Introducción

El manejo de temperatura objetivo (target temperature management o TTM) previamente conocido como hipotermia terapéutica, es un tratamiento inducido, activo que trata de lograr y mantener una temperatura corporal específica (32-36 ^oC) en una persona durante un período específico de tiempo en un esfuerzo por mejorar su pronóstico de salud después de un período en el que tuvo limitación de flujo sanguíneo cerebral con tal de reducir el riesgo de lesión tisular¹,².

Actualmente, existen resultados contradictorios respecto a su uso. Los estudios Brain Trauma Foundation³ y el Eurotherm3235⁴ no muestran resultados satisfactorios y, por el contrario, en estudios previos ha conferido beneficio en el pronóstico: pacientes con retorno de la circulación espontánea (ROSC) después de arresto cardíaco (por fibrilación ventricular), en traumatismo craneoencéfalico cerrado o alguna otra lesión cerebral severa⁵,⁶.

El dilema surge entre el equipo multidisciplinario cuando se enfrentan a un escenario clínico complejo, como es en una paciente embarazada con una patología neurológica. Esta se relaciona con la elección de la terapia que permita alcanzar un equilibrio entre el mejor control de la patología materna con el menor riesgo para el feto.

El embarazo conlleva cambios fisiológicos en la mujer, estos cambios pueden ser fuente de enfermedades o activar patologías preexistentes y no están exentas de presentar arresto cardíaco: se ha reportado en uno de cada 20,000 embarazos y con rango de supervivencia similar al compararlo con el resto de la población. El 50% de las pacientes embarazadas que se hospitalizan en Unidades de Cuidados Críticos presentan algún síndrome de origen neurológico relacionado con alteración del estado de consciencia⁷.

Hasta antes del 2010, el uso de hipotermia terapéutica estaba contraindicada en pacientes embarazadas (en estado postparo cardíaco)⁸. A partir de ese año la American Heart Association gestionó que su uso en este grupo particular de pacientes no era contraindicación absoluta, pero cada caso se debía evaluar de manera particular⁹,¹⁰ y realizando durante el mismo monitoreo fetal¹¹.

Relación temperatura materno-fetal

En el útero, la temperatura fetal es 0.5 ^oC más alta en promedio que la temperatura materna. Cuando la temperatura materna aumenta o disminuye, la temperatura fetal le sigue en proporción. Aunque el feto se desarrolla en un ambiente cálido y termoestable, su producción de calor basal es aproximadamente el doble de la producción del calor en un adulto¹². La placenta disipa aproximadamente el 85% del calor fetal a tejidos materno. Este gradiente feto-materno aumenta aún más cuando la circulación placentaria está deteriorada o artificialmente ocluida, lo que puede mitigar el impacto de la hipotermia materna en la temperatura neonatal.

Esta diferencia de temperaturas se puede analizar en un estudio hecho en animales sobre el efecto de calor y el frío en la temperatura fetal y materna¹³; este estudio fue realizado en ovejas con 110 días de embarazo expuesta a temperatura de 4 ^oC por seis horas con medición doble de temperatura (intrauterina e intraabdominal). La temperatura materna disminuyó aproximadamente 1.5 ^oC durante el período de exposición, mientras que la temperatura de cuerpo fetal disminuyó también, pero por menos que el materno. El gradiente de temperatura feto-materno se duplicó a comparación del basal (Figura 1).

Figura adaptada de: Laburn HP, Faurie A, Goelst K, Mitchell D. Effects on fetal and maternal body temperatures of exposure of pregnant ewes to heat, cold, and exercise. J Appl Physiol. 2002;92:802-808.

Figura 1: Temperatura materna, temperatura fetal y temperatura materno-fetal. Diferencias antes, durante y después de seis horas de exposición a temperatura 4 oC (barra oscura horizontal). 

Pardi y cols. estudiando también ovejas, observaron que la temperatura fetal siempre fue mayor que la materna antes y durante la hipotermia inducida. Reportaron un incremento trifásico de este gradiente: Primero, un incremento de +1 ^oC de la temperatura basal a +7 ^oC con temperatura materna de 30 ^oC, entonces se mantiene estable entre los 30-20 ^oC y finalmente incrementa a más de 10 ^oC por debajo de 20 ^oC de temperatura materna¹⁴ (Figura 2).

