Medidas preventivas y de control recomendadas ante el COVID-19

De manera general, se han descritos varios tipos de mecanismos de transmisión del COVID-19, el principal es mediante el contacto directo estrecho, aproximadamente entre uno y dos metros de distancia o menos, de una persona infectada sintomática⁴-⁶. Las personas al hablar, toser o estornudar expulsan gotas de flush de 5 µm de diámetro que entran en contacto con la mucosa (nasal, oral o conjuntival) de una persona sana o inhalarlas hasta llegar a los pulmones. Las gotas de flush expulsadas pueden permanecer en diversas superficies por horas o días⁷. Algunos autores han reportado la presencia de partículas virales en puestos de enfermería, computadoras, teclados y equipo de difícil desinfección, por lo que el empleo constante de estos dispositivos favorece la transmisión a otros pacientes o entre el personal de salud⁸.

Con base en los mecanismos de transmisión descritos y su aplicación a las instalaciones hospitalarias, se han postulado las principales razones por las que el personal de salud se infecta, tornándose vectores nosocomiales para el resto del personal y pacientes. En el caso de China y otros países se han determinado cuatro primordiales aspectos que favorecen el riesgo de contagio: la falta de EPP adecuado al tratar pacientes sintomáticos respiratorios, la exposición por tiempo prologado durante la atención de pacientes confirmados con la infección, la sobrecarga de trabajo y poco tiempo de reposo, sumado a la falta de información en el tema de prevención y control de enfermedades infecciosas⁹,¹⁰.

Desde que el paciente ingresa al hospital, la totalidad del personal (guardias, recepcionistas, trabajadores administrativos, enfermería, médicos, etcétera) deben contar con el equipo adecuado de protección y practicar las medidas de higiene general, sobre todo el lavado correcto de manos³,¹¹,¹². Resulta determinante la sanitización del lugar desde la entrada y la ruta para llegar a la recepción, sala de espera, consultorios, área asignada para la hospitalización de los pacientes positivos sintomáticos con síntomas agudos, principalmente personas con padecimientos crónicos como obesidad, hipertensión y diabetes¹³; lo cual exige que todos los trabajadores cuenten con información y capacitación para el empleo del EPP, suficientes recursos materiales y equipo de protección para prevenir el contagio³.

El EPP será diverso y específico dependiendo de las actividades que realice el personal de la institución, sobre todo el personal médico que tiene contacto directo con los pacientes y dentro de sus actividades médicas hay algunas que aumentan el riesgo de contagio, como intubar a un paciente infectado, aplicar maniobras de RCP, toma de muestra para diagnóstico de laboratorio, entre otras como ejemplifica la OPS (Organización Panamericana de la Salud) y la OMS (Organización Mundial de la Salud)¹⁴-¹⁶,⁵⁰. En zona de riesgo la combinación del EPP y las prácticas higiénicas como el uso de mascarillas quirúrgicas, caretas, gafas protectoras o protector ocular, la técnica adecuada del lavado de manos con agua y jabón o el uso de gel alcohol, al igual que mantener la sana distancia de dos metros constantemente, se utilizará dependiendo el área laboral y las actividades que se realicen dentro de la unidad hospitalaria, ya que hay zonas de bajo y alto riesgo.

Tomando en cuenta esos puntos, las zonas para la atención e ingreso de los pacientes sospechosos y confirmados de COVID-19, dentro de la organización se debe establecer una zona de triage para explorar y examinar pacientes, un laboratorio, una sala de observación y otra de reanimación, esto evitará que aumente la propagación y la contaminación del virus en otras áreas del hospital (Tabla 1)¹,¹¹,¹⁴,¹⁶-¹⁸,⁵⁰.

Control de pacientes para evitar la propagación del COVID-19

Los hospitales deben implementar medidas de control y prevención entre los pacientes, ante esto todo paciente sospechoso debe llevar mascarilla quirúrgica, sólo los pacientes pueden acceder a la sala de espera para evitar hacinamiento, limitar las visitas de los familiares, dar información clara y oportuna a los pacientes y familiares de las medidas preventivas esenciales (lavado de manos, protocolo al toser, distanciamiento entre personas, etcétera) y los síntomas de la propia enfermedad¹⁴,¹⁶,¹⁸.

