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Introducción
El control óptimo del dolor postoperatorio en pacientes con obesidad es un desafío para los anestesiólogos, un manejo no asertivo incrementa el consumo de opioides, prolonga el tiempo de inactividad y por consiguiente el aumento de complicaciones, así como costos y calidad de vida1. La sociedad Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) actualizó las recomendaciones en el año 2021 y sugirió un enfoque analgésico multimodal que incluye paracetamol, opioides con bomba controlada por el paciente, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e infiltración de anestésicos locales en los sitios de los puertos quirúrgicos. Desafortunadamente, no mencionan una modalidad de analgesia regional específica con impacto en el ahorro de opioides y calidad analgésica2. Sin embargo, los bloqueos de fascia guiados por ultrasonido han demostrado eficacia en el manejo del dolor agudo postoperatorio en esta población3. El bloqueo del plano transverso abdominal (TAP) es la intervención más utilizada en pacientes sometidos a cirugías bariátricas, los reportes lo compararon con el bloqueo del erector espinal guiado por ultrasonido (ESPB UG) bilateral. También se evalúa el bloqueo del cuadrado lumbar y la instilación intraperitoneal de anestésicos locales con resultados no concluyentes4. El ESPB UG se utiliza en cirugía torácica, columna, mama y abdominal, con resultados efectivos en la analgesia postoperatoria5.
Análisis de los estudios (Tabla 1)
Tabla 1: Características de los estudios incluidos.
| Autor/Año País |
Tipo de estudio | Número de pacientes | IMC | Dosis volumen/ Grupo control |
Resultado primario | Resultado secundario | Conclusiones |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mostafa y cols. 2021 Egipto |
Prospectivo Randomizado Aleatorio controlado |
60 | > 40 | Bupivacaína 0.25% 20 mL bilateral Placebo |
Eficacia de la analgesia postoperatoria | Consumo de opioides intraoperatorio y
postoperatorio Función pulmonar |
El ESPB UG bilateral se asoció con reducción de las
puntuaciones EVA en las primeras 8 horas Disminución de opioide intraoperatorio y postoperatorio Sin diferencia en función pulmonar |
| Zengin y cols. 2021 Turquía |
Randomizado Aleatorio controlado |
60 | ≥ 40 | Bupivacaína al 0.5% 20 mL + lidocaína al 0.2% 5 mL
bilateral Grupo control: anestésico local (25 mL) en inserción de trocar |
Consumo de opioides intraoperatorio | Analgesia postoperatoria Consumo postoperatorio de opioides Tiempo para rescatar la analgesia |
Reducción significativa en el consumo de opioides
intraoperatorio ESPB UG tuvo puntuaciones EVA significativamente más bajas Ninguno de los pacientes requirió analgesia adicional durante el período de seguimiento postoperatorio de 24 horas |
| Abdelhamid y cols. 2020 Egipto |
Prospectivo Aleatorio controlado Doble ciego |
66 | ≥ 40 | 1) ESPB UG bupivacaína 0.25% 15 mL bilateral 2) TAP bupivacaína 0.25% 30 mL bilateral 3) No bloqueo |
Eficacia de la analgesia postoperatoria | Consumo de opioides en 24 horas Tiempo de rescate de la analgesia Efectos adversos por opioides |
Reduce las puntuaciones de dolor postoperatorio y consumo de opioides perioperatorio en comparación con el bloqueo TAP subcostal y el grupo control |
| Elshazly y cols. 2022 Egipto |
Randomizado comparativo | 60 | ≥ 40 | ESPB UG Bupivacaína 0.25% 20 mL bilateral TAP Bupivacaína 0.25% 20 mL bilateral |
Eficacia de la analgesia postoperatoria | Tiempo necesario para un bloqueo exitoso Complicaciones Tiempo de rescate de la analgesia Consumo postoperatorio de opioides |
La ESPB UG es un método más factible y eficaz para la analgesia intra y posoperatoria que el bloqueo TAP |
IMC = índice de masa corporal. ESPB UG = bloqueo del erector espinal. EVA = escala visual análoga. TAP = bloqueo del plano transverso abdominal.
En la revisión sistematizada de Nair y colaboradores concluyeron que el uso de ESPB UG bilateral proporciona ahorro de opioides, analgesia óptima a las seis y 24 horas, y tiempo de rescate analgésico mayor. En la técnica para la colocación del ESPB UG se reportan abordajes de T7 a T9, administrando anestésico local de larga duración (ropivacaina, levobupivacaina, bupivacaina) con volúmenes entre 15 y 40 mL y concentraciones de 0.25 y 0.375%6.
