Introducción

La cirugía laparoscópica origina una molestia sustancialmente menos intensa y prolongada en comparación con el procedimiento abierto correspondiente; además, tiene múltiples ventajas tales como menor morbilidad, menos días de hospitalización, incisiones más pequeñas, menos complicaciones pulmonares, un retorno más rápido a las actividades cotidianas y menor dolor postoperatorio¹,². Se han descrito en los procedimientos laparoscópicos tres tipos de dolor: el dolor somático que viene dado por las incisiones quirúrgicas, el dolor visceral dado por la manipulación de las estructuras intraabdominales y la omalgia del cual no se conoce con exactitud el mecanismo por el cual se genera; sin embargo, se sabe que es específico a este tipo de procedimiento²-⁴. Se ha descrito que en ocasiones este dolor en el hombro puede causar más molestia en el paciente que el dolor en el sitio quirúrgico².

Aunque no se conoce exactamente el mecanismo por el cual se genera, se han descrito múltiples hipótesis: la rápida distención del peritoneo al realizar el neumoperitoneo se asocia con el desgarramiento de pequeños vasos sanguíneos y tracción traumática de nervios, generándose así una respuesta inflamatoria⁵; otra de las teorías es que puede haber atrapamiento de gas en el área comprendida entre el diafragma y el hígado, ya que se ha descrito una correlación entre el tamaño de la burbuja de aire atrapada en estas estructuras y el dolor postoperatorio⁶; otra de las hipótesis es que el dióxido de carbono induce irritación del nervio frénico causando un dolor visceral referido a las raíces nerviosas de C4 que son las encargadas de la inervación del diafragma así como del plexo cervical².

La incidencia de la omalgia va de un 35 hasta un 63%⁵; sin embargo, existe literatura que puede ser tan alta como un 80%². La omalgia puede iniciar en el día de la cirugía; no obstante, suele tomar mayor importancia al día siguiente además de ser autolimitada y se resuelve en el transcurso de tres días sin dejar secuelas⁵. En el ámbito de la cirugía ginecológica laparoscópica, la omalgia puede ser exacerbada por la posición de Trendelemburg y la utilización de hombreras para la sujeción de las pacientes⁷.

Entre las diferentes técnicas que se han utilizado para el tratamiento de este tipo de dolor está el uso de AINES, que entre sus desventajas encontramos que tiene un efecto techo analgésico y en caso de administrarse dosis superiores pueden causar efectos colaterales como sangrado de tubo digestivo e insuficiencia renal⁵; el uso de opioides en dosis tituladas por analgesia controlada por la paciente (PCA) puede mejorar el confort del enfermo(a) y ser muy efectivo para el tratamiento del dolor; sin embargo, no está libre de efectos adversos, ya que cuando se sobredosifica pueden causar sedación excesiva, depresión respiratoria, así como prurito, náusea y vómito, siendo esta una experiencia desagradable para el paciente⁸,⁹. Se han utilizado también los inhibidores de los canales de calcio, tipo la pregabalina perioperatoria, con mala respuesta para la disminución del dolor¹⁰; otras técnicas que se han utilizado son la colocación de drenaje de CO₂ en el espacio suprahepático¹¹, la utilización de espiración forzada al término de la cirugía con posición para forzar la salida del gas de la cavidad peritoneal²,⁴, la utilización de presiones bajas de insuflado¹² con resultados variables, la instilación de anestésico local a través de los trócares en la cavidad peritoneal y por último la nebulización de ropivacaína, para tratar tanto el dolor somático como el visceral y la omalgia; se han utilizado diferentes anestésicos locales, a dosis tanto altas como bajas sin encontrar datos de toxicidad en ninguno de ellos y con resultados variables.

Dentro del grupo de anestésicos locales que más se han utilizado están los del grupo amino amidas, y de ellos el que más se ha estudiado es la bupivacaína⁹, que tiene un potencial alto de toxicidad cardíaca; sin embargo, se ha manejado en grandes dosis sin encontrar toxicidad sistémica en ninguno de los artículos¹,⁷,⁸,¹³,¹⁴; otro fármaco que se ha estudiado es la ropivacaína, anestésico local tipo amida que tiene un efecto similar a la bupivacaína con una toxicidad sistémica y cardíaca menores⁹,¹⁵. Dentro de los estudios de este fármaco se han utilizado dosis tan altas como 300 mg⁹,¹⁵, en este estudio se observó la farmacocinética del fármaco en dos tiempos, encontrándose en la mitad de la muestra cifras plasmáticas de ropivacaína ligeramente superiores a las tóxicas (4 μg/mL); sin embargo, ninguno de los pacientes manifestó toxicidad cardíaca o sistémica, encontrándose una dosis de 150 mg segura y sin alcanzar concentraciones plasmáticas por arriba del umbral tóxico.

Desarrollo del tema

La histerectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos ginecológicos más comunes. Se estima que cada año a 25% de las mujeres en Estados Unidos se les realiza histerectomía (> 600,000)¹⁶.