Control sanitario en la institución de salud

La supervisión y registro del estado de salud de todo el personal, y la monitorización de temperatura y síntomas que puedan presentar, sobre todo respiratorios, se podrán detectar oportunamente en algún trabajador enfermo de COVID. El personal que trabaja en la primera línea en las áreas de aislamiento no puede salir sin permiso del área restringida, eso evitará que salga con el EPP contaminado a otra zona; además, el mantener una buena dieta es fundamental para la buena inmunidad del personal. Antes de realizar su trabajo, el médico o personal que estará en áreas de riesgo, como en una sala de aislamiento para pacientes COVID-19, debe estar capacitado para asegurarse que conoce el protocolo a seguir para ponerse y quitarse el equipo de protección personal, esto es lo ideal para evitar contagios y ser un vector dentro de la unidad médica¹⁹-²¹.

Además, todo el personal que está en las áreas de exposición de alto riesgo, como son los procedimientos médicos o quirúrgicos que generen aerosoles o gotas microscópicas, generalmente trabajan largas horas. El horario laboral moderado beneficia la salud de los trabajadores, mientras que labores prolongadas mayores a 10 horas por día aumentaría el riesgo de infecciones respiratorias, pues ciertos artículos citan estudios en los que se encontró evidencia de infección por COVID-19 ascendente con largas jornadas laborales diarias; por lo tanto, se deben considerar restricciones de horas de servicio menores a 10 horas. Todas estas medidas bien aplicadas evitarán el contagio y la propagación del virus entre el personal médico y evitará la falta de personal¹⁰,²¹.

Equipo de protección personal certificado

Como algo esencial, todo EPP deberá estar certificado para tener la certeza que cumple con los estándares de calidad y el personal que los usa esté protegido. Como EPP, los cubrebocas son esenciales para limitar el contagio de patógenos, hay cubrebocas que protegen plenamente en 95 y 97% dependiendo su clasificación y su uso correcto. Ante la necesidad de establecer calidades de protección y referencias del poder filtrante, la norma NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) 42 CFR 84 de 1995 estableció tres tipos y tres niveles de filtrado de los cubrebocas. El tipo se identifica por una letra: N, R o P. El nivel a través de un número: 95, 99 o 100. Así que las características de un equipo de protección respiratoria quedan determinadas por la combinación de la letra y del número. N indica que el elemento no es resistente a partículas de aceites e hidrocarburos; R, al contrario, implica que el elemento sí resiste, por lo que tendrá una capacidad limitada de funcionar en ambientes con presencia de aceites. La calificación P significa que el elemento es, directamente, a prueba de aceites. En el contexto actual esta diferenciación puede parecer irrelevante, pero en el mundo anterior a enero de 2020 los protectores respiratorios certificados tenían principalmente uso industrial, y en la industria es frecuente encontrar nieblas de solventes o hidrocarburos²²,²³.

La naturaleza de los elementos filtrantes del cubrebocas, que a la vez deben ser permeables al aire en un grado que permita respirar con comodidad, permite la retención de un umbral de 0.3 micrómetros, por lo cual los protectores de rango 95/99/100, no tienen eficacia para contener partículas más pequeñas, por ejemplo, los que conforman coloides sólido/aire, sí les permite retener a muchos virus, entre éstos al SARS-CoV-2, aun siendo los elementos certificados más básicos, los cubrebocas N95 ofrecen una capacidad filtrante muy superior a la de los cubrebocas quirúrgicos. Las directivas del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) establecen que una vez empleado un elemento de protección personal en un paciente infectado, éste debe considerarse potencialmente contaminado, por lo que no debe reutilizarse²²,²³.

Los guantes deben cumplir con la norma UNE-EN ISO 374.5:2016. Las tareas asociadas con las actividades de atención al paciente requieren destreza, los guantes que se utilizan deberán ser desechables. Los guantes deben garantizar: impermeabilidad, resistencia, flexibilidad y sensibilidad. Así que la primera elección serán los guantes de nitrilo del tamaño correcto. En primer contacto no será necesario doble guante, esto sólo se recomienda en intervenciones hospitalarias como las intubaciones. Será importante llevar las uñas cortas, retirar anillos, relojes y pulseras; lavar los guantes con gel hidroalcohólico para reutilizarlos no asegura la protección²⁴,²⁵.