Mostafa y colaboradores aleatorizaron dos grupos con un total de 60 pacientes. El grupo ESPB UG recibió bupivacaína al 0.25% en el nivel T7 con un volumen total de 40 mL, mientras que el grupo control recibió un bloqueo simulado con solución salina y el mismo volumen. Concluyeron que los pacientes del grupo ESPB UG tienen un consumo de opioides menor en el postoperatorio7.
Zenging y colegas aleatorizaron dos grupos con un total de 60 pacientes. El grupo de ESPB UG recibió bupivacaina al 0.5% con un volumen de 20 mL más lidocaína al 0.2% con un volumen de 5 mL en el nivel T9; al grupo control se le administró anestésico local en los sitios de inserción del trocar. Concluyeron que ESPB UG proporciona mayor analgesia y menor consumo de opioides en el postoperatorio8.
Elshazly y su equipo aleatorizaron dos grupos con un total de 60 pacientes. El grupo de ESPB UG recibió bupivacaína al 0.25% con un volumen de 40 mL. Al grupo TAP se le administró bupivacaína al 0.25% por lado con un volumen de 20 mL. Concluyeron que el ESPB UG proporciona analgesia eficaz durante los períodos intraoperatorio y postoperatorio9.
Abdelhamid y colaboradores aleatorizaron tres grupos con un total de 66 pacientes. El grupo ESPB UG recibió bupivacaína al 0.25% en el nivel T9 con un volumen de 30 mL; el grupo TAP recibió bupivacaína al 0.25% con un volumen de 30 mL por lado; el grupo control no recibió ningún bloqueo. Concluyeron que el ESPB UG proporciona mayor analgesia en el postoperatorio y reduce el consumo de opioides en el perioperatorio10.
Técnica
La investigación cadavérica demuestra que una inyección de 20 mL de solución en el plano fascial profundo al músculo erector de la columna a nivel de la apófisis transversa T5 puede provocar la diseminación del inyectado entre los niveles vertebrales C7 y T8. La inyección del ESPB UG a un nivel inferior a T7 o T8 disemina a los nervios toracoabdominales inferiores, que inervan el abdomen, proporcionado un bloqueo somático y visceral.
Posición: sentado o decúbito lateral
Identificar la punta de la apófisis transversa T7-T9, se determina mediante puntos de referencia de la superficie o por el ultrasonido, contando hacia arriba desde la duodécima costilla o hacia abajo desde la primera costilla.
El transductor del ultrasonido se coloca primero en una orientación transversal para visualizar la apófisis espinosa (SP) y la punta de la apófisis transversa posterior (TP). Luego se gira el transductor en una orientación longitudinal en el plano parasagital de la TP.
La aguja se inserta en dirección craneal a caudal con el haz del ultrasonido para hacer contacto con la TP.
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Al identificar la TP se visualizan los tres músculos: trapecio, romboides mayor y erector de la espina (Figura 1). Una vez ubicada dicha imagen, se procede a punción.
TM = músculo trapecio. RMM = músculo romboides mayor. ESM = músculo erector de la espina. Fuente: Tesis Eva María Espinosa, Tecnológico de Monterrey.
Figura 1: Ultrasonografía guiada para el bloqueo del plano del ESPB UG en T5. A) Estructuras anatómicas antes de la inyección. B) La dispersión del anestésico (indicado por las flechas) en el espacio interfacial profundo entre el músculo erector de la espina y la apófisis transversa posterior (TP). La inserción inferior muestra la técnica de aguja en tiempo real.
La colocación de la punta de la aguja en el plano profundo del músculo erector de la columna, se confirma mediante la visualización de dispersión de líquido de un patrón lineal, que levanta el músculo erector de la columna fuera de la TP11 (Figura 1).
Conclusión
El ESPB UG bilateral es una intervención que proporciona analgesia efectiva postoperatoria ahorradora de opioides, comparándola con bloqueos TAP bilaterales en cirugía bariátrica. Sin embargo, la calidad general de la evidencia de los trabajos reportados es muy baja debido al tamaño pequeño de la muestra, la heterogeneidad significativa en los estudios incluidos y los resultados inconsistentes descritos. Se requieren investigaciones adicionales, metodológicamente rigurosos y con suficiente poder estadístico, para averiguar de manera exhaustiva la eficacia y seguridad del ESPB UG bilateral. Es crucial determinar el nivel óptimo de aplicación y la dosificación precisa del anestésico local para maximizar los beneficios terapéuticos.
