Práctica deliberada para la colocación y el retiro de equipo de protección personal (EPP)

En simulación, la adquisición de habilidades técnicas requiere de una práctica deliberada, es decir, una serie planificada de pasos secuenciales con oportunidades para la repetición guiada y monitorizada, con la finalidad de mejorar un dominio en particular²³.

El desarrollo de la experiencia en la colocación y el retiro del equipo de protección personal (EPP) por más fácil que parezca, requiere de una compresión tridimensional, es decir, conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad (para saber qué equipo utilizar y en qué momento), la familiaridad con los pasos secuenciales para la colocación y el retiro del EPP (para disminuir los riesgos), así como las habilidades psicomotoras con el EPP para realizar otros procedimientos (intubación, colocación de catéter central o arterial, entre otros). Una revisión sistemática evaluó los enfoques para la enseñanza de la realización de procedimientos y demostró la más fuerte evidencia en la estrategia de aprendizaje basado en simulación, la cual es más efectiva en comparación con otros enfoques educativos²⁴. Un metaanálisis específicamente evaluó la enseñanza de habilidades técnicas en la Unidad de Cuidados Intensivos para médicos y se encontró a la simulación más efectiva que otros métodos de enseñanza en la adquisición de habilidades²². Un estudio aleatorizado encontró mejoras en la intubación endotraqueal y en el rendimiento de la intubación en un simulador, se demostró que la habilidad se mantuvo cuatro semanas después del entrenamiento de la práctica deliberada²⁵. La repetición y la familiarización con la técnica de colocación y retiro del EPP provee al profesional un ambiente emocionalmente seguro. Dentro de las lecciones aprendidas en preparación de los brotes de enfermedades infecciosas, estas actividades son valiosas tanto para la comunidad sanitaria en su conjunto como para cada sitio en particular en previsión de minimizar los riesgos.

Es importante mencionar que la secuencia de colocar el equipo de protección puede variar de acuerdo al hospital y a la disponibilidad de éste, lo que no debe variar es la sistematización del personal, en la colocación y el retiro del EPP para reducir el riesgo de contagio.

En la Tabla 1 se describe la guía para la práctica deliberada de la colocación y retiro de EPP.

Práctica deliberada para el manejo de la vía aérea

La pandemia de COVID-19 pone una carga sustancial a los sistemas de salud; altera los flujos de trabajo habituales, se difieren las cirugías electivas y los anestesiólogos pueden salir del quirófano para incorporarse a equipos de manejo de vía aérea en áreas que les son poco familiares, con personal con el que no trabajan regularmente, aunado a esto, está la variabilidad de recursos en cada centro, la alta demanda y las dificultades que supone trabajar con el equipo de protección personal (EPP) puesto. Enfrentarse a éstos y otros factores modifica el desempeño de los equipos en situaciones críticas como el manejo de vía aérea en un paciente crítico con alto riesgo de transmisión de infecciones. El entrenamiento es clave para tener éxito y preservar la seguridad en esta situación. La práctica deliberada permitirá entrenar una secuencia compleja de pasos que requiere sincronía precisa de todo el equipo. Dado que el manejo de la vía aérea en el contexto de COVID-19 se lleva a cabo en lugares y situaciones diversas y los factores locales (recursos, personal, espacios) cambian en cada centro, esta práctica en equipo debe realizarse in situ de ser posible, con un maniquí útil para la instrumentación de la vía aérea, en cada lugar contemplado, involucrando a miembros del equipo que regularmente atiendan dichas áreas o formen parte del equipo de manejo de vía aérea. (i.e. urgencias, zona de aislamiento habilitada, UTI, etcétera).

Existen guías que abordan extensamente la valoración y toma de decisiones en vía aérea²⁶ y son aplicables de manera general al contexto de COVID-19; sin embargo, existen algunos matices y consideraciones a tomar en cuenta. Se destacan los siguientes:

Escenario clínico

Los escenarios de simulación están diseñados para reproducir situaciones clínicas críticas con diferentes elementos como manejo de emociones, la toma de decisiones, dilemas morales e interacciones complicadas con pacientes, familias o miembros de un equipo multidisciplinario²⁷. Se requiere de una introducción (briefing) y el establecimiento de un contenedor seguro para la ejecución del escenario clínico donde se establezcan las condiciones de lo que se puede hacer y lo que no, así como los contratos de confidencialidad y de ficción para el desarrollo del caso. Este tipo de aprendizaje, basado en simulación para el entrenamiento de los equipos de respuesta durante una pandemia, demandan alta competencia emocional por parte de los participantes ligado, por una parte, a la enfermedad, ya que pueden existir diversos sentimientos encontrados ante el posible riesgo de contagio por el coronavirus y, por otro lado, se pueden encontrar dificultades en la ejecución de la habilidades técnicas secundarias al uso del EPP. En la Tabla 3 se describe un ejemplo de un escenario clínico de un paciente COVID positivo con sus objetivos de aprendizaje y el material requerido. Es necesario que el alumno tenga conocimientos previos de apoyo cardíaco básico y avanzado para la correcta ejecución del escenario.

Seguridad emocional, debriefing y motivación adquirida durante el escenario clínico

Los instructores de simulación tienen la oportunidad de dirigirse al profesional para el análisis del rendimiento en su conjunto durante el escenario clínico, con la ayuda de un componente esencial de este método de aprendizaje, el debriefing, definido como la conversación entre los participantes, útil para reflexionar y reconocer sus emociones durante el caso, además permite el análisis del desempeño durante éste, así como el papel de los procesos de pensamiento y las habilidades psicomotrices para mejorar o mantener su rendimiento en situaciones futuras²⁷,²⁹-³¹.

