Consumo de opioides en México

En el 2014, la oficina de «Regulación de Estupefacientes, Psicotrópicos y Sustancias Químicas» de la «Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios» (REPSQ-COFEPRIS), cambió la forma en la que proporcionaban los recetarios para prescribir medicamentos de fracción 1 (entre ellos, los opioides). Esta oficina gubernamental, responsable de la emisión de dichos recetarios, simplificó los procedimientos para su otorgamiento.

La Asociación Mexicana para el Estudio del Dolor hizo evidente en el 2014, las penurias que los médicos mexicanos vivían para acceder a un recetario para la expedición de opioides¹,². Ahora el trámite se realiza vía internet a través de la página de la REPSQ-COFEPRIS.

Antes del 2014, México se enfrentaba a una evidente falta de disponibilidad de opioides. De acuerdo a información de la oficina REPSQ-COFEPRIS y publicada por el «Pain & Policy Studies» de la Universidad de Wisconsin (organismo colaborador de la Organización Mundial de la Salud); México, consumió 4 mg equivalentes a morfina (mEM) per cápita en el 2010². En ese mismo sentido, Cleary y colaboradores (2013), documentaron que el país consumió 3 mEM per cápita en ese mismo año. Esta cifra contrasta con lo utilizado por el resto de Latinoamérica (alrededor de 12 mEM per cápita) y pone de manifiesto la irresponsabilidad en consumo de opioides por los países desarrollados (Figura 1)³.

Figura 1: Consumo de opioides en América del Norte¹². 

Lamentablemente, el cambio en la política de expedición de recetarios aún no ha sido evaluado del todo y desconocemos la magnitud del incremento en el consumo de opioides. De acuerdo con información de la REPSQ-COFEPRIS en efecto, existe un incremento en el número de recetas otorgadas a los médicos (de 21,100 en el 2014 a 327,800 en el 2016); y sabemos que en el 2016, se utilizaron 43,933 recetas de fármacos opioides, 49% de estas recetas fueron por morfina (7% por tapentadol, 7% por oxicodona, 7% por metadona, 29% por fentanyl, 1% por otros). Estos datos sugieren que hay una mayor prescripción de opioides en el país⁴.

Existe entonces cierto tipo de control (que antes no existía) y ahora las recetas tienen un código «QR» (del inglés quick response code) único para cada receta. El responsable de la farmacia escanea el código y captura la información de la misma para la plataforma en línea de la REPSQ-COFEPRIS habilitada para ese fin. Tal captura es recolectada por la institución gubernamental y enviada por correo electrónico al médico que proporcionó dicha receta. De tal forma que el sistema tiene registro de la persona que compró el opioide (nombre y dirección), diagnóstico por el cual se emitió la receta, el opioide comprado, su presentación, su dosificación, y tiempo de prescripción. Esta herramienta permite (a las autoridades) saber en tiempo real las tendencias de prescripción opioide en México.

Opioides disponibles en México

En nuestro país se venden al público: tramadol (oral y endovenoso), tapentadol (oral), buprenorfina (sublingual, transdérmica, y endovenosa), morfina (oral y endovenosa), oxicodona (oral y endovenosa), hidromorfona (endovenosa), metadona (oral y endovenosa), fentanyl (transdérmico, submucoso y endovenoso), sufentanyl (endovenoso); así como combinaciones de dextropropoxifeno con paracetamol y diazepam (oral), tramadol con paracetamol (oral), tramadol con clonixinato de lisina (oral), tramadol con ketorolaco (oral), codeína con paracetamol (oral) y, de codeína con diclofenaco (oral).

Opioides sin control

Ahora bien, no todos los opioides reciben el mismo tratamiento en el país, y existen opioides que se encuentran fuera de dicha regulación. La buprenorfina es un opioide que para su venta requiere de una receta con las especificaciones para fármacos de la fracción 2. El tramadol es un opioide de venta libre. Esta eventualidad condiciona que la REPSQ-COFEPRIS desconozca la magnitud real del consumo de opioides en la nación.

Esta problemática cobra especial relevancia ya que el «sistema de seguimiento close-up», utilizado por la industria farmacéutica para identificar tendencias de consumo, ubica combinaciones de tramadol con paracetamol o ketorolaco en el quinto y sexto lugar de las ventas de analgésicos en México durante el 2015. Ante esto surge una pregunta: ¿los médicos mexicanos conocen los riesgos asociados a iniciar una terapia opioide en el enfermo con dolor crónico no oncológico?