El uso de ropa de protección es necesario para proteger al trabajador de la posible salpicadura de fluidos biológicos, bioaerosoles y secreciones procedentes del paciente confirmado o sospechoso. Este tipo de ropa debe cumplir con la norma UNE-EN 14126:2004, y puede ofrecer distintos niveles de hermeticidad tanto en su material como en su diseño, cubriendo parcial o completamente el cuerpo. En la designación, se incluye el tipo y la letra B (de biológico). En caso que sea necesaria una protección adicional, como cierta impermeabilidad, también puede recurrirse a delantales de protección química que cumplen con la norma UNE-EN 14605:2009, denominados tipos PB (3) y PB (4) (PB procede de «Partial Body»). Aunque no sean específicamente de protección biológica, pueden ser adecuados para el uso de protección contra salpicaduras o para complementar una bata que no sea un EPP²⁴,²⁵. En resumen, a modo práctico, en caso de utilizar batas deberán ser: resistentes a la penetración de microorganismos y resistente a líquidos (cierta impermeabilidad). Sus características deberían incluir: manga larga con puño, debe ir desde el cuello hasta cubrir por debajo de la rodilla, deben cubrir la parte anterior del cuerpo, debe ser holgada y desechable.

Se debe usar protección ocular cuando haya riesgo de contaminación ocular a partir de salpicaduras y/o microgotas. Los protectores oculares certificados con base en la norma UNE-EN 166:2002 para la protección frente a líquidos pueden ser gafas integrales frente a gotas o pantallas faciales, donde lo que se evalúa es la hermeticidad del protector (en el caso de la gafa integral) o la zona de cobertura del mismo (en el caso de la pantalla facial). Es posible el uso de otro tipo de protector ocular, como sería el caso de gafas de montura universal con protección lateral, para evitar el contacto de la conjuntiva con superficies contaminadas, por ejemplo, el contacto con manos o guantes. No obstante, si por el tipo de exposición se precisa garantizar cierta hermeticidad de las cuencas orbitales deberemos recurrir a gafas integrales y, para la protección conjunta de ojos y cara, a pantallas faciales. Se recomienda siempre protección ocular durante los procedimientos de generación de aerosoles²⁴,²⁵.

Colocación y retirada de los EPP

En cuanto a la puesta y retirada de los EPP, hay muchos protocolos con algunas pequeñas diferencias entre los de la OMS y los CDC (Tabla 2). Para ser eficaces deberíamos escoger uno y practicar su puesta y retirada en función de las necesidades de cada servicio.

Tal y como se ha indicado, los EPP deben seleccionarse para garantizar la protección adecuada en función de la forma y nivel de exposición y que ésta se mantenga durante la realización de la actividad laboral. En este sentido, deben respetarse las instrucciones del fabricante²⁵-²⁹.

Después del uso debe asumirse que los EPP y cualquier elemento de protección empleado pueden estar contaminados y convertirse en nuevo foco de riesgo. Por lo tanto, un procedimiento inapropiado de retirada puede provocar la exposición del usuario. Consecuentemente, debe elaborarse e implementarse una secuencia de colocación y retirada de todos los equipos detallada y predefinida, cuyo seguimiento debe controlarse (Tabla 3). En la retirada del EPP se ha observado que hay un riesgo elevado de autocontaminación, éste puede disminuir con ayuda de supervisión y guía oral²⁵-²⁹.

Los EPP deben colocarse antes de iniciar cualquier actividad probable de causar exposición y ser retirados únicamente después de estar fuera de la zona de exposición. Se debe evitar que los EPP sean una fuente de contaminación, por ejemplo, dejándolos sobre superficies del entorno una vez que han sido retirados. Por la falta de formación al respecto, es recomendable practicar estas medidas²⁵,²⁶.

