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ANTECEDENTES
La gonorrea es una de las enfermedades de trasmisión sexual más antiguas que se conocen, es causada por Neisseria gonorrhoeae cuyo reservorio es exclusivamente humano.1 La incidencia de la gonorrea es alta en las personas sexualmente activas, sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes con múltiples parejas sexuales, en trabajadoras sexuales sin uso de métodos de barrera durante las relaciones sexuales, en hombres que tienen sexo con hombres y personas con nivel socioeconómico bajo. En Estados Unidos se estiman 820,000 nuevas infecciones al año. 2,3
En diversas regiones del mundo, la gonorrea es una enfermedad reemergente, además de que en los últimos años se ha observado cada vez con mayor frecuencia la aparición de cepas resistentes a la penicilina. 4,5,6
Se reportan dos casos de gonorrea en mujeres embarazadas, con aislamiento de N gonorrhoeae en el primer caso de la glándula de Bartolino y de las glándulas de Skene en el segundo.
Caso 1
Paciente de 19 años, soltera, con diagnóstico de embarazo de 27 semanas y bartolinitis. Además, con drenaje previo de la glándula de Bartolino y marsupialización en dos ocasiones. Se ingresó al hospital por actividad uterina y sangrado transvaginal leve. Se establecieron los diagnósticos de embarazo de 27 semanas, amenaza de parto prematuro y bartolinitis aguda. La paciente se encontraba orientada, hidratada, con exploración cardiopulmonar normal, abdomen con un fondo uterino de 23 cm. Se palparon contracciones regulares con una frecuencia de 1 cada 10 minutos de intensidad ++. Feto cefálico, con frecuencia cardiaca fetal de 140 latidos por minuto. A la exploración ginecológica se corroboró la existencia del absceso de la glándula de Bartolino izquierda, de aproximadamente 8 x 6 cm. (Figura 1) Al tacto vaginal se palpó el cuello uterino posterior, cerrado y formado.
Se inició la inhibición de la actividad uterina con nifedipino, por vía oral. La paciente tuvo fiebre y dolor en torno del área genital, motivo por el que se decidió finalizar el embarazo mediante cesárea. Previa asepsia de la superficie externa del absceso se tomó un cultivo mediante punción. Posteriormente se efectuó el drenaje y marsupialización de la glándula.
El reporte microbiológico a las 72 horas fue de aislamiento de N gonorrhoeae; se trató con ceftriaxona y azitromicina. En este caso no fue posible efectuar el estudio de contacto. Durante el resto del periodo gestacional la paciente no tuvo recaída del proceso infeccioso ni de la amenaza de parto pretérmino.
La finalización del embarazo fue por cesárea debido a la presentación pélvica del feto. El recién nacido era de sexo femenino, con 3050 g, Apgar 8-9, y en opinión del pediatra: recién nacido de término, sano. Al nacimiento se le aplicó cloranfenicol oftálmico. El recién nacido volvió a evaluarse al mes, sin datos de oftalmopatía.
Caso 2
Paciente de 24 años, casada, acudió al servicio de Urgencias debido a dolor y tumoración en la región vulvar. Se encontraba en las 34.3 semanas de embarazo, con antecedente de cesárea previa dos años antes. A la exploración ginecológica se observó una tumoración en las glándulas parauretrales, compatible con absceso de las glándulas de Skene. Se tomó un cultivo del absceso, con la técnica de punción-aspiración (Figura 2). Se le indicaron analgésicos. El ultrasonido reveló embarazo único, con feto vivo y fetometría a las 34 semanas de gestación.
A las 72 h de la toma del cultivo se reportó la identificación de N gonorrhoeae. Se indicó tratamiento con ceftriaxona y azitromicina. Se estudió a la pareja, para completar el estudio de caso. El compañero sexual se manifestó asintomático y negó tener secreción transuretral; sin embargo, del cultivo del meato uretral se aisló N gonorrhoeae. A la pareja se le indicó tratamiento antimicrobiano, con el mismo esquema descrito.