La histerectomía laparoscópica es una técnica relativamente nueva que consiste en la sección laparoscópica de todas las inserciones del útero, con lo que éste queda libre de fijación en la cavidad pélvica y entonces se retira a través de la vagina; la cúpula vaginal se cierra por laparoscopía, técnica que permite al médico visualizar directamente los contenidos del abdomen y de la pelvis¹⁶.

La mayor ventaja de la histerectomía laparoscópica es evitar la incisión abdominal, la cual generalmente implica mayor tiempo de hospitalización y un tiempo de recuperación más prolongado. Dentro de otras ventajas tenemos menor incidencia de dolor postoperatorio, retorno laboral en menor tiempo, menor sangrado operatorio y menor uso de analgésicos¹⁶.

La cirugía laparoscópica ha producido una revolución quirúrgica, muy significativa en la medicina moderna. Paralelamente a esta revolución quirúrgica, la anestesiología ha tenido qué actualizarse, enfocándose en la fisiopatología que produce el neumoperitoneo inducido por el CO₂ y cómo éste va a trastocar la homeostasis normal del paciente (en los diferentes aparatos y sistemas del organismo)¹⁷.

Es responsabilidad del anestesiólogo hacer el diagnóstico oportuno de los cambios fisiológicos que proceden al carboperitoneo, para darle el tratamiento oportuno pertinente y así, evitar los efectos deletéreos del CO₂ en el paciente, sobre todo, los efectos que produce este CO₂ en la fisiología normal respiratoria para evitar los trastornos metabólicos irreversibles en la paciente¹⁷.

Durante la anestesia en cirugía laparoscópica, vamos a encontrar una serie de cambios fisiopatológicos que dependerán de la insuflación de CO₂ dentro de la cavidad abdominal, produciéndose alteraciones hemodinámicas, respiratorias, metabólicas y en otros sistemas, los que debemos tener en cuenta para su manejo¹⁷.

Pese a que se han probado varios gases inertes para la insuflación, es el CO₂ el más utilizado por las ventajas que presenta como ausencia de combustión y su alto coeficiente de difusión. La insuflación conlleva cambios y alteraciones desde el equilibrio ácido base hasta las características inmunológicas y físicas de la cavidad peritoneal. Este hecho de insuflación diferencia a la cirugía abierta de la laparoscópica; por ende, se ven efectos adversos nuevos como el dolor en el hombro, generalmente derecho (omalgia). La omalgia es un evento adverso postoperatorio frecuente que se presenta entre 35 a 63% de los casos, suele ser de corta duración y de baja intensidad con un pico de entre 24 a 48 horas tras la cirugía laparoscópica¹⁸.

Algunos estudios han demostrado que la insuflación a baja presión presenta mayores ventajas especialmente hemodinámicas y existen algunas asociaciones quirúrgicas que han establecido que la presión de cirugía debe ser la más baja posible (10-12 mmHg) como para poder exponer adecuadamente el campo operatorio. Por otro lado, no existe hasta el momento un dispositivo sin gas que sea usado en forma sistemática que ofrezca ventaja clínica comparada con el neumoperitoneo¹⁸.

La omalgia es de etiología multifactorial, probablemente los mecanismos sean:

Aunque algunas de las ventajas de la cirugía laparoscópica es la disminución del dolor, esta complicación suele presentarse luego de este tipo de procedimiento. Posterior a la cirugía, el CO₂ tiende a acumularse en los espacios subdiafragmáticos, irritando el nervio frénico, éste, por metámeras, provocará un dolor a nivel de los hombros y la espalda del cual se quejan las pacientes. Este dolor suele calmarse de manera espontánea luego de varias horas mientras se absorbe el CO₂; sin embargo, para aliviar la queja del paciente se han empleado analgésicos no esteroideos como el ketoprofeno, diclofenaco, ketorolaco, entre otros¹⁷. Algunos autores recomiendan hacer instilaciones subdiafragmáticas de diferentes anestésicos locales, como la bupivacaína 0.25%, ropivacaína 0.2 y 0.75%. Otros autores sugieren la nebulización con ropivacaína 0.1% utilizando el Aeroneb Pro.

El dispositivo Aeroneb Pro consiste en un nebulizador de membrana vibratoria de alta frecuencia (> 80% de partículas finas con un diámetro de < 5µm), que es reutilizable y fácil de montar, se puede colocar con el tubo de instilación y no requiere de un sistema o gas para accionarse. Permite la administración simultánea de anestésico local mientras se realiza el procedimiento quirúrgico. Una de las limitaciones de la técnica de nebulización es que el pequeño tamaño de las gotitas crea un ambiente «brumoso» que puede interferir con la visión del cirujano; por lo tanto, se realiza la primera nebulización después de la cirugía durante el cierre de la herida, justo antes de la exsuflación del neumoperitoneo¹⁹.

Varios estudios han informado que la nebulización en frío de los anestésicos locales en la cavidad abdominal redujo de manera significativa la intensidad del dolor, el consumo de opioides y el tiempo de marcha sin asistencia después de la cirugía laparoscópica. Sin embargo, Kaufman y colaboradores no encontraron una ventaja importante en el control del dolor en pacientes sometidas a procedimientos laparoscópicos ginecológicos. Así existe controversia sobre el beneficio de la nebulización anestésica local para el control del dolor después de la cirugía laparoscópica ginecológica.