Todos aquellos que toman decisiones deben tener claro que el plan de estudios universitario para la licenciatura en medicina, al 2009, considera un número limitado de clases sobre la farmacoterapia opioide en forma específica⁵. Es posible que esta limitación del conocimiento se asocie con prescripciones carentes del seguimiento recomendado por organismos como la Federación Europea de Capítulos de la IASP (EFIC)⁶. Más aún, en fechas recientes, se han publicado recomendaciones latinoamericanas para la utilización de estos fármacos en el contexto del dolor crónico no oncológico que se encuentran sesgadas de modo profundo por la industria farmacéutica⁷, y/o son poco claras⁸.

Abuso de opioides y de otras drogas en México

De acuerdo a la Encuesta Nacional de Drogas, Alcohol y Tabaco (2016-2017) en México, 10.3% de los habitantes ha consumido alguna droga durante la vida (2.9% lo hizo en el último año y 1.5% en el último mes)⁹. Estos resultados ponen de manifiesto que uno de cada 10 mexicanos ha consumido una droga en algún momento.

En ese sentido, una encuesta sobre adicciones en México realizada por la Comisión Nacional contra las Adicciones (CONADIC) ha documentado que Cannabis sp. ocupa el primer lugar de consumo crónico (60% de los consumidores de drogas). Respecto al uso de opioides con fines recreativos, ese documento los sitúa en 2% de los consumidores crónicos, a esa cifra debe sumarse el uso de heroína (un opioide) que constituye 4% de los consumidores crónicos¹⁰. Lo anterior sugiere que 6% de los consumidores crónicos de drogas utiliza opioides.

De igual forma, es menester destacar que 1.3% de la población consumidora de drogas ha usado sustancias de uso médico al menos alguna vez (1.7% hombres, 0.9% mujeres); 0.5% las ha consumido en el último año (0.6% hombres, 0.4% mujeres) y 0.2% las ha consumido en el último mes (0.3% hombres, 0.1% mujeres)⁹. Estos datos son abrumadores ya que desconocemos cuál es el consumo de analgésicos en forma específica; y en especial, sobre aquéllos que se dispensan sin controles y registros documentales con fines estadísticos (por ejemplo, tramadol, codeína, dextropropoxifeno, buprenorfina).

Sugerencias para enfrentar la crisis generada por los países desarrollados

a. Los países desarrollados presentan una crisis, fruto de las consecuencias de sus acciones. Los países latinoamericanos no tenemos la disponibilidad ni las facilidades para la prescripción de opioides que existe en el «primer mundo». Necesitamos establecer modelos específicos de seguimiento e inicio de terapia opioide en enfermos con dolor crónico no oncológico (Figura 1)³,¹¹.

b. Es mandatorio que las agencias regulatorias del país establezcan sistemas que identifiquen no sólo a los consumidores de opioides potentes, sino también, a los consumidores de tramadol (solo o en combinación), buprenorfina, y dextropropoxifeno (vendido en México en combinación con una benzodiacepina).

c. La prescripción de opioides debe ser realizada por un médico, en consecuencia es necesario que tramadol, buprenorfina, y dextropropoxifeno utilicen el mismo sistema que los opioides potentes para ser vendidos (código QR), y ser considerados fármacos de fracción 1.

d. Las autoridades regulatorias y los organismos educativos del país no deben ceder a las presiones de la industria farmacéutica y recordar las experiencias de otros países respecto a la prescripción y recomendaciones sobre el uso de opioides¹².

e. Los programas educativos en materia de opioides para la República Mexicana contemplados por consejos, academias, universidades, colegios, asociaciones civiles y organismos gubernamentales deben especificar de manera clara si reciben algún tipo de patrocinio por parte de la industria farmacéutica.

f. El gobierno mexicano necesita considerar que al país acuden estadounidenses y canadienses en busca de opioides; en consecuencia, es recomendable generar candados que limiten el acceso a ese grupo de fármacos para los farmacodependientes y buscadores de opioides de esas naciones¹³.

g. El gobierno mexicano debe considerar que los visitantes de otras naciones que requieren fármacos del grupo opioide deben tener un seguimiento especial mientras permanezcan en el país¹³.

Conclusión

El motivo de estas reflexiones se centra en la crisis de opioides desatada por los países industrializados. La identificación del impacto de la dosificación irresponsable de opioides debe ser tomada en serio por las naciones en desarrollo. México se enfrenta a nuevos retos para atender de manera humana a los enfermos sin limitar, por miedo, el acceso a fármacos (como los opioides).