Después del inicio del tratamiento antimicrobiano la paciente tuvo una mejoría evidente, con reducción del dolor y del volumen del absceso. Se programó para finalizar el embarazo mediante cesárea, por cesárea previa, a las 38 semanas; se obtuvo un recién nacido masculino, de 2850 g y Apgar 8-9. El pediatra determinó que se trató de un recién nacido de término sano e indicó tratamiento profiláctico con cloranfenicol oftálmico. Al mes de su visita de seguimiento el recién nacido continuaba sano, sin datos de oftalmopatía.
DISCUSIÓN
El gonococo lo descubrió Albert L Neisser; en 1879 describió la existencia de micrococos característicos de la gonorrea en la secreción purulenta de pacientes masculinos y femeninos. 7,8N gonorrhoeae es un coco gramnegativo, que suele agruparse en pares (diplococos). Es un microrganismo intracelular facultativo, no móvil, no esporulado. Es un patógeno obligado que, primariamente, coloniza el epitelio de la mucosa uretral en el varón y el endo y ectocérvix en la mujer.
Los síntomas clínicos de la infección genital gonocócica son consecuencia del flujo de neutrófilos en los sitios de la colonización en la mucosa. En el hombre, la infección de la uretra causa uretritis y descarga dolorosa; en la mujer, la infección localizada en el ectocérvix y endocérvix conduce a cervicitis mucopurulenta. 9 Los síntomas clínicos en las mujeres es más probable que pasen inadvertidos debido a que la infiltración de neutrófilos no afecta de la misma manera al epitelio urogenital y no siempre causan dolor. Aunque la ectoendocervicitis en mujeres suele ser asintomática, varios estudios reportan que la infección asintomática es común en uno y otro sexo. 10 En alrededor de 10 a 25% de mujeres no tratadas, el gonococo puede ascender al aparato reproductor superior (a través del endometrio, útero y trompas de Falopio a los ovarios y peritoneo). La respuesta del huésped a esta infección ascendente puede manifestarse con el síndrome clínico de una enfermedad pélvica inflamatoria, que puede originar secuelas a largo plazo y permanentes: dolor pélvico crónico, daño a la mucosa de las trompas de Falopio, endometritis, embarazo ectópico e infertilidad. 11N gonorrhoeae ha coevolucionado con el huésped humano por un largo tiempo, lo que ha resultado en una reducida respuesta patogénica modulada que favorece la replicación y supervivencia del gonococo y evita su eliminación. 12El gonococo ha desarrollado varios mecanismos que evaden su reconocimiento y el ataque por parte de los sistemas inmunitarios innatos y adaptativos. El gonococo puede sobrevivir y persistir en el huésped gracias a los mecanismos de inmunosupresión, como la fijación e inactivación de los sistemas de sus lipo-oligosacáridos para ocultarlos al sistema de complemento y, también, se adapta a las concentraciones cambiantes de oxígeno y nutrientes. 12
A pesar de que N gonorrhoeae mostró, al principio, alta sensibilidad a muchos antimicrobianos, ahora reacciona con una marcada habilidad para adquirir o desarrollar resistencia antimicrobiana a todas las antimicrobianos: sulfonamidas, penicilinas, cefalosporinas de primera generación, tetraciclinas, macrólidos y fluoroquinolonas.13,14,15