Adaptada de: Pardi G, Ferrari M, Lorio F, Acocella F, DVM, Boero V, Berlanda N et al. The effect of maternal hypothermic cardiopulmonary bypass on fetal lamb temperature, hemodynamics, oxygenation, and acid-base balance. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127:1728-1734.

Figura 2: Temperatura fetal se traza contra temperatura materna. 

El aumento de este gradiente de temperatura, durante la caída de la temperatura corporal materna provocada por la exposición al frío puede explicarse por vasoconstricción de los vasos uteroplacentarios que reducen la pérdida de calor fetal. Hasta ahora no se ha reportado lo contrario, la disminución en el gradiente de temperatura, que probablemente pudiera ocurrir si la homeotermia fetal fuera abandonada para poder mantener otras funciones maternas.

Assali y cols. demostraron que la inducción de hipotermia a 28 ^oC en perros preñados causa un incremento en la resistencia vascular uterina pero no una disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario. Lo más importante, en este estudio la hipotermia no afectó la sobrevida fetal y el autor concluyó que la hipotermia es bien tolerada por el feto¹⁵.

Hay muchos reportes que discuten la hipotermia inducida de la hipotermia asociada a sepsis en pacientes embarazadas. En dos casos las pacientes fueron inducidas a temperatura de 30.5 y 26.5 ^oC durante cirugía neurológica para disminuir la demanda cerebral de oxígeno¹⁶,¹⁷, en otro reporte la paciente gestante tuvo hipotermia de 33.3 ^oC asociada a septicemia¹⁸. Los autores notaron que la frecuencia cardíaca fetal disminuyó con la hipotermia, pero esta se recuperó con el recalentamiento materno.

La preservación de la homeotermia fetal con aumento del gradiente feto-materno por la exposición al frío puede ser la explicación a desenlaces exitosos referidos en casos reportados. Aunque sabemos que la exposición al frio produce muerte fetal en algunas especies¹⁹.

Modificación cardiovascular fetal

Durante el comienzo de la hipotermia inducida para procedimientos de bypass cardiopulmonar en gestantes, se ha observado el incremento de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) asociada con aumento de la presión sanguínea fetal; esto es probablemente debido a la respuesta catecolaminérgica inducida por el estrés y al cambio del flujo sanguíneo materno de pulsátil a lineal²⁰-²², entonces la FCF disminuye hasta niveles muy bajos de bradicardia¹⁸, esto podría ser tolerado sólo cuando la temperatura materna no caiga por debajo de 20 ^oC. Pardi y cols. observaron descenso de 7 latidos por minuto (lpm) por cada grado centígrado de hipotermia fetal¹⁴ (Figura 3).

Adaptada de: Pardi G, Ferrari M, Lorio F, Acocella F, DVM, Boero V, Berlanda N et al. The effect of maternal hypothermic cardiopulmonary bypass on fetal lamb temperature, hemodynamics, oxygenation, and acid-base balance. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127:1728-1734.

Figura 3: Relación entre temperatura fetal con frecuencia cardiaca fetal. 

A muy baja temperatura, la bradicardia profunda y el enlentecimiento de la fase despolarización diastólica subsecuente, conlleva una reducción crítica del gasto cardíaco fetal y del intercambio feto-placentario.

Cambios en el intervalo ST fueron observados en fetos humanos a través de electrocardiograma durante la hipotermia. Esto puede depender de la estimulación adrenérgica y reducción de PO₂ arterial²³. El bigeminismo ventricular presente en fetos puede deberse al efecto directo de la hipotermia en el nodo sinusal y en las fibras de conducción cardíaca. En todos estos casos el recalentamiento materno permite el retorno gradual de la dinámica cardíaca fetal normal.

