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El creciente uso de drogas ilícitas, así como el consumo de opioides por prescripción médica, representa un reto para el anestesiólogo en el control del dolor perioperatorio. Además de la analgesia, es indispensable realizar una historia clínica completa que incluya las comorbilidades psicológicas y médicas que acompañan a este tipo de paciente, el grado de ansiedad y el tipo de sustancia que consume1. El manejo inadecuado del dolor es muy común en estos pacientes, debido a prejuicios y temores comunes2. El uso y abuso de sustancias pueden disminuir la eficacia de los opioides para el control del dolor agudo3.
Según la Encuesta Nacional de Adicciones más reciente en México, el consumo de alcohol tuvo un incremento importante al pasar de 35.6% en el 2002 a 42.9% en el 2011. Asimismo, el consumo de drogas ilegales ha mostrado un aumento significativo desde el 2002. De manera similar al panorama internacional, el alcohol (43.3%), la marihuana (23.7%) y los inhalables (22.2%) fueron las sustancias ilegales de mayor consumo entre los adolescentes en nuestro país4.
La adicción se define como una enfermedad cerebral crónica y recurrente, caracterizada por la búsqueda y el uso compulsivo de drogas ilegales, a pesar de las consecuencias perjudiciales1,5. Los factores biológicos, genéticos y ambientales pueden aumentar la vulnerabilidad a la adicción, especialmente en la adolescencia temprana3.
La tolerancia y la dependencia física pueden ocurrir después de la exposición crónica a muchas sustancias, estos cambios en la homeostasis del cuerpo conducen a la dependencia física, así como a un estado de neuroadaptación a un opioide específico, que se caracteriza por la crisis de abstinencia si la administración del agonista se suspende abruptamente. Se cree que ocurren fenómenos de adaptación neuronal a los efectos crónicos de los opiáceos, que involucran unos complejos fenómenos celulares y moleculares de autorregulación y sensibilización6. Los principales peligros de un paciente con una adicción durante el período perioperatorio son la sobredosis y la abstinencia (Cuadro I). Es importante que el anestesiólogo conozca cuáles son las sustancias más comúnmente consumidas y las implicaciones clínicas de acuerdo con la sustancia utilizada (Cuadro II)3,6.
Cuadro I: Diferencias clínicas entre abuso y abstinencia.
| Abuso | Abstinencia |
|---|---|
| Vómito | Disforia |
| Prurito | Náusea y vómito |
| Sudoración | Lagrimeo y rinorrea |
| Miosis | Dolor muscular |
| Espasmos | Piloerección |
| Pérdida de apetito | Midriasis |
| Somnolencia | Diarrea |
| Depresión respiratoria | Sudoración |
| Marcas de agujas | Fiebre e insomnio |
Cuadro II: Sustancias de abuso y sus efectos11,12,14-16.
| Droga | Acción | Efecto | Abstinencia |
|---|---|---|---|
| Anfetaminas/estimulantes (alucinantes, éxtasis, dexies, poppers) | Efecto simpaticomimético, afectando esencialmente los sistemas cardiovascular y metabólico | Euforia, agresión y cambios de la personalidad | Ansiedad por la ingesta de la droga, agitación, sueños vividos o desagradables, hipersomnia, pérdida de interés o placer, movimientos lentos, melancolía |
| (Ritalín, droga inteligente) | Los aspectos del síndrome de abstinencia pueden estar mediados por diferentes sistemas de neurotransmisores (dopamina, norepinefrina y serotonina) | Uso crónico: psicosis, daño cardíaco, malnutrición, convulsiones | |
| Niveles tóxicos: taquicardia, sudoración, rabdomiólisis, hipertermia, falla hepática | |||
| Cocaína (perico, talco, blanca) | Inhibe la captación presináptica de dopamina, serotonina, epinefrina y norepinefrina | Convulsiones, infarto de miocardio, ictus, depresión respiratoria, arritmias, crisis hipertensivas, hipertermia y muerte súbita | Agitación, inquietud, estado de ánimo deprimido, fatiga, aumento del apetito, sueños vívidos, sospecha extrema y paranoia |
| Actua sobre los receptores adrenérgicos que estimulan el sistema cardiovascular, renal y el SNC | |||
| Barbitúricos | Derivados del ácido barbitúrico sintético, los barbitúricos son hipnóticos sedantes; incluyen fenobarbitona y tiopental sódico | Es común su uso para contrarrestar los efectos de las anfetaminas y la cocaína o para producir un estado de euforia | Produce alucinaciones, altas temperaturas, inquietud, y convulsiones |
| Benzodiacepinas | Actúan en los receptores de ácido gamma-amino butírico, ansiolíticos e hipnóticos más utilizados | La retirada brusca de una benzodiacepina puede producir confusión, psicosis tóxica, convulsiones o una afección que se parece al delirium tremens | El síndrome de abstinencia puede desarrollarse en cualquier momento hasta tres semanas después de suspender una benzodiacepina de acción prolongada, pero puede ocurrir dentro de un día en el caso de una acción corta |
| Cannabis (marihuana, hachís, mota, hierba) | Inhibe el receptor muscarínico del sistema parasimpático, aumentando la rotación de acetilcolina | Sentimientos de euforia, estado de ánimo mejorado y reducción de las náuseas | Insomnio, ansiedad, agresión, dolores de cabeza, fatiga, sofocos fríos y calientes, y dolores musculares |
| Dietilamida del ácido lisérgico (LSD, ácido de batería, Elvis, loony tunes, and Lucy in the sky with diamonds) | Alucinógeno | Delirios y alucinaciones visuales que distorsionan el sentido del tiempo del usuario y de identidad |
Se recomienda formular estrategias con analgesia multimodal, la cual ha demostrado una reducción en los requerimientos de opioides y de sus efectos adversos; al igual, debe de ser un manejo multidisciplinario, donde se incluya a un psiquiatra por los trastornos afectivos y las psicomorbilidades que pueden estar presentes1,7. No hay estudios controlados que permitan establecer alguna estrategia específica en el manejo de pacientes dependientes de sustancias7. No obstante, hay trabajos que nos ofrecen recomendaciones útiles basadas en la experiencia de centros de tratamiento del dolor.
Actualmente se sabe que un paciente con abuso de sustancias que se somete a dolor agudo moderado a severo, benigno u oncológico, puede ser tratado con opioides, con una dosificación y rotación correcta. que en situaciones controladas no suele presentar un riesgo mayor para el desarrollo de dependencia8,9.
El uso se debe ajustar en los consumidores activos de opioides con el fin de evitar síntomas de abstinencia, dolor por dosis insuficiente y el riesgo de sufrir efectos por toxicidad cuando se sobrestima la tolerancia7,10.
En pacientes con otro tipo de dependencia, el uso de opioides no representa riesgo aumentado, siempre y cuando se realice con una indicación sustentada, adecuado seguimiento y su uso no sea por períodos prolongados10,11.
Abuso de opioides en tratamiento y abstinencia
No hay evidencia de que el uso de opioides para tratar el dolor agudo aumente el riesgo de recaída y es más probable que un dolor severo mal tratado sí lo haga. Existen recomendaciones donde se puede utilizar la escala analgésica reversa propuesta por la OMS, permaneciendo en el tercer escalón los opioides potentes, AINE y coadyuvantes, durante un período corto de siete días y descender gradualmente hasta el primer escalón, en donde podrá permanecer por más tiempo con este manejo6,12.
En todos estos casos se debe establecer un manejo multimodal1,13. Durante el manejo del dolor agudo es posible que el paciente pueda tener síntomas de abstinencia o hiperalgesia por la sobreutilización de bolos de morfina u otro opioide. Antes de tener esta sospecha, se debe estar muy seguro de que el dolor está siendo bien tratado7,13. En estos casos también es recomendable utilizar lo necesario de opioides y optimizar un manejo multimodal del dolor1,7.
Se debe tener en cuenta que un dolor agudo con un inadecuado manejo puede llegar a ser persistente o crónico, con mayor riesgo en este tipo de pacientes, los cuales pueden llegar a tener diversas complicaciones14. Por lo que es de suma importancia conocer todos los aspectos que implica tratar a un paciente con abuso de sustancias en toda su estancia hospitalaria, recordando algunos puntos clave como dosis total de opioide en 24 horas, si está en tratamiento, realizar una rotación equianalgésica al opioide que va a utilizar en la anestesia y analgesia, tipo de sustancia usada y su última dosis administrada, así como los signos y síntomas de abstinencia y siempre teniendo preparadas las estrategias de manejo multimodal.