En la actualidad, las opciones de tratamiento recomendadas por los Centros de Control de Enfermedades de Atlanta, Estados Unidos, (CDC) son las cefalosporinas de tercera generación. La recomendación de los CDC de 2015 para la infección gonocócica no complicada de tipo cervical, uretral o rectal, es de 250 mg de ceftriaxona por vía intramuscular en dosis única, junto con 1 g de azitromicina, lo que se ha denominado terapia dual. 16
Eyre y su grupo, en el Reino Unido, reportaron 2 casos aislados de infección por gonococo con la cepa FC428, que se caracteriza por su baja resistencia a la ceftriaxona y resistencia intermedia a la azitromicina. 17 Una de las medidas propuestas por la OMS es la realización de estudios de resistencia antimicrobiana en los diferentes continentes, con la intensión de tener una vigilancia óptima del problema de resistencia de N gonorrhoeae. 18 Sin embargo, solo Brasil, Perú, Argentina y Chile han continuado informando sus niveles de resistencia a N gonorrhoeae. De esos datos, lo relevante es la resistencia a la azitromicina en el 8.9 % en Brasil de las cepas estudiadas y en Perú, por primera vez, resistencia a la ceftriaxona en el 4.2% de las cepas. 19,20
La frecuencia de la infección por N gonorrhoeae en mujeres embarazadas es baja. La prevalencia en México se desconoce y la documentada por Goggins21 en Atlanta fue del 1.1% y en otro estudio de Williams, 22 consistente en la revisión de los reportes de laboratorio en 5 estados de la Unión Americana reportó una cifra del 0.5%. En una comunicación de mujeres adolescentes embarazadas, de Portugal, Borges-Costa y colaboradores23 informaron un 4.9%. En el estudio más reciente del tema en Haití, Bristow reportó un 2.8 % en un grupo de embarazadas. 24
En contraparte a estas cifras, en un estudio efectuado en un hospital público de Chile no se documentó ningún caso de gonorrea. 25 En lo que respecta a la aparición de gonorrea en las glándulas genitales externas no se encontraron publicaciones al respecto. En el embarazo, la infección por N gonorrhoeae se asocia con ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prematuro y bajo peso al nacimiento. 26
La infección vertical se adquiere, generalmente, al pasar por el canal del parto infectado y se expresa en el recién nacido como conjuntivitis purulenta que, si no se indica el tratamiento adecuado, puede conducir a la perforación corneal en un 20% y a la ceguera en el 3%.27,28
El gonococo en una infección que se localiza en las glándulas del aparato genital externo, como la glándula de Bartolino y las glándulas parauretrales o de Skene por N gonorrhoeae. Si bien son escasos los estudios microbiológicos en pacientes con absceso de la glándula de Bartolino sí se ha demostrado en un bajo porcentaje al gonococo como agente causal, como lo describe la revisión de Lee29 y en el estudio más reciente de Tanaka y colaboradores, 30 quienes en una casuística de 240 mujeres con bartolinitis solo aislaron N gonorrhoeae en 4 casos.
Este reporte no mostró la trasmisión vertical en ninguno de los casos; en cambio, Pourabbas, 31 en su investigación de la prevalencia de infección por gonococo en embarazadas y la colonización ocular en los recién nacidos, mediante reacción en cadena de la polimerasa, de 3 casos diagnosticados en el embarazo solo se aisló en un recién nacido que arrojó un 0.4% de trasmisión perinatal.