Desecho y contaminación

Después de la retirada, los EPP desechables deben colocarse en los contenedores adecuados de desecho y ser tratados como residuos biosanitarios clase III. Estudios recientes han demostrado que el SARS-CoV-2 puede persistir en múltiples superficies de horas a días; se ha reportado la persistencia de coronavirus humano hasta por nueve días a temperatura ambiente²⁷-³¹. Se ha encontrado que los ambientes con baja humedad y temperatura pueden aumentar la viabilidad del SARS-CoV-2; se ha informado que el virus puede permanecer hasta por tres horas en aerosoles³¹,³². De acuerdo con estas evidencias, es de vital relevancia tomar las medidas de seguridad y precaución necesarias.

La mayoría de los estudios acerca de la persistencia del coronavirus en las superficies inanimadas se han realizado en las cepas 229E, P9 y FFM1, y han encontrado que el virus puede persistir en la mayoría de los objetos y las superficies que los rodean cotidianamente. Por ejemplo, en acero, metal, madera, papel, vidrio, plástico, cerámica, teflón, entre otros, la persistencia puede ser entre cuatro y cinco días; en vestidos desechables, de dos días; y en látex, hasta de ocho horas (Tabla 4)³⁰,³². Por lo anterior la OMS y otros organismos de salud internacionales recomiendan procesos de limpieza y desinfección de forma continua. Todas las superficies con las que entra en contacto el personal médico y los pacientes, especialmente las de alta manipulación, como puertas, escritorios, sillas, equipos de cómputo, celulares y baños, deben ser desinfectadas de forma asidua³³.

Los equipos médicos deben tener un proceso de desinfección periódico de alto nivel después de su uso. Se debe lavar el equipo con jabón líquido, enjuagar y, posteriormente, someter a desinfección de alto nivel (glutaraldehído al 0.5-2%, peróxido de hidrógeno al 6% o hipoclorito de sodio al 0.5%) con inmersión al menos durante 20 minutos³³. Adicionalmente, el instrumental que pueda ser llevado a esterilización en autoclave debe cumplir el proceso completo, consultando previamente a las casas proveedoras de equipos biomédicos³⁰,³²,³⁴,³⁵.

Se encontró evidencia en el uso y la eficacia de un emisor triple de rayos ultravioleta C (UVC) para salones completos para el MERS-CoV, en la exposición a UVC, durante cinco minutos, se apreciaban niveles indetectables o en un porcentaje mayor de 99.99% en la reducción viral; del mismo modo, se han realizado también estudios acerca de la efectividad del uso de rayos ultravioleta, especialmente las plataformas de UVC para la desinfección y la acción germicida; este tipo de radiación inactiva microorganismos, causando daño en el ácido desoxirribonucleico (ADN) y previniendo la replicación³⁶. La desinfección con UVC es mucho más efectiva cuando es usada de forma adjunta con las técnicas de limpieza estándar; también recomiendan no reemplazar las adecuadas prácticas de limpieza y esterilización³⁷.

Las superficies se pueden clasificar en alto contacto (camillas, sillas, escritorios, baños, mesas de apoyo y elevadores) y grandes superficies (paredes, piso y techos), las cuales deben ser desinfectadas de forma periódica, idealmente con biocidas a base de amonio, etanol, clorados, peróxido de hidrógeno o glutaraldehído en las concentraciones y por los tiempos ya recomendados; adicionalmente, realizar protocolo de limpieza una vez finalizadas las jornadas³⁴.

La Fundación para la Seguridad del Paciente en Anestesiología y el Departamento de Anestesiología de la Universidad de Iowa en Estado Unidos recomiendan mejorar la organización, calidad y frecuencia de la limpieza mediante la desinfección de equipos y superficies (toallas desechables con amonio y alcohol o agentes con actividad antiviral), usando la técnica de arriba-abajo sobre todas las superficies que hayan tenido contacto con el paciente, el médico, la enfermera y las áreas de circulación. Luego de la espera del tiempo de acción según el agente biocida usado, secar con un paño de microfibra, el cual debe ser lavado luego de usarlo; el uso de UVC está recomendado en los espacios de riesgo, durante 20-30 minutos; finalmente, dan recomendación acerca de la desinfección previa de pacientes mediante enjuagues nasosinusales y orales con yodopovidona o clorhexidina, aproximadamente una hora antes de la incisión quirúrgica³⁴.

