen Whipple en 1935. Sin embargo, la gran complejidad del procedimiento, sus complicaciones y alto índice de mortalidad impulsaron el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas.¹-³

Los adenomas del ampolla de Vater son tumores infrecuentes con posibilidad de presentarse de 0.04 a 0.12% en la población.² De estos adenomas 70% son adenomas vellosos y aparecen ocasionalmente o en el contexto de síndromes genéticos (polinosis). Estas lesiones pueden causar ictericia, hemorragia, colangitis, pancreatitis o no producir síntoma alguno en 10% de los pacientes. El problema principal es que se les considera lesiones premalignas y en una proporción variable (20-47%) aparecen focos de carcinoma in situ o infiltrante. Además, ninguna prueba de imagen ni la biopsia preoperatoria permiten descartar cambios neoplásicos, ya que su sensibilidad ronda 40%. Por lo tanto, todo adenoma de ampolla de Vater debe considerarse potencialmente maligno y debe resecarse.⁴,⁵

La duodenopancreatectomía continúa como el tratamiento quirúrgico estándar, sin embargo se ha tratado de realizar criterios para llevar a cabo ampulectomía en neoplasias de ampolla de Vater, tales como histopatología benigna, tumores menores de 3 cm, sin presencia de invasión extensa, incluso en casos tempranos de cáncer (T1). Sin embargo los resultados de los estudios no son sistemáticos, por lo que actualmente se recomienda, en casos de cáncer y neoplasia grandes, continuar con tratamiento estándar; sin embargo los pacientes que presentan criterios para realizar ampulectomía han tenido buenos resultados con menor morbimortalidad.³,⁵,⁶

Presentación de caso

Paciente femenino de 68 años niega tabaquismo, alcoholismo, enfermedades crónicas degenerativas, enfermedades infectocontagiosas, cirugías, transfusiones, fracturas, alergias.

Inicia padecimiento actual hace seis meses caracterizado por dolor postprandial de baja intensidad en epigastrio, tratado con inhibidores de bomba de protones, con mejoría parcial, por lo que se refiere a segundo nivel, donde se decide realizar panendoscopia.

El estudio endoscópico mostró neoformación en ampolla de Vater de 3 x 2.3 x 2.2 cm, se tomó biopsia de lesión, el resultado del estudio histopatológico indicó adenoma túbulo velloso de ampolla de Vater sin evidencia de malignidad (Figura 1).

Figura 1: Tumor en ampolla de Vater. 

Con el hallazgo se decidió llevar a cabo ampulectomía transduodenal bajo anestesia general, previa firma de consentimiento informado.

Técnica quirúrgica

Se procede a hacer incisión tipo Kocher, una vez en cavidad se realizó maniobra de Kocher ampliada, se exploró cavidad en busca de lesiones metastásicas resultando negativas, posteriormente se identificó de manera manual tumor intraluminal en duodeno y se efectuó duodenostomía de 4 cm.

Se llevó a cabo colecistectomía, seguida de colocación de sonda Nélaton 8 Fr en conducto cístico hasta observarla en duodeno.

Canulada la vía biliar se procedió a realizar con electrofulguración, ampulectomía con margen de 5 mm aproximadamente en su circunferencia. Al identificar conductos se colocaron puntos guía con poliglactina 3-0, completando ampulectomía.

Terminada la resección, se procedió a efectuar implantación de conducto tomando como referencia los puntos guía previamente colocados y la cánula 8 Fr, se fijó sonda 8 Fr a cístico, se realizó duodenorrafia con vicryl 3-0 en dos planos, se exteriorizó a piel sonda de canulación y se procedió a cierre por planos. La pieza fue enviada a estudio histopatológico.

La paciente fue llevada al área de recuperación, posteriormente al servicio de cirugía donde permaneció hospitalizada cinco días, con adecuada evolución, por lo que fue egresada y se continúa atención por consulta externa.

El estudio histopatológico de pieza quirúrgica reportó adenoma túbulo-velloso de ampolla de Vater de 3 x 2.3 x 2.2 cm, con bordes quirúrgicos de 4 mm sin patología presente.

La neoformación se asienta en la ampolla de Vater, la cual muestra sus capas musculares sin invasión y márgenes quirúrgicos libres.

En los tejidos estudiados no hay evidencia de malignidad (Figuras 2 y 3).

Figuras 2 y 3: Laminillas de corte histopatológico. 

Se retiró sonda de canulación a las cuatro semanas y endoscopia de control a los ocho meses postquirúrgico, la cual no muestra recidiva de tumor (Figura 4).

Figura 4: Endoscopia de control a los ocho meses. 

Discusión

El tratamiento de tumores en ampolla de Vater se aplicó mediante pancreatoduodenectomía, con posterior evolución hacia mínima invasión como ampulectomía transduodenal y papilectomía endoscópica.

En comparación con las diferentes técnicas para esta patología benigna la ampulectomía transduodenal tiene ventaja sobre la pancreatoduodenectomía, ya que presenta menor morbimortalidad, aunque mayor recurrencia (15%). La resección endoscópica muestra la menor morbimortalidad de los procedimientos; sin embargo, tiene limitaciones para realizar bordes quirúrgicos libres de lesión.

La ampulectomía transduodenal se ha documentado como una alternativa adecuada en presencia de tumores menores de 3 cm para lograr márgenes quirúrgicos adecuados, ya que en lesiones mayores el compromiso de la reconstrucción de los conductos tendría limitaciones, convirtiendo el procedimiento en una pancreatoduodenectomía.¹

Hasta el día de hoy no se ha reportado ningún otro caso en México relacionado con este tipo de procedimiento.

Sin embargo, como se ha demostrado en algunas series ni el tamaño, ni la duración de los síntomas o la ictericia pueden predecir con fidelidad la presencia de malignidad, que se encuentra entre 25 y 40% de las lesiones de la ampolla de Vater y de éstas 40% son carcinomas in situ.⁷

En pacientes con una comorbilidad elevada y alto riesgo operatorio la ampulectomía es una opción para tumores pequeños y puede asociarse a una mejor sobrevida.

Conclusión

La ampulectomía es el procedimiento de elección para lesiones ampulares benignas resecables. La duodenopancreatectomía es el procedimiento de elección para carcinomas de ampolla en pacientes aptos para el procedimiento.

La resección local tiene buenos resultados como método paliativo y además brinda la posibilidad de curación en un número significativo de pacientes con una lesión cancerosa pequeña, quienes se rehúsan a ser sometidos a una duodenopancreatectomía.