La ropivacaína es un anestésico local de tipo amino amida de larga duración. Es el primer anestésico local tipo enantiómero puro (enantiómero S), su estructura química proviene de la bupivacaína y la mepivacaína. El bloqueo diferencial es más importante con la ropivacaína, presenta menor cardiotoxicidad, tiene un umbral neurotóxico superior, por lo que el índice terapéutico es más favorable que la bupivacaína: así también la ropivacaína presenta actividad vasoconstrictora intrínseca por lo que no es necesario agregar vasoconstrictor. La ropivacaína actúa bloqueando de forma selectiva la generación y propagación del potencial de acción a través de las membranas excitables, en especial las fibras nerviosas (bloqueo de los canales de sodio)²⁰. Por vía sistémica puede afectar la función del músculo cardíaco, esquelético, liso y la transmisión nerviosa en el sistema nervioso central.

Se han realizado varios estudios con la finalidad de disminuir la incidencia del dolor de hombro (omalgia) en toda paciente que haya sido sometida a un procedimiento quirúrgico vía laparoscópica obteniendo diferentes resultados.

En el año 2002 Thierry Labaille y su equipo⁹ utilizaron en su estudio Ropivacaína en diferentes concentraciones en comparación con la bupivacaína para infiltración de hernia inguinal o para uso intraperitoneal, en los cuales no se mostró ningún tipo de toxicidad en sus pacientes y demostró que su eficacia analgésica es similar a los estudios recientes. Y Ozer, Tanriverdi y colaboradores en el año 2005¹¹ proponen el uso de un anestésico local para bloquear la conducción nociceptiva y así aportar una nueva ruta para la analgesia postoperatoria. Su estudio evalúa los efectos de inyecciones secuenciales de bupivacaína de 0.125% a través de un catéter subfrénico en pacientes postoperadas de cirugía ginecológica laparoscópica, demostrando que la aplicación de la bupivacaína mediante el catéter puede disminuir el dolor postoperatorio y el consumo de analgésicos, pero no disminuye la incidencia de la omalgia.

En el año 2006, Alexander P. Boddy, Samir Mehta y Michael Rhodes¹³ realizaron una revisión sistemática y metaanálisis tomando en cuenta a 24 ensayos controlados, concluyendo que el uso de un anestésico local a nivel intraperitoneal es seguro, no presentan datos de toxicidad y que sus resultados son estadísticamente significativos en la reducción del dolor abdominal postoperatorio.

En el año 2014 Somaini y colaboradores en su estudio incluyeron a 135 pacientes programadas para cirugía ginecológica laparoscópica repartidas en cuatro grupos: nebulización de 30 mg de ropivacaína antes de la cirugía (grupo preoperatorio), nebulización de 30 mg después de la cirugía (grupo postoperatorio), instilación de 100 mg de ropivacaína antes de la cirugía (grupo de instilación) o instilación de solución salina (grupo control). La nebulización se realizó utilizando el dispositivo Aeroneb Pro, dando como resultado de dicho estudio que la nebulización en frío de la ropivacaína en la cavidad abdominal antes de la cirugía redujo el dolor postoperatorio durante las primeras 24 horas después de la cirugía laparoscópica ginecológica. Los efectos beneficiosos de la instilación con ropivacaína y la nebulización con ropivacaína después de la cirugía en el control fueron limitadas en el tiempo. Un porcentaje significativo de pacientes que recibieron nebulización de ropivacaína deambuló sin ayuda dentro de las 12 horas postoperatorias²¹.

Conclusiones

La técnica utilizada en intervenciones quirúrgicas por laparoscopía conlleva la introducción de un gas (habitualmente CO₂), que facilita la visualización de la zona a intervenir. Como consecuencia de ello se produce el denominado neumoperitoneo. En ocasiones, este puede causar una distensión abdominal, un dolor intenso que irradia hacia el hombro derecho (omalgia) por afectación del nervio frénico que produce además un alto grado de ansiedad en el paciente, llevado incluso con enfermedad cardíaca.

Al observar la relativa frecuencia con la que nos encontramos con dicho problema y considerando que la analgesia administrada no siempre es satisfactoria, se ha visto que la ropivacaína administrada en el espacio subdiafragmático, previo inicio de cirugía, puede tener un efecto benéfico en cuanto a la disminución de omalgia postoperatoria y, por lo tanto, una mejor recuperación y bienestar de nuestras pacientes sin llegar a ponerlos en riesgo de intoxicación, aunque demostró ser ineficaz en el alivio del dolor visceral. Esto puede explicarse por el hecho de que los anestésicos locales que se instilan intraperitonealmente no se distribuyen de manera uniforme y, por lo tanto, no pueden aliviar el dolor visceral en todas las áreas de la cavidad peritoneal. La eficacia mejorada en el alivio del dolor puede ser creada distribuyendo los anestésicos locales dentro del abdomen más equitativamente a través de la nebulización intraperitoneal.