Adicionalmente, el hospital de la Universidad de Zhejiang, en China, recomienda dentro de su protocolo de desinfección realizar limpieza de todas las superficies con agentes biocidas (hacen uso de paño con solución de cloro 1,000 mg/mL), cada cuatro horas en unidades de cuidados intensivos, y cada ocho horas en espacios y acomodaciones generales de aislamiento³⁸.

Recomendaciones al realizar intubación en pacientes con sospecha o diagnóstico de COVID-19

Debido a la pandemia por el coronavirus COVID-19 se ha recomendado la suspensión y reprogramación de las cirugías electivas, principalmente en los centros capacitados para atender pacientes con COVID-19, esta medida será de gran ayuda al ahorro de recursos como: camas, equipo de protección personal y conductas orientadas a preservar la salud de todo el personal quirúrgico³⁹. No obstante, debido a la expansión tan rápida del virus es muy probable que algunos pacientes requieran de una intervención quirúrgica, para ello se tienen las siguientes recomendaciones⁴⁰: evitar en lo posible utilizar sistemas de corte y coagulación eléctrico (electrocauterio), ultrasónicos o de cualquier sistema que pueda esparcir macropartículas aéreas; es preferible la utilización de material frío y sistemas de hemostasia convencionales, para así disminuir el riesgo de contagio; utilizar sistemas de aspiración de circuito cerrado con filtro antivírico; la realización de traqueostomía debe ser en un quirófano o una habitación de cuidados intensivos aislada y que contenga un sistema de presión negativo, esto con la finalidad que las partículas generadas sean succionadas por el mismo y no sean diseminadas, para así disminuir los posibles contagios; de igual forma es preferible permanecer el menor tiempo posible durante el procedimiento y que sólo se encuentre el personal que es imprescindible, lo cual disminuye el riesgo de contagio laboral⁴¹. En algunas circunstancias debido al gran deterioro ventilatorio del paciente, la traqueotomía puede llegar a ser una necesidad de urgencia en pacientes no intubados previamente, en este tipo de casos puede ser necesaria la utilización de una cricotiroidotomía utilizando un set prediseñado para tal efecto⁴¹. La traqueotomía de urgencia en condiciones no idóneas no debe ser realizada por el alto grado de contagio que este procedimiento pueda llegar a causar en todo paciente con presencia del virus COVID-19⁴¹.

Medidas específicas de protección y manejo en el servicio de anestesia

Todo personal de salud encargado de proveer cuidados a pacientes sospechosos o confirmados debe entender que lo principal comienza con la autoprotección durante todo el proceso, pero las medidas de mayor impacto para combatir de modo efectivo la trasmisión cruzada entre enfermo y médico consiste en las siguientes indicaciones: en el Servicio de Anestesiología los circuitos de ventilación y los humidificadores que se lleguen a ocupar en el proceso serán de material desechable y posterior a su uso serán desechados, el absorbedor de CO₂ no será reemplazado de manera rutinaria como se hace normalmente, tampoco la máquina de anestesia⁴². Todas las superficies expuestas a contacto durante el procedimiento deberán ser desinfectadas adecuadamente después de cada caso, de igual manera todas las herramientas que hayan sido utilizadas durante el proceso anestésico. Se debe estar muy atento que la máscara facial esté ajustada de manera adecuada para evitar el escape de aire espirado durante la preinducción, es recomendable que estos procedimientos estén a cargo del doctor con más experiencia en la técnica⁴². Otro gran punto es considerar la intubación temprana para poder prevenir el riesgo adicional de contagio laboral que genera cuando a un paciente se le realiza una intubación de emergencia y de igual manera así evitar el uso prolongado de oxígeno nasal de alto flujo⁴²,⁴³.