Los síntomas en las pacientes de los casos fueron: dolor y secreción purulenta ocasionados por el proceso infeccioso e inflamatorio de las glándulas externas, lo que hizo posible el diagnóstico de la etiología que se confirmó en el cultivo. Sin embargo, la alta proporción de infecciones asintomáticas (50 a 80%) en mujeres dificulta su diagnóstico. Por esto en la actualidad se sugiere el tamizaje para esta infección, basada en factores de riesgo y no en el cuadro sindromático. 32,33
Puesto que el cultivo es la técnica de referencia para el diagnóstico de infección por N gonorrhoeae debe practicarse en todas las personas en riesgo o con sospecha; un diagnóstico específico puede, potencialmente, reducir las complicaciones, reinfecciones y la trasmisión. El cultivo de N gonorrhoeae tiene una sensibilidad en laboratorios con control de calidad del 85 al 95%.34 Esta recomendación incluye el estudio de muestras endocervicales, uretrales, rectales, faríngeas y de sitios estériles de adultos y es válida para infecciones sintomáticas y asintomáticas. El cultivo es, también, la técnica de elección para el diagnóstico en casos de abuso sexual35 En 2014 la FDA aprobó las pruebas de amplificación de los ácidos nucleicos para la infección genitourinaria por N gonorrhoeae; para el cultivo se necesitan muestras endocervicales (mujer) y uretrales (varón). Para efectuar las pruebas de amplificación de los ácidos nucleicos puede utilizarse una amplia variedad de muestras, incluidas las endocervicales, vaginales, uretrales y de orina. El cultivo se utiliza para detectar la infección rectal, orofaríngea y conjuntival; sin embargo, estas pruebas no tienen aprobación para este tipo de muestras. La sensibilidad de las pruebas de amplificación de los ácidos nucleicos para la detección de N gonorrhoeae en sitios genitales y urogenitales es superior al cultivo, aunque varía para cada tipo de prueba de amplificación de los ácidos nucleicos. 36
En casos de sospecha o falla del tratamiento, los clínicos deben obtener un cultivo y hacer pruebas de susceptibilidad antimicrobiana porque las pruebas de amplificación de los ácidos nucleicos no proveen reportes de susceptibilidad antimicrobiana.
La tinción de Gram de la secreción uretral tiene alta especificidad (mayor de 99 %) y sensibilidad (mayor de 95%); sin embargo, por su menor sensibilidad, una tinción de Gram negativa no debería considerarse suficiente para descartar la infección en hombres asintomáticos. En la actualidad no se recomienda para muestras endocervicales, faríngeas y rectales. La toma de la muestra, en el caso de los abscesos, es mediante la técnica de punción-aspiración, previa asepsia con isodine y extracción del contenido del absceso con una jeringa. Para la obtención de una muestras para cultivo, si no se practica mediante la técnica de punción-aspiración, puede obtenerse con torundas de dacrón o de rayón. 36
La ausencia de una vacuna contra el gonococo, junto con la continua emergencia de resistencia antimcrobiana y la posibilidad de enfrentarnos a cepas intratables, indican que N gonorrhoeae es una amenaza reemergente para la salud pública. 36
Los avances recientes en el conocimiento de los mecanismos de adaptación y adherencia del gonococo a las células del cuello uterino han permitido saber que los pilis de la bacteria sufren modificaciones postraslacionales, básicamente modificadas por un glicano que termina en una galactosa. Esta terminal de galactosa es crítica para el contacto inicial con la mucosa cervical humana, vía una interacción con el dominio del receptor CR3 del complemento. Poole y colaboradores, en la Universidad de Griffith de Australia, identificaron el epítope y categorizaron la actividad de lectina específica de esta galactosa. 37 Con la aplicación de la resonancia de superficie celular encontraron que un péptido es el que remeda la región de unión de la galactosa, que actúa por competencia, para evitar la interacción con el receptor CR3 del complemento con el gonococo. Junto con estos hallazgos estudiaron un grupo de compuestos que podrían, de manera similar, impedir la unión del gonococo a la célula cervical. Además, demostraron la actividad efectiva de la metildopa y la carbamazepina en la prevención y curación de la infección de las células cervicales por una cepa de gonococos multirresistente que bloquea la interacción del dominio I y el complemento. Con esto se abre la posibilidad de una nueva terapéutica para esta infección de trasmisión sexual. 37
CONCLUSIONES
La infección por N gonorrhoeae en las glándulas genitales externas de mujeres embarazadas es rara. Quizá debido a que la gonorrea es una infección reemergente debe pensarse en ella. La confirmación microbiológica es urgente porque de ello, el tratamiento quirúrgico y el seguimiento estricto de las complicaciones en la madre y su hijo dependerá el pronóstico de ambos. Lo anterior sin dejar de lado el tratamiento a la pareja. Actualizarse en el conocimiento de esta vieja enfermedad infecciosa y su forma de tratamiento es imprescindible para poder aplicar las medidas para su control en el futuro cercano.
