Introducción

La hernia de Morgagni constituye una patología muy rara. Es generalmente detectada durante la infancia, siendo excepcional su diagnóstico en la edad adulta. Fue descrita por primera vez en 1769 por Giovanni Battista Morgagni¹ como un defecto anterior en el diafragma que permitía la herniación de las vísceras abdominales dentro del tórax. Es causada por un desarrollo deficiente de la porción esternal del diafragma que proviene del septum transverso y se fija hacia la porción posterior del proceso xifoideo y la vaina posterior de los rectos. Es responsable de 3% de las hernias diafragmáticas, se estima que alrededor de 90% de las hernias de Morgagni se localizan en el lado derecho, la menor frecuencia de hernias en el lado izquierdo se explica por la formación de una barrera de saco pericárdico en el trígono esternocostal.¹,²

Caso clínico

Paciente femenino de 31 años de edad niega padecimientos crónicos y degenerativos, antecedente de colecistectomía laparoscópica hace siete años sin complicaciones, inició padecimiento actual con cuadro de disnea de medianos esfuerzos de tres meses de evolución que se acompañaban de tos intermitente no cianozante no emetizante así como dolor torácico opresivo intermitente. Durante protocolo de estudio por neumología se evidencia hernia diafragmática y es enviada al servicio de cirugía.

Durante el protocolo de estudio los laboratorios mostraron leucocitos de 6.9 × 10³/µl, hemoglobina 13.6 g/dl, plaquetas 226 × 10³/µl, tiempos de coagulación y química sanguínea con valores en parámetros normales, espirometría con obstrucción leve e hiperreactividad bronquial con CVF 80% 2.66 l, VEF1 74% 2.1 l, aumentan tras broncodilatador a 90 y 86% respectivamente.

La tomografía simple toracoabdominal evidenció gran defecto de diafragma anterior retroesternal con medidas de 5.2 cm en el corte coronal (Figura 1) y 4.1 cm en el corte sagital (Figura 2) que permite el paso de contenido abdominal, colon transverso y mesenterio a tórax y que condiciona compresión parcial de pulmón derecho. A nivel de parénquima pulmonar no muestra lesión aparente correspondiente a hernia de Morgagni Larrey.

Figura 1: TAC simple de corte coronal que evidencia defecto diafragmático retroesternal de 5.2 cm con colon en su interior. 

Figura 2: TAC simple toracoabdominal, corte sagital con defecto herniario de diafragma de 4.1 cm en su porción anterior con contenido intestinal. 

Se realiza cirugía laparoscópica con neumoperitoneo con aguja de Veress colocación de cuatro trócares, dos de 5 mm y dos de 12 mm, con los hallazgos de hernia diafragmática anterior retroesternal 5 x 4 cm con colon transverso en su interior no comprometido, ligamento redondo y adherencia de epiplón a pared (Figura 3). Se procede a disecar el saco del defecto herniario así como la reducción hacia la cavidad abdominal de sus componentes (Figura 4) con uso de energía con un dispositivo de sellado de tejidos. Se realiza plastía diafragmática laparoscópica, se cierra defecto diafragmático con puntos simples del defecto herniario con sutura no absorbible, polipropileno 2-0, aguja 26 mm y poliéster 2-0 aguja 25 mm con puntos intracorpóreos (Figura 5), sin incidentes y con tiempo aproximado quirúrgico de 120 minutos, hemorragia de 20 cc, sin eventualidades transoperatorias ni postoperatorias. Posteriormente la paciente evolucionó de manera satisfactoria sin complicaciones y fue egresada a los dos días de postoperatorio.

Figura 3: Cirugía laparoscópica. Se visualiza hernia de Morgagni y la presencia de colon transverso en su interior sin datos de compromiso (flecha). 

Figura 4: Cirugía laparoscópica, defecto herniario después de la reducción del contenido y liberación del saco. 

Figura 5: Cirugía laparoscópica, cierre primario del defecto con sutura no absorbible prolene 2-0 y poliéster 2-0 donde se afronta el diafragma hacia la fascia retroesternal (flecha). 

Discusión

En las hernias de Morgagni 30% de los pacientes presentan síntomas abdominales como dolor abdominal alto y vómito, 30% tienen síntomas respiratorios como disnea, cianosis y tos y 35% se refieren asintomáticos.³,⁴

La reparación quirúrgica es el único tratamiento definitivo e incluye pasos estandarizados para la disección del saco, reducción del contenido y reparación del defecto del diafragma, ya sea directamente o mediante el uso de una malla para defectos grandes.⁵

Por muchos años la toracotomía, y en especial la laparotomía, había sido el abordaje quirúrgico estándar, después de la primera reparación por laparoscopia en 1992 la técnica de mínima invasión fue rápidamente aceptada como el abordaje de elección en la reparación de la hernia. Se han propuesto muchas técnicas de reconstrucción del diafragma, por lo regular una simple técnica de sutura no es posible en casos de una hernia de Morgagni, la sutura de la hernia de Morgagni hacia el peritoneo o el periostio es difícil y no sólida, lo cual fue más evidente en cirugía laparoscópica, en caso de realizarse pueden utilizarse tres tipos de suturas, intracorpórea interrumpida, extracorpórea interrumpida o en combinación de ambas.⁶,⁷

Conclusión

Concluimos que una hernia de Morgagni es un padecimiento raro que puede tratarse con seguridad utilizando un abordaje laparoscópico, ya que resulta en una rápida recuperación, por lo cual este abordaje es una buena elección.