Medidas de protección del personal de salud en la UCI

Todo paciente con diagnóstico de COVID-19 deberá ser transferido a la UCI en una cámara de presión negativa, para evitar la diseminación del virus, todo el personal debe realizar el lavado de manos de acuerdo con las recomendaciones de la OMS antes y después de entrar en contacto con el paciente. La protección personal dependerá de ciertas circunstancias, por ejemplo, cuando no se realicen aquellos procedimientos que no generan aerosoles, el EPP comprende: bata, gorro y protección ocular antisalpicaduras; por otro lado, en caso de realizar maniobras que lleguen a generar aerosoles, las medidas de precaución deben ser intensificadas con el uso de: bata impermeable de manga larga con capucha y los zapatos deben ser impermeables y susceptibles de desinfección, siempre se debe portar traje de cirugía debajo del EPP y todos los elementos que lleguen a ser usados siempre deben ser de fácil retiro con el objetivo de evitar maniobrar mucho para su retiro y no necesitar apoyo de alguien más, todo con el fin de minimizar la exposición y los contagios⁴⁴,⁴⁵.

Manejo de la vía aérea

El manejo de la vía aérea tiene un mayor riesgo para la transmisión del virus basada en la producción de aerosoles por las siguientes razones: la primera es que el paciente puede agitarse o combatir debido a la hipoxia que se genera, en algún punto se tendrá que quitar la mascarilla del paciente, lo cual puede ser una maniobra que aumente considerablemente el contagio, y por último el personal médico estará más cerca de las vías respiratorias del paciente⁴³,⁴⁵.

En pacientes con COVID-19 e insuficiencia respiratoria de leve a moderada, se están utilizando maniobras que no son convencionales como la ventilación prona en pacientes en respiración espontánea, con la finalidad de mejorar la oxigenación y minimizar la necesidad de ventilación mecánica⁴⁶. De manera muy ingeniosa en algunos hospitales se han adoptado algunas máscaras de buceo para de este modo aplicar presión positiva continua en las vías aéreas a los pacientes con deterioro de la oxigenación⁴⁶.

Consideraciones del manejo quirúrgico del paciente con COVID-19

Dentro de las consideraciones que más peso tienen están las siguientes: se debe reservar un quirófano exclusivo para pacientes sin COVID-19 y otro exclusivo para los que son COVID-19 positivo⁴⁷. El quirófano designado deberá ser el que se encuentre ubicado más alejado del resto del personal de la unidad quirúrgica, en dicho quirófano se tendrá que retirar todo material que no sea indispensable, dejando sólo las medicinas y el material imprescindible para el procedimiento a realizar sobre una mesa⁴⁸. Se aconseja que los anestesiólogos que hayan atendido previamente a pacientes positivos a COVID-19 sean siempre los que atiendan en ocasiones sucesivas a este grupo de pacientes, para de este modo minimizar la exposición del personal y así reducir el posible contagio y la diseminación del virus⁴⁷,⁴⁸. También es recomendable no realizar la intubación en el paciente despierto, se debe administrar suficiente relajante muscular para abolir el reflejo de la tos durante la intubación⁴⁹. Una vez en el quirófano se recomienda tener un cubo negro para desechar todo el material con riesgo biológico⁴⁷,⁴⁸.

El respirador y el monitor de anestesia y vaporizador deberá estar completamente lleno antes del inicio de la inducción por anestesiología, y siempre usar filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) en la rama espiratoria del circuito circular y otro en la pieza en Y, los tabuladores completamente nuevos, todo el circuito se desechará al final de la cirugía en dicho cubo negro para su adecuado desecho⁴⁷. Todos los dispositivos de las vías respiratorias deben recogerse en bolsas con doble sellado e implementar desinfección adecuada durante la eliminación⁴⁹. Las pantallas y teclados táctiles y toda máquina similar deberá estar protegida con plástico transparente para facilitar su posterior descontaminación, siempre y cuando esto no dificulte su manejo⁴⁷,⁴⁸. En el quirófano debe estar únicamente el personal que sea imprescindible para así disminuir el riesgo de contagio laboral y se recomienda el lavado de guantes con solución hidroalcohólica inmediatamente después de cada contacto con el paciente, además de recambio constante⁴⁸-⁵⁰.