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La analgesia epidural ha demostrado ser superior a la analgesia parenteral, independientemente del tipo de cirugía, localización del catéter, tipo de cirugía (tórax, abdomen, miembros pélvicos) o tipo de dolor, a excepción de analgesia epidural con sólo opioide (Figura 1)1.
Figura 1: Evidencia por tipo de cirugía (Nivel de evidencia/Recomendación). Las comparaciones se realizan vs analgesia intravenosa con opioide.
Existe evidencia de que el uso de catéter epidural en cirugía abdominal abierta facilita un pronto retorno de la función intestinal y menor tiempo de estancia intrahospitalaria. No se ha visto que haya mayor incidencia de vómito, ni fuga de la anastomosis16 (I/B).
SOLUCIONES RECOMENDADAS
Se recomienda usar ropivacaína 0.1-0.2%; en la mayoría de los estudios se compara con bupivacaína o levobupivacaína 0.1-0.125%. Concentraciones más bajas pueden ser efectivas. No se recomienda usar lidocaína en infusión por taquifilaxis. Es más relevante la dosis total que la concentración17,18 (II/B). Los volúmenes pueden ir desde 2 mL hasta 15 mL/h. No se recomienda usar infusiones de sólo opioide, ya que su efectividad es baja. La combinación más comúnmente estudiada y usada es fentanyl con anestésico local19,20 (I/A). Las concentraciones más comunes de fentanyl son 3-4 μg/mL. Es más efectivo administrar infusión continua que PCA epidural, aunque se observa más náusea, vómito y bloqueo motor21 (I/B). Una alternativa razonable es utilizar analgesia controlada por el paciente (PCA) epidural con infusión continua más bolos a demanda22 (II/C).
Precauciones y cuidados
Realizar la antisepsia con clorhexidina 0.5% es mejor que con yodopovidona23,24 (II/B). La inserción del catéter recomendada es de 5 cm a partir de la distancia a la que se identifica el espacio epidural; con 3 cm hay más dislocación, con 7 cm hay más bloqueo unilateral25 (II/B). Se recomienda cubrir el catéter con apósito impregnado de clorhexidina para reducir la colonización bacteriana26 (I/A).
Analgesia intratecal
Provee analgesia por corto plazo, usualmente 12-24 horas. La morfina y el fentanyl son los más estudiados y utilizados. La dosis de morfina intratecal recomendada varía, pero en el rango suele ser de 25 como mínimo y 300 μg como máximo; dosis mayores se asocian con mayor incidencia de depresión respiratoria27 (I/A). En cirugía menor, los opioides intratecales han mostrado mayor incidencia de náusea que los opioides intravenosos; en cirugía mayor la incidencia es similar28 (I/A). Se observa un fenómeno similar con la retención urinaria: en cirugía menor es más común que en cirugía mayor cuando se usan opioides intratecales27,29 (I/A). La adición de clonidina intratecal aumenta ligeramente la duración de la analgesia y disminuye levemente el requerimiento de opioide, pero causa mayor hipotensión30 (I/A).
Puntos clave
La analgesia epidural es superior a la intravenosa en cirugía de tórax, abdomen y miembros pélvicos1.
La analgesia epidural mejora otros desenlaces más allá de la analgesia3,6,11,14,16.
El epidural torácico es preferible al lumbar en cirugía de tórax y abdomen19.
La combinación de anestésico local y opioide es superior a cualquiera de los dos individualmente. Es más importante la dosis que la concentración o el volumen17,18.
La analgesia intratecal provee buen control de dolor en el corto plazo. Se asocia con mayor incidencia de depresión respiratoria que el opioide IV27.