En este sentido, es muy importante que se genere un ambiente seguro para reflexionar, partiendo de las emociones propias de cada participante, con el objetivo de analizar cómo hacer frente a ellas, de forma interna y externa, para salvaguardar los intereses del participante, con la oportunidad de prevenir un estado de disonancia de identidad, relacionado con el agotamiento físico y mental, así como la insatisfacción profesional durante la pandemia²⁹. Además es una oportunidad para reflexionar sobre el impacto de las emociones en la atención al paciente, el trabajo en equipo, la toma de decisiones y sobre el bienestar de los profesionales de la salud. En un estudio reciente, se describió la importancia de lidiar con las emociones durante una sesión informativa después de un encuentro simulado con un paciente, el discutir el impacto de esto en los participantes es relevante para mejorar los resultados³⁰.

Figura 2: Maniquí con máscara reservorio y cubrebocas. 

Para que el debriefing sea eficiente y no amenazante, es esencial que el instructor sea capaz de examinar y revelar sus propios modelos mentales con los que interpreta la situación clínica observada. Este tipo de debriefing permite proporcionar dosis específicas de feedback adaptado a las necesidades individuales del participante, y de esta forma ayudarle a modificar sus acciones en situaciones críticas, así como mejorar sus modelos mentales. Es importante discutir también los problemas a los que se enfrentaron durante la atención de la crisis, así como el impacto de las destrezas con el EPP completo, con la finalidad de llegar a conclusiones que mejoren la práctica en futuras situaciones de la vida real³¹.

Durante el debriefing, el instructor puede utilizar «guías de desempeño esperado» (Figura 3) para la práctica reflexiva, con la finalidad de incorporar aprendizaje nuevo y valioso que aporte recomendaciones específicas para la atención de los pacientes en paro cardíaco durante el brote de COVID-19.

Figura 3: Guía de desempeño esperado en resucitación cardiopulmonar en paciente con COVID-19. 

Simulación in situ

La simulación in situ permite al personal de una institución formarse simultáneamente en su propio lugar de trabajo y utilizar el equipo médico que utilizan habitualmente, el objetivo de realizarse en el sitio permite la familiaridad del personal con el área. Es necesario el transporte del equipo de simulación y los maniquíes al sitio de trabajo para la planeación en la ejecución de las prácticas. La adaptación de los escenarios a situaciones de emergencia de la vida real permite reflejar durante las simulaciones los objetivos de aprendizaje que se han hecho evidentes durante estas actuaciones. Por ello, los participantes perciben estas simulaciones como extremadamente relevantes en su práctica diaria¹⁵.

La preparación para una pandemia implica considerar las diferentes fases y niveles de la atención. La reconversión de hospitales COVID exige actualmente protocolos que incluyan al aprendizaje basado en simulación para evitar errores en la cadena de atención. En el entorno del quirófano y de las áreas críticas, estas medidas incluyen la modificación de la infraestructura y de los procesos, la gestión del personal y los pacientes, las estrategias de prevención de infecciones y las recomendaciones clínicas. Puede ser un desafío alinear los intereses y las preocupaciones de todas las partes; sin embargo, creemos que estas medidas de contención y simulación in situ son necesarias para optimizar la calidad de la atención brindada a los pacientes con COVID-19 y para reducir el riesgo de transmisión viral a otros pacientes o trabajadores de la salud¹⁵,³².

Es importante detectar las necesidades de cada hospital, para poder plantear los mecanismos de cuidado y prevención durante la pandemia, y aunque, podría pensarse que el aprendizaje basado en simulación es un lujo innecesario en tiempos de crisis, es importante resaltar que son estas situaciones momentos de oportunidad donde se pueden generar beneficios significativos mediante este tipo de aprendizaje. Existen varios retos por venir mientras no exista vacuna o tratamiento para COVID 19, como lo es la nueva normalidad, el retorno a los quirófanos, la educación de médicos residentes, entre otros; por lo tanto, lo que se plantea en esta revisión son sólo ejemplos de cómo mejorar las prácticas de los equipos de atención, durante la contingencia; sin embargo los escenarios y las prácticas pueden variar de acuerdo a los objetivos y las necesidades de cada sitio³³.

Conclusión

El aprendizaje basado en simulación se ha utilizado ampliamente para mejorar la respuesta ante situaciones de crisis³⁴. Los objetivos propuestos en esta revisión mediante la práctica deliberada, el escenario clínico y la simulación in situ tratan de buscar de manera proactiva amenazas latentes y posibles errores en el control de la diseminación de la infección, especialmente durante momentos de crisis que resultan ser más vulnerables y estresantes como lo es una pandemia. Los ejercicios de simulación permiten identificar y abordar situaciones inesperadas, detectar probable compromiso de la seguridad del paciente y/o el personal, lo cual permite rectificar estas deficiencias, mejorar la capacidad de respuesta y la preparación ante escenarios desafiantes. Asimismo, permite reflexionar y analizar las emociones del personal para prevenir situaciones adversas en torno al desempeño de los trabajadores de salud. Esto finalmente se refleja en tiempos de activación más rápidos, con el objetivo de optimizar la calidad en la atención de los pacientes durante este problema de salud mundial.