Casos reportados

Hoffenberg y cols. reportaron el manejo de una paciente con tres meses de gestación y tormenta tiroidea. Debido a hipertermia producida por patología de base y a la respuesta tórpida del manejo medico inicial se decidió hipotermia terapéutica. Esta se mantuvo por 96 horas con temperatura objetivo de 32 ^oC. No se reportaron variables hemodinámicas fetales debido a que la prioridad en este caso fue el manejo de la madre. Diecisiete días después de haber iniciado el tratamiento el embarazo culminó con aborto espontáneo de un feto de cuatro meses²⁶.

Tanaka reportó una paciente de 34 semanas de gestación (SDG) que hizo hipotermia severa (33.8 ^oC) a causa de urosepsis. La FCF en ese momento fue de 100 lpm y con patrón «sinusoid-like». Seis horas después, la temperatura materna regresó a la normalidad y la FCF subió a 120 lpm. El embarazo se logró hasta su desenlace a las 39 SDG con un producto masculino y calificación Apgar 8-9 al 1 y 5 minutos²⁷.

Rittenberger, reportó el caso de un mujer de 35 años y 13 semanas de gestación que fue puesta en hipotermia tras recuperación de circulación espontánea por fibrilación ventricular (FV). La temperatura objetivo fue de 33 ^oC durante las 24 horas que duró. El monitoreo fetal reportó bradicardia de 90-100 lpm el cual se normalizó conforme al recalentamiento materno. Fue dada de alta a los seis días de su ingreso y continuó su embarazo. A las 39 semanas de gestación por cesárea se obtuvo producto masculino con Apgar 8-9 al 1 y 5 minutos²⁸. Este fue el primer caso exitoso reportado de hipotermia inducida como tratamiento postarresto cardíaco.

Wible y cols. reportaron el caso de una paciente de 44 años, con un embarazo de 20 SDG quien presentó arresto cardíaco por FV y recibió hipotermia terapéutica a 33 ^oC con recuperación neurológica favorable para la madre, pero pérdida del feto por aborto espontáneo durante tratamiento, sin poder atribuir esta última a la hipotermia, ante múltiples condiciones que pudieron contribuir²⁹.

Chauhan reporta el segundo caso de desenlaces favorables tanto para la madre como para el feto en una paciente de 33 años con embarazo de 20 SDG. La hipotermia se mantuvo hasta 32 ^oC durante menos de 30 horas y se observó FCF de 90 lpm como mínimo. En este caso particular se observó temblor fetal por medio de ultrasonido. A las 39 SDG por parto espontáneo se obtuvo producto masculino con Apgar 8 y 9 a los 1 y 5 minutos³⁰.

Aguayo y cols., publican el tercer caso de hipotermia inducida posterior a arresto cardíaco a las 18 SDG. El protocolo se estableció por 24 horas y aunque no reportaron el grado de hipotermia materna hubo recuperación neurológica para la madre y desenlace favorable para el feto que a las 40 SDG nació por vía vaginal con Apgar 8 y 9. Este autor recomienda considerar su uso dentro del manejo de la paciente gestante posterior a ROSC³¹.

Por último, Vincenzo también reportó desenlace favorable en un embarazo de 13 SDG con diagnóstico de ROSC en el que se mantuvo a 34 ^oC por 24 horas, la FCF durante tratamiento cursó entre 90-100 lmp. La madre se egresó sin deterioro neurológico y a las 39 SDG se obtuvo producto con Apgar 8 y 9³².

Conclusiones

La bradicardia fetal es un efecto adverso potencial relacionado con el uso de hipotermia y, como establecen las guías, debe iniciarse el monitoreo fetal continuo en pacientes que requieran estar bajo este tratamiento. A pesar que en los casos reportados existió bradicardias de hasta 90 lpm, la viabilidad fetal no se vio afectada y se recuperó a valores normales al recalentamiento materno, siempre y cuando no hayan sido sometidos a temperaturas menores de 32 ^oC y a más de 24 horas de exposición.

Es importante que un comprehensivo equipo multidisciplinario que involucre cardiólogo, terapista intensivo, obstetra y neurólogos deban evaluar cada caso y seleccionar aquellas pacientes embarazadas que se beneficiarían de su uso, ya que el óptimo tratamiento de la madre se correlaciona también con un cuidado óptimo del feto.