ANTECEDENTES

El embarazo ectópico es causa importante de muerte materna durante el primer trimestre; su incidencia es del 1% de todos los embarazos. La incidencia mundial del embarazo ectópico es de 1: 10,000 a 1: 30,000 embarazos.^1,2

El embarazo abdominal puede ser causa de muerte de la madre en 0.5 al 18% y del feto en 40 a 90% de los casos. ^2,3 Del 21 al 40% de los recién nacidos de embarazo abdominal tienen alguna anormalidad en: las extremidades, cara, cráneo, sistema nervioso e incluso hipoplasia pulmonar. La supervivencia de estos recién nacidos es del 50% a los 7 días postparto.^1,4,5

Se denomina embarazo abdominal avanzado al que sobrepasa las 20 semanas, y se clasifica en dos tipos:

El embarazo abdominal se produce cuando el blastocisto se implanta en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina y esa implantación ocurre sobre la superficie peritoneal o las vísceras abdominales; se excluyen los casos de implantación tubárica, ovárica o intraligamentaria. Los factores de riesgo reconocidos son: reproducción asistida, tabaquismo, tratamiento con progestágenos, enfermedad pélvica inflamatoria crónica, entre otros. ²

Las características clínicas del embarazo abdominal varían desde casos asintomáticos hasta sintomáticos con: dolor abdominal difuso, como la manifestación clínica más frecuente, seguida de síntomas gastrointestinales. Durante el avance del embarazo: crecimiento uterino menor a las semanas de gestación, dispepsia, incontinencia urinaria y palpación de partes fetales superficiales, este último se dificulta en madres obesas. ^7,8,9

La ultrasonografía es el método diagnóstico de mayor disponibilidad para el embarazo abdominal, sus hallazgos pueden ser: ausencia de saco gestacional intrauterino, de pared miometrial entre la vejiga y el saco gestacional, asas intestinales y peritoneo que envuelven el saco gestacional; otra de sus característica es la amplia movilidad del saco gestacional. ⁶ Otros signos descritos son los que dan la impresión de placenta previa, oligohidramnios, partes fetales cercanas a los órganos abdominales maternos y la presentación fetal anómala. ³

El tratamiento médico con metotrexato está indicado en casos de placentas no extraídas; sin embargo, esta conducta es motivo de controversia debido a que su retención puede desencadenar complicaciones: infecciones, hemorragia, preeclampsia persistente, abscesos, adherencias, coagulopatías y requerimiento de cirugías posteriores.^8,10,11

El tratamiento quirúrgico toma en cuenta la disponibilidad de banco de sangre y unidad de cuidados intensivos. La dificultad recae sobre la la manipulación de la placenta, por los riesgos que implica su extracción o su permanencia. Por tanto, la piedra angular del tratamiento exitoso dependerá del reconocimiento intraoperatorio rápido, la destreza quirúrgica y los cuidados posoperatorios. El seguimiento posoperatorio se recomienda con la subunidad beta de gonadotropina coriónica humana hasta su remisión. ^7,8,9

CASO CLÍNICO

Paciente de 31 años, con IMC 31.2 kg/m², en su segundo embarazo, con antecedentes de: parto domiciliario sin complicaciones seis años antes, anticoncepción con acetato de medroxiprogesterona inyectable, trimestral, en los últimos seis años, no reportó infecciones de trasmisión sexual. Acudió a consulta médica debido al inicio de un dolor abdominal difuso y náuseas de dos meses de evolución; la ultrasonografía reportó embarazo de 15 semanas. A partir de la semana 22 de gestación se evidenció que la placenta se encontraba en implantación baja (Figura 1); en el tercer trimestre se estableció el diagnóstico de placenta previa y feto en posición transversa. Por aumento del dolor abdominal acudió al Hospital Regional de Cajamarca para evaluación. Durante el examen clínico se describió: que la altura uterina era de 32 cm, la frecuencia cardiaca fetal de 134 lpm, feto en posición transversa. El tacto vaginal se difirió debido a la placenta previa, advertida en la ultrasonografía. La paciente ingresó al servicio de Obstetricia a las 39 semanas 3 días de embarazo, con pródromos de labor de parto, feto en transverso y placenta previa. Por lo anterior se decidió la cesárea de urgencia.

Figura 1 Ecografía a las 22 semanas en donde se observa que la placenta está ocluyendo el orificio cervical interno. 

Los exámenes prequirúrgicos reportaron: recuento de leucocitos: 7130 células/mL, hemoglobina: 11.5 g/dL, plaquetas: 261,000 células/mL, grupo sanguíneo y factor RH: O+. Luego del reporte anterior se procedió a la cesárea; el feto se encontró en la cavidad abdominal, el útero de 18 cm, la placenta adherida a la pared izquierda del útero y a la trompa de Falopio izquierda (Figura 2), con adherencias al epiplón, intestino, colon sigmoides y recto. Se extrajo un neonato dinámico, de sexo femenino, con Apgar al primer minuto de 8 y a los 5 minutos de 9, peso: 2890 g, talla: 50 cm, perímetro cefálico: 34.5 cm, perímetro torácico: 33 cm. Durante la exploración física no se observaron alteraciones musculoesqueléticas y por Capurro se estimó que se encontraba en las 39 semanas de gestación. Se procedió a la liberación de la placenta inserta en la pared izquierda del útero y de sus adherencias. Debido a este procedimiento sobrevino un sangrado activo, abundante, en el lecho uterino que requirió histerectomía abdominal subtotal y salpingooforectomía izquierda (Figura 3). No se evidenció afectación intestinal y el sangrado intraoperatorio fue de 1800 mL. En la evolución posoperatoria la paciente requirió la transfusión de dos paquetes globulares, indicada por hemo-globina de 6 g/dL. La paciente y su recién nacida fueron dadas de alta del hospital a las 48 horas, con hemoglobina de 9.8 g/dL y sin signos de inestabilidad hemodinámica. La recién nacida egresó sin evidencia de alguna anormalidad.

Figura 2 A. Implantación extrauterina de la placenta y liberación de la pared izquierda del útero. B. Útero y colon sigmoides luego de la liberación de de las adherencias. 

Figura 3 Útero y placenta luego de la extracción quirúrgica. 

METODOLOGÍA

La búsqueda bibliográfica se efectuó en las bases de datos de Google Scholar y Pubmed con las palabras clave (MesH): embarazo ectópico abdominal, embarazo abdominal, recién nacido vivo, abdominal ectopic pregnancy, abdominal pregnancy, newborn. Se encontraron 1318 referencias de las que se seleccionaron 165 por título y resumen concordantes con el caso clínico y para la revisión y análisis de artículos completos se consideraron solo 16.

DISCUSIÓN

Los embarazos ectópicos tienen diversos factores de riesgo. En una revisión sistemática de Callahan y colaboradores se reporta una mayor tasa de falla de los métodos anticonceptivos cuando estos son inyectables debido a que se requiere la administración de futuros refuerzos para mantener la eficacia del método. ¹² La falla del método anticonceptivo favorece el incremento de embarazos ectópicos, incluso hasta 4 a 5 veces más; este riesgo aumenta, significativamente, con métodos anticonceptivos basados en medroxiprogesterona. ¹³

El diagnóstico de embarazo abdominal, mediante ultrasonografía, tiene una tasa de falla del 50 al 90%, atribuida a que se trata de un estudio operador-dependiente, penetración incompleta en el embarazo avanzado con oligohidramnios, la osificación de los huesos fetales, la posición del feto, obesidad de la madre y el gas intestinal. Estas son las razones por las que la resonancia magnética nuclear aporta información más precisa para el diagnóstico de embarazo abdominal. Con este método las imágenes de la placenta son claras y de fácil advertencia de su vascularización; sin embargo, poco se recurre a este método debido a su costo elevado y baja disponibilidad. Esta es la razón por la que solo un 40% de estos embarazos se diagnostican antes de la cirugía. ¹⁴ En la paciente del caso, a pesar de contar con controles prenatales y acceso a la ultrasonografía, el diagnóstico preoperatorio de placenta previa fue erróneo.

La decisión de cómo tratar a la paciente con un embarazo abdominal avanzado es compleja y dependiente de la implantación de la placenta en las estructuras vasculares y órganos abdominales y pélvicos. De lo anterior dependerá si se extrae o no la placenta. Está descrito que habrá mayor seguridad si se recurre a la embolización arterial selectiva preoperatoria para lograr menor sangrado intraoperatorio. Durante la manipulación de la placenta se recomienda que se extraiga inmediatamente si la implantación se limita a la pared posterior del útero, trompas de Falopio o ligamento ancho y no afecta las arterias ováricas o uterinas. ⁶ La paciente del caso tenía una afectación directa en la pared y trompa izquierda del útero, con adherencias a los órganos pélvicos. La extracción culminó en una histerectomía abdominal subtotal, con salpingooforectomía izquierda para controlar el sangrado. Debido a la pérdida sanguínea intraoperatoria se requirió una transfusión. Está descrito que 40% de las extracciones de placentas fallidas en embarazos abdominales avanzados implican el retiro de los órganos afectados por la implantación anómala, como sucedió en la paciente del caso. ^15,16 La recién nacida fue de sexo femenino; está reportado que las de este sexo alcanzan mayor supervivencia que los recién nacidos de sexo masculino en el embarazo abdominal. ¹⁶ La rareza del caso destaca por el desenlace materno fetal favorable, a pesar de la dificultad diagnóstica y la compleja decisión de la conducta terapéutica a elegir.

CONCLUSIONES

El embarazo abdominal es excepcional, sobre todo si llega a término y con un recién nacido vivo saludable. A pesar de los estudios ultrasonográficos, el embarazo abdominal no es de diagnóstico fácil; por eso casi todos se diagnostican durante la cirugía. Si la placenta no afecta estructuras vasculares extensas, ni órganos abdominopélvicos, podrá retirarse, con cuidados extremos, para no originar